創(chuàng)傷病人的輸血

1、創(chuàng)傷病人的輸血,,輸血療法目的,改善血液動(dòng)力學(xué)提高攜帶O2、CO2能力補(bǔ)充體內(nèi)蛋白糾正凝血機(jī)制紊亂增加抗體,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,第一條:血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用, 避免浪費(fèi),杜絕不必要的輸血.,現(xiàn)代輸血提倡,科學(xué)用血 成分輸血（需什么、補(bǔ)什么）合理用血 符合輸血指征 不可以目的不明輸血 不可以一概用全血節(jié)約用血 寧少輸不多輸

2、 寧不輸不少輸,輸血療法的進(jìn)步,輸全血到輸血液成份替代性輸血到治療性輸血人源性制品到生物工程制品,成分輸血的優(yōu)點(diǎn),療效好副作用小節(jié)約血液資源便于保存和運(yùn)輸,新 鮮 血,[新鮮血]采血后3天 至 CPDor CPDA 保存＜10天 ACD 保存＜5天 [鮮血不鮮]只含紅細(xì)胞、白蛋白、免疫球蛋白

3、及纖維蛋白原、50%Ⅴ、Ⅷ因子注：３天后螺旋體、巨細(xì)胞病毒才能死亡,全血的保存,保存溫度 4±2?C保存期　 ＡＣＤ　　　２１天　　　　　 ＣＰＤ　　?。玻柑臁　　　　?ＣＰＤＡ　　３５天註 ＡＣＤ 酸性枸櫞酸葡萄糖保存液　 ＣＰＤ　 枸櫞酸鹽磷酸鹽葡萄糖保存液　 ＣＰＤＡ 含腺嘌呤的CPD,±,±,全血貯存期衰老變化,紅細(xì)胞數(shù)

4、： ↓，功能衰退（庫(kù)血保存期：21-35天）血細(xì)胞復(fù)原率 ： 3-8小時(shí)1/2恢復(fù)，24小時(shí)全部恢復(fù)（輸入受血者體內(nèi)24小時(shí)后要至少保留70%復(fù)原率） [全血不全]﹡白細(xì)胞1天后無﹡血小板3天后無﹡易變凝血因子Ⅴ、Ⅷ↓﹡PH、ATP、2，3-DPG↓,醫(yī)學(xué)水平及醫(yī)學(xué)發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)之一,成份輸血占95%以上，全血輸血僅占3-5%我國(guó)輸血法目標(biāo) 成份輸血70%

5、 全血輸血30%,輸 血 指 征,外科患者——＜100g/L 內(nèi)科患者——＜60~70g/L,輸全血的適應(yīng)證,補(bǔ)充紅細(xì)胞（攜氧）+補(bǔ)充血漿（擴(kuò)容） 急性創(chuàng)傷 大手術(shù) 大量失血 器官移植 體外循環(huán) 換血,手術(shù)及創(chuàng)傷輸全血指征,*急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克,*存在持續(xù)活動(dòng)出血，估計(jì)失血量超過自 身血容量的

6、 30﹪ （摘自輸血技術(shù)規(guī)范）,內(nèi)科患者輸全血指征,用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白＜70g/或紅細(xì)胞壓積＜0.22，或出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸血，…,（摘自輸血技術(shù)規(guī)范）,輸全血不宜或禁忌癥,血容量正常的貧血心功能不全或心衰嚴(yán)重慢性貧血（尤其老人）只是凝血因子嚴(yán)重缺乏需預(yù)防免疫反應(yīng)者：骨髓移植、再障、 白血病,

7、輸 血 劑 量,1個(gè)單位全血可提高血紅蛋白數(shù)值約10g/L 或血球比積（Hct）0.03,大 量 輸 血,標(biāo)準(zhǔn)：12小時(shí)之內(nèi)輸入血量≥受血者全身血量要求：1 新鮮血應(yīng)占50% （ACD保存者＜5天 CPD保存者＜10天） 2 補(bǔ)充血小板：具體分析，最好＞ 50×109/L 3 補(bǔ)充凝血因

8、子（尤其Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ缺乏）如 FFP、冷沉淀或凝血酶原復(fù)合物等 4 應(yīng)該加溫者 〈37oC，（最佳為32oC） 1）快輸≧5袋 2）輸血速度≧50ml/min 3）兒童換血 4）

9、病人血中存在強(qiáng)冷凝集素 （每袋庫(kù)血從4oC升至37oC需消耗3升氧氣?。?大量輸血后病人自身血的殘存率,情　　況　　　　　　輸　血　量　 　　　　　　?。盉V 2BV 3BV 1.理想的輸血　　３５％　?。保矗ァ　。担ィ?臨床上可能　 ３０％　?。保埃ァ。常矗?實(shí)行的輸血３.致命性延誤　 １８％　　?。常ァ　。?４％

