icu院內(nèi)感染課件

1、ICU院內(nèi)感染,唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科NICU 呂憲民 2013.2.19,重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)感染的發(fā)病狀況,定義及發(fā)病率,醫(yī)院獲得性感染：在醫(yī)院或住院期間獲得的，或在入院時(shí)處于潛伏期，由致病微生物引發(fā)的感染，是入院48h后發(fā)生的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染。重癥監(jiān)護(hù)病房為為醫(yī)院獲得性

2、感染的高發(fā)區(qū)，是普通病房的3～4倍，外科高于內(nèi)科。醫(yī)院獲得性感染增加患者死亡率 。,易感因素,病人內(nèi)在因素：年齡＞70yr；基礎(chǔ)病多；免疫抑制；營(yíng)養(yǎng)不良；吸煙；胃液PH ＞4等。疾病相關(guān)因素：休克；嚴(yán)重創(chuàng)傷；昏迷；存在誤吸因素；多臟器衰竭；ICU住院時(shí)間＞3天。環(huán)境因素：醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不規(guī)范；環(huán)境擁擠，空氣流通差；儀器、設(shè)備、水等污染；感染控制計(jì)劃順應(yīng)性差。治療相關(guān)因素：各種有創(chuàng)診斷及治療；各種導(dǎo)管、引流管；機(jī)械通氣；鎮(zhèn)靜、麻醉

3、、抗酸治療；免疫治療等。,病因（病原體）,1.細(xì)菌：G+：金黃表皮鏈腸球；腸內(nèi)G-：大腸肺克奇異變，不動(dòng)桿菌枸櫞酸，陰溝其它腸桿菌，黏質(zhì)沙雷沙門(mén)全；非腸內(nèi)G-：銅綠伯克霍爾德，奈瑟流感副流感；厭氧菌（ G+和G- ）：脆弱擬桿菌和其他擬桿菌，艱難梭狀芽孢和其它梭狀菌，消化鏈球菌。2.真菌：念珠曲霉與光滑，莢膜組織胞漿菌。3.病毒：?jiǎn)渭?、帶狀皰疹病毒，巨?xì)胞、EB病毒。4.寄生蟲(chóng)：卡氏肺囊蟲(chóng)。5.非典型病原體：軍團(tuán)衣原支原體。6

4、.感染程序：暴露于微生物→傳染→獲得→攜帶→定植→感染,ICU感染病因的分類(lèi),1.原發(fā)性?xún)?nèi)源性感染：病人入住ICU時(shí)攜帶致病菌，這種潛在的致病菌（來(lái)自社區(qū)和醫(yī)院）引起內(nèi)源性感染。感染常發(fā)生在入住ICU4天內(nèi)。2.繼發(fā)性?xún)?nèi)源性感染：入住ICU后獲得的存在與咽喉部或消化道內(nèi)的微生物造成的感染，感染發(fā)生在4天后。3.外源性感染：由ICU環(huán)境直接進(jìn)入病人體內(nèi)引起的感染，比如污染的呼吸機(jī)、導(dǎo)尿器等。,院內(nèi)感染類(lèi)型,1.肺炎：危重病人肺炎占所有

5、院內(nèi)感染的10%-25%，當(dāng)機(jī)械通氣超過(guò)2天或濕化治療時(shí)發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加，鎮(zhèn)靜劑降低分泌物排除，吸痰不能有效的清除分泌物并使微生物進(jìn)入呼吸道。2.傷口感染：與外科技術(shù)、切開(kāi)長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及部位有關(guān)。3.泌尿道感染：主要與導(dǎo)管插入及時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。4.血管相關(guān)性感染：急診插管、留置時(shí)間延長(zhǎng)﹥72h、輸液系統(tǒng)頻繁開(kāi)放均增加感染機(jī)會(huì)。,院內(nèi)感染控制基本原則和措施,建立ICU病房感染監(jiān)測(cè)、監(jiān)督和控制的組織形式,專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)控感人員：確定感染

6、源和危險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的爆發(fā)和聚集，給予及時(shí)控制。動(dòng)態(tài)檢測(cè)：呼吸道、泌尿道、血液及傷口并行藥敏檢查。制定合理的病人照顧實(shí)踐程序環(huán)境和設(shè)備的處理：空氣凈化、呼吸器及纖維支氣管鏡的清潔、消毒。控制抗生素和消毒劑使用：減少耐藥。對(duì)職工進(jìn)行保健和教育。,ICU感染控制和預(yù)防,導(dǎo)致感染的三大因素：病人、致病菌和環(huán)境?？馗写胧?.常規(guī)洗手；2.戴手套；3.對(duì)重復(fù)使用的器械進(jìn)行消毒；4.隔離預(yù)防；5.不重復(fù)使用注射器；6.限制抗生素

7、應(yīng)用。,導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制,概念,導(dǎo)管相關(guān)性感染是導(dǎo)致住院患者嚴(yán)重感染和死亡的常見(jiàn)原因之一，包括局部感染、化膿性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎和其它血型播散性感染。大多數(shù)與中心靜脈置管相關(guān)。G+菌為主要致病菌。導(dǎo)管感染四個(gè)途徑：1.外部表面的細(xì)菌定值；2.導(dǎo)管內(nèi)表面的定值；3.任何來(lái)源的導(dǎo)管血源性播散；4.污染的藥物。,危險(xiǎn)因素及預(yù)防,年齡﹤1歲或﹥60歲，免疫低下、基礎(chǔ)疾病等。留置導(dǎo)管﹥2-3周，更換導(dǎo)管無(wú)效。多腔導(dǎo)管更易發(fā)

8、生。嚴(yán)格無(wú)菌操作以及常規(guī)護(hù)理更換敷料為主要的預(yù)防。股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)選擇PICC,臨床表現(xiàn),臨床診斷,符合下述三條之一即可診斷。1.靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。2.沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。3.經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無(wú)其它原因可解釋。病原學(xué)診斷導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。

9、常見(jiàn)微生物：G+球菌：表皮、凝固酶陰性和金黃色葡萄球菌及腸球菌；G-菌：銅綠、嗜麥芽窄食單胞菌及鮑曼不動(dòng)；真菌：念球菌、曲霉等。,治療,抗生素：以臨床及培養(yǎng)結(jié)果為主，普通抗生素7-14天，金葡菌需要14天。拔除導(dǎo)管：更換導(dǎo)管到其它部位。,血管內(nèi)留置導(dǎo)管的檢測(cè)和護(hù)理,嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防措施。強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生。穿刺部位準(zhǔn)備，剪除毛發(fā)。嚴(yán)格無(wú)菌操作。每日更換敷料，觀察局部，建議使用半透膜敷料。局部保持干燥，充分消毒檢測(cè)皮膚，有感染跡象拔出導(dǎo)

10、管并尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)。不建議定期更換靜脈導(dǎo)管。,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA （VAP）,病例介紹,患者，男，主因頭痛、嘔吐、煩躁1天于2013-1-6入院。高血壓病史10年。入院時(shí)頭CT提示左側(cè)顳枕部腦出血。處理：入院后異常躁動(dòng)，先后給予安定、氟哌啶醇肌注后無(wú)效，給予冬眠合劑靜滴后可入睡。次日患者發(fā)熱，體溫38.0℃，胸片提示雙下肺炎癥，給予頭孢唑啉鈉抗感染，患者間斷躁動(dòng)，入院

11、第7天出現(xiàn)痰多，喘息、呼吸急促，行氣管插管，于第9天，給予丙泊酚持續(xù)泵入，使意識(shí)維持在嗜睡狀態(tài)，并使用呼吸機(jī)輔助治療，于入院第12天行血腫抽吸，繼續(xù)使用丙泊酚靜脈泵入，間斷冬眠合劑肌注，于入院第18天給予咪達(dá)唑侖靜脈泵入，并行氣管切開(kāi)，給予硝普鈉、尼莫同泵入，胰島素泵入，入院第19天脫機(jī)，目前患者稍有煩躁，試堵管。,入院時(shí)頭CT提示左側(cè)顳枕葉腦出血,入院后胸片提示雙下肺炎癥，脫機(jī)后肺CT提示雙下肺炎癥加重。,問(wèn)題：,院內(nèi)感染發(fā)生的原因、

12、時(shí)間？呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防及治療？,概念,定義：醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指入院48h獲得的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)炎癥，也包括停用呼吸機(jī)和拔除氣管插管后48h發(fā)生的肺炎；最初4天發(fā)生的肺炎為早發(fā)性，大于5天為晚發(fā)性。VAP發(fā)生率24%-76%不等，一旦發(fā)生病死率增加2-10倍。病原體：細(xì)菌90%以上，混合感染40%，G-75%，G+52%，早發(fā)性以肺鏈、流感嗜血桿菌，甲氧西林敏感的金葡菌為

13、主，晚發(fā)以銅綠、肺克、鮑曼不動(dòng)為主。但MASA等多重耐藥菌有增加趨勢(shì)。,發(fā)病機(jī)制,發(fā)生下呼吸道感染必須具備下列條件之一：患者防御障礙；有足夠數(shù)量的致病菌達(dá)到患者的下呼吸道并破壞患者的自身防御能力，或者出現(xiàn)很強(qiáng)的致病菌。機(jī)械通氣的患者的胃是G-定值菌的主要來(lái)源，健康人PH﹤2，基本處于無(wú)菌狀態(tài)， PH﹥4時(shí)，微生物即在胃內(nèi)大量繁殖。誤吸是感染的主要原因，即使是帶有套囊的氣管切開(kāi)也不能防止誤吸，低容量高壓比高容量低壓更容易誤吸（80%：