10、的輸血,,,,,,,,大量輸血后病人自身血的殘存率,注:1）理想的輸血：失血和輸血的時(shí)間和速度相同；　２）臨床上可能實(shí)行的輸血：介于１和３之間的情 況；　 ３）致命延誤的輸血：失血到半個(gè)血容量后才施行與 繼續(xù)出血等量的輸血,緊 急 輸 血,未完成交叉配血前的輸血簡(jiǎn)化程序 順序： 1.靜脈輸液 2. O型RH陰性紅細(xì)胞通用供血者（or伴有AB型血漿） 3. ABO同型血液

11、 4.交叉配合的血快速輸入:100ml/min,成 分 輸 血,取代新鮮血的成分血,PC：濃縮血小板；GC：濃縮粒細(xì)胞；FFP：冰凍新鮮血漿；CRYO：冷沉淀；CPDA：枸櫞酸鈉、磷酸二氫鈉、葡萄糖、腺嘌呤全血保存液,紅細(xì)胞制劑,400ml全血分得200ml紅細(xì)胞含少量血漿（HCT≤80%） 加一定比例保存液又稱：濃縮紅細(xì)胞（RCC） 紅細(xì)胞濃縮液 壓積紅細(xì)胞

12、 少漿紅細(xì)胞,紅細(xì)胞制劑的制備,密閉系統(tǒng)中分離 去除血漿部分 所余細(xì)胞成份紅細(xì)胞存活（保存）條件相同于全血中紅細(xì)胞 ACD保存液 有效期21天 新鮮期5天 CPDA保存液 有效期35天 新鮮期10天,避免增加循環(huán)血量導(dǎo)致心衰攜氧能力＞全血輸血反應(yīng)少,紅細(xì)胞成份輸

13、血——優(yōu)點(diǎn),適 應(yīng) 證,嚴(yán)重貧血 燒傷伴高血鉀 （庫(kù)血血漿中鉀高）癌癥、惡液質(zhì)充血性心衰老年人貧血腎衰者：（血漿蛋白會(huì)增加腎臟負(fù)荷）交換輸血肝硬化患者消化道出血手術(shù)中等量失血,＜60~70g/LHgb ＜ 100g/L,禁 忌 證,需擴(kuò)容者，紅細(xì)胞增加血粘度為促進(jìn)傷口愈合為補(bǔ)充鐵為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)為補(bǔ)充血小板或粒細(xì)胞,其他紅細(xì)胞制劑（一）,洗滌紅細(xì)胞（

14、W－RBC）濃縮紅細(xì)胞生理鹽水洗滌清除98%以上血漿92%血小板、白細(xì)胞保留原紅細(xì)胞的70~80%24小時(shí)內(nèi)輸注適用輸血過敏、發(fā)燒者及IgA缺乏的患者,其他紅細(xì)胞制劑（二）,少白細(xì)胞的紅細(xì)胞（LP－ＲBC) 方法：洗滌、離心、去白膜、凍融法、 過濾法 適應(yīng)證：防止輸血反應(yīng)、同種異體免疫反應(yīng)凍融去甘油紅細(xì)胞(D－RBC) 保存時(shí)間長(zhǎng) 用于稀有血型紅細(xì)胞的保存,輸

15、 血 反 應(yīng)（一）,質(zhì)量有關(guān) 發(fā)熱反應(yīng)（非溶血性） 溶血反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng) 過敏反應(yīng) 細(xì)菌污染,數(shù)量有關(guān)（速度） 循環(huán)超負(fù)荷 出血傾向 酸堿失衡 代謝紊亂 高鉀血癥 低鈣血癥 低體溫 微聚物↑肺微栓塞,,早 期,輸 血 反 應(yīng)（二）,疾 病 傳 播,晚

16、 期,輸血反應(yīng)的預(yù)防,雙人核對(duì)血單與血袋內(nèi)容無誤；血及袋質(zhì)量好科室不得自行儲(chǔ)血。取回后快用。禁震蕩﹑勿加其它藥物。輸血前﹑后以NS沖洗管道（尤其供血者不是同一人時(shí)）輸血先慢后快，再根據(jù)病情﹑年齡調(diào)速,、,避免使用問題庫(kù)血,標(biāo)簽破損，字跡不清或者過期血袋有破損，漏血血液中有明顯凝塊血漿成乳糜狀或暗灰色，或有明顯氣泡、絮狀物、粗大顆粒紅細(xì)胞層成紫紅色或與血漿層界面不清或有溶血,、,輸血反應(yīng)（疑及溶血﹑污染）的處理,停止

17、輸血，保持靜脈開通，報(bào)告上級(jí)醫(yī)生積極搶救核對(duì)血單﹑血袋﹑配血記錄重驗(yàn)血型（新舊血樣），交叉配血，不規(guī)則抗體篩選觀察受血者血漿的顏色（血標(biāo)本加肝素、分離)測(cè)定受血者血液中膽紅素及游離和Hgb含量（5-7h后可重復(fù)），測(cè)定血漿結(jié)和珠蛋白，直接抗人球蛋白及其抗體等抽取血袋血做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)（4°C，室溫，37°C),免疫反應(yīng),與血球有關(guān)的反應(yīng)與血漿有關(guān)的反應(yīng),與血球有關(guān)的 免疫反應(yīng),急性溶血反應(yīng)（上）,原因