14、15%）。吸入呼吸機(jī)或麻醉設(shè)備污染的空氣是另一個(gè)主要原因。,VAP的診斷,病史：使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣大于48h。癥狀及輔助檢查： 1.發(fā)熱； 2.WBC或N比例增高； 3.痰呈濃性； 4.肺部羅音； 5.x-Ray顯示肺部炎癥或新增病變。明確感染的病原微生物。,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防原則,1.降低口咽部和上呼吸道細(xì)菌定值；2.口泰清洗

15、口腔；3.選擇性消化道脫污染；4.通氣時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)避免鼻腔插管；5.防止口腔分泌物吸入；6.頭部抬高30o-45o；7.避免返流，包括胃殘留物、進(jìn)食速度、鼻飼管位置、 十二指腸或空腸置管以及保護(hù)胃黏膜等；8.減少污染。9.翻身床、半臥位、俯臥位及聲門(mén)下分泌物吸引可以減少VAP發(fā)生。,VAP具體預(yù)防措施,1.手衛(wèi)生；2.空氣吸引時(shí)，保持遠(yuǎn)端無(wú)菌與隔離；3.減少回路管道的更換頻率；4.呼吸機(jī)有關(guān)設(shè)備裝置的消毒滅菌與維

16、護(hù)；5.合理使用抗生素；,VAP的治療,早發(fā)性：頭孢類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)，考慮合并厭氧菌可加用克林霉素或甲硝唑。晚發(fā)性：主要聯(lián)合用藥，根據(jù)藥物敏感更換抗生素。療程：研究表明以使用有效抗生素8天為界，適當(dāng)增減。氣管內(nèi)給藥效果不明顯。,問(wèn)題：,院內(nèi)感染發(fā)生的原因、時(shí)間？呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防及治療？,耐藥菌及其他特殊病原體感染病人的隔離與防護(hù),多重耐藥菌,定義：對(duì)2種或以上通常是敏感的不同種類(lèi)抗生素出現(xiàn)耐藥。傳播特點(diǎn)：主要傳播源是定值或

17、感染病人；住院后菌群移位；醫(yī)護(hù)人員手是主要傳播途徑，設(shè)備、空氣、食物傳播少；葡萄球菌經(jīng)過(guò)鼻腔傳播。危險(xiǎn)因素：老人或低體重新生兒；侵入性操作；手術(shù)；接觸感染者；抗生素使用。,多重耐藥菌,主要菌株：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MASA）；耐甲氧西林的表皮色葡萄球菌（MASE）；耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）；耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA）；萬(wàn)古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌（VISA）；多種耐藥菌（MDR）：結(jié)核、銅綠、腸桿菌等。,多

18、重耐藥菌,原因：經(jīng)手傳播；抗生素；新病原菌出現(xiàn)；原因不明。減少耐藥性感染控制措施：監(jiān)控-明確來(lái)源，及時(shí)反饋；養(yǎng)成良好的醫(yī)療操作習(xí)慣；消毒滅菌；隔離傳染源；改善機(jī)體狀態(tài)。預(yù)防：落實(shí)感染控制措施；正確執(zhí)行操作規(guī)程；環(huán)境消毒；檢測(cè)隔離病人包括易感病人；終止危險(xiǎn)因素。,MASA,金葡菌具有較強(qiáng)的感染性，40年代青霉素可以控制，隨著青霉素廣泛應(yīng)用，金葡菌產(chǎn)生青霉素霉對(duì)青霉素耐藥，耐青霉素霉的半合成青霉素甲氧西林曾經(jīng)控制了金葡菌產(chǎn)霉株。MAS

19、A（耐甲氧西林金葡菌）的出現(xiàn)可以引起嚴(yán)重感染；醫(yī)務(wù)人員可能傳播；儀器傳播如透析病人。傳播途徑：手傳播；空氣傳播；免疫低下、燒傷病人易被傳播；社區(qū)也可以有MASA。措施：隔離尤其是燒傷或下呼吸道感染病人，洗手、手套、帽子、隔離衣等。治療：對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)均耐藥首選萬(wàn)古霉素，也可以聯(lián)合慶大霉素或利福平。,VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）,腸球菌為院內(nèi)感染第三、四位主要病原菌。使用萬(wàn)古霉素以產(chǎn)生VRE。感染死亡率高。主