18、 免疫原因（血型不合）；非免疫原因（溫度，低張液摻入，細(xì)菌污染）病理 紅細(xì)胞在血管內(nèi)溶血，引起神經(jīng)內(nèi)分泌、補(bǔ)體和血凝系統(tǒng)激活表現(xiàn) 急性腎功能不全、休克、DIC 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、背痛、面紅、惡心、呼吸困難、全身出血、少尿、無尿、低血壓；麻醉術(shù)中出現(xiàn)傷面滲血、血壓下降…,急性溶血反應(yīng)（下）,診斷1．復(fù)驗(yàn)交叉合血2．檢驗(yàn)： ⑴血樣本（即刻及6小時(shí)后）游離血紅蛋白、直接抗球蛋白、膽紅素（含鐵血黃素） ⑵尿

19、 游離血紅蛋白、含鐵血黃素⑶容器 涂片及培養(yǎng)（4°C22°C37°C）⒊排除其他原因（污染、加入藥物、溫度、血液?。?遲發(fā)溶血反應(yīng),回憶反應(yīng),初次反應(yīng),,初次反應(yīng),輸入不配合紅細(xì)胞引起同種免疫反應(yīng)，機(jī)率為1-1.6﹪（Rh、Kell、Duffy、Kidd血型）受血者10天-2周后產(chǎn)生抗體與殘存的紅細(xì)胞反應(yīng)引起溶血表現(xiàn)為無法解釋的Hgb↓,膽紅素↑診斷依據(jù)是陽(yáng)性DAT或同種抗體存在,回憶反應(yīng),病

20、理 輸入不配合的紅細(xì)胞引起記憶性免疫反應(yīng)， 1-5天后產(chǎn)生大量IgG同種免疫球蛋白，迅速溶血（主要在血管外）表現(xiàn) 出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱、貧血、偶有黃疸。 女性多（經(jīng)產(chǎn)婦），有輸血史。個(gè)別患者表現(xiàn)為急性HTR、DIC、腎衰乃至死亡危險(xiǎn) 如不認(rèn)證，仍繼續(xù)輸不配合血，后果嚴(yán)重,與血球成分有關(guān)的其他免疫反應(yīng),輸血后紫癜 (PL) 罕見，女性多，輸血后1周00迅速發(fā)生嚴(yán)重血小板減少，及出現(xiàn)全身紫癜。受血者體內(nèi)血小板特異抗體陽(yáng)性非

21、心源性肺水腫(WC)（輸血相關(guān)的ALI) 白細(xì)胞聚集、滯留肺微循環(huán)。可能是白細(xì)胞與其凝集素反應(yīng)或是補(bǔ)體（C3a,C5a）激活所至。兇險(xiǎn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸窘迫、發(fā)紺，甚至死亡移植物抗宿主病(LC) 受體有嚴(yán)重免疫缺陷（低球蛋白血癥，LC＜05×109/L,骨髓抑制)。輸入有免疫力的淋巴細(xì)胞，類同移植物生存﹑繁殖而攻擊宿主,與血漿成分有關(guān)的免疫反應(yīng),蕁麻疹,受者對(duì)輸入血漿中IgE產(chǎn)生反應(yīng)或與其中某一種可溶物有變應(yīng)性。但與溶

22、血無關(guān)表現(xiàn) 局部紅斑﹑蕁麻疹﹑瘙癢是最常見的反應(yīng)。處理 暫停輸血，給抗組織胺藥物治療。30分鐘后不改善則停止輸血。注意 若伴發(fā)熱﹑寒戰(zhàn)需考慮溶血或細(xì)菌污染。,過敏反應(yīng),機(jī)制 受者體內(nèi)有抗IgA抗體與輸入血中的IgA或某種有限特異性IgA產(chǎn)生免疫反應(yīng)，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致血管活性物質(zhì)釋放表現(xiàn) 迅速發(fā)病（輸入僅數(shù)毫升）?？人?，喘鳴，呼吸困難，面紅，惡心，腹絞痛，腹瀉，神志不清，休克，甚至死亡。診斷 免疫電泳，患者

23、血中無IgA或有IgA抗體處理 停止輸血，靜脈注射糖皮質(zhì)激素，皮下注射1‰腎上腺素0.4ml；休克者1‰腎上腺素0.1ml+10ml NS 靜脈緩?fù)疲粫?huì)厭水腫者行氣管切開。,過敏反應(yīng)的其他原因,患者有抗Gm或IgG抗體患者或供血者血漿內(nèi)有IgE抗體針對(duì)藥物的抗體（如青霉素）原因不明,細(xì)菌污染（G-菌多見）,原因 主因無菌操作技術(shù)不嚴(yán)（涉及多環(huán)節(jié)） 危險(xiǎn)性 與菌種、毒力、輸入量及病人抵抗力有關(guān)表現(xiàn) 休