孫長怡教授突發(fā)事件與急診醫(yī)學(xué)

1、突發(fā)事件與急診醫(yī)學(xué)全科醫(yī)師培訓(xùn)課程,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 急診科孫長怡,我們必須重視創(chuàng)傷急救,全球每年因創(chuàng)傷死亡約200余萬人，傷數(shù)千萬人1998年據(jù)WHO統(tǒng)計，全球僅僅因車禍致死的人數(shù)就達117.1萬人，成為全球第10位死因，占全球總死亡人數(shù)的2.2%, 同時也是全球的第9位疾病，占全球死亡和致殘總數(shù)的2.8%。預(yù)計到2020年，將成為第3位疾病 上海東方醫(yī)院-劉忠民,火災(zāi)現(xiàn)

2、場傷員急救,積極滅火，脫離熱源；冷水沖洗，迅速降溫；清理口腔，呼吸通暢；保護創(chuàng)面，減少污染；全面查體，相應(yīng)處理；傷情穩(wěn)定，迅速轉(zhuǎn)運,交通事故傷急救護理,檢傷特點：輕、中、重（ 注意防止“會哭的孩子有奶吃”現(xiàn)象 ）；機械、燒燙、淹溺等多傷因致傷；搶與救相結(jié)合；先重傷后輕傷；急救與轉(zhuǎn)送相結(jié)合,戰(zhàn)爭或恐怖事件,除燒傷和一般機械外力創(chuàng)傷外，還可造成爆震傷或彈片、子彈嵌入及貫通傷 爆炸沖擊波作用人體可以造成腦、胸、腹的嚴重內(nèi)傷

3、或閉合損傷，除某些臟器損傷癥狀外，還可以因神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管及免疫功能紊亂出現(xiàn)“急性挫傷震蕩綜合征”射入物可以造成曲折軌跡或彈道，甚至可以因子彈射入人體時沖擊波在體內(nèi)傳導(dǎo)使遠離傷口的組織器官受到損傷,水災(zāi)、海難急救與護理,創(chuàng)傷 + 淹溺（失血量難以估計，且海水與淡水淹溺不同）環(huán)境及氣象條件（水溫）對傷員影響大；早期自救互救起重要作用；直升機救護起重要作用；需要“立體急救組織”需要大范圍搜救、 有效通訊、權(quán)威指揮。,

4、核和放射污染事件,在嚴重核和放射事故的現(xiàn)場，可以有大批的典型復(fù)合傷傷員存在，檢傷分類及緊急救治應(yīng)考慮多傷因分別致傷的情況凡在事故后很快出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，甚至昏迷、休克等，說明受到了嚴重放射損傷，均應(yīng)該分類為紅標危重傷病員并優(yōu)先處理現(xiàn)場放射劑量檢測及傷 員尿、便、分泌物放射 檢測十分重要 強調(diào)救援人員自身防護,重大中毒事件,盡快查明引起中毒的毒物種類 （或注意留取毒物樣本備查）； 初步判明毒物致人中毒方

5、式或途徑（呼吸、口服、接觸等） 加強自身相應(yīng)防護并迅速控制毒源及其污染，保護傷病員，中斷繼續(xù)中毒并盡快清除毒物，給予相應(yīng)解毒劑解毒； 注意是否有中毒以外的其他損傷存在（燒燙、創(chuàng)傷等）并相應(yīng)緊急處理 在遇有不明物質(zhì)中毒時， 采取一般處置：保持呼吸 通暢并有效供氧、維持循 環(huán)穩(wěn)定，按紅標傷病員迅速轉(zhuǎn)運,如何組織急救？,國內(nèi)外創(chuàng)傷急救水平差距,缺乏完善創(chuàng)傷救治體系 缺乏專業(yè)化創(chuàng)傷醫(yī)院 缺乏專業(yè)創(chuàng)傷醫(yī)生培養(yǎng)

6、機制 缺乏完善的創(chuàng)傷康復(fù)的理念和實踐 上海東方醫(yī)院-劉忠民,我國院前救治模式,A：指揮中心型：只調(diào)度、不出診（如廣州）B：分散型：多個急救站，設(shè)在醫(yī)院附近或醫(yī) 院內(nèi)，本身不收病員（如上海）C：獨立型：急救、急診科、ICU和部分?？疲ㄈ绫本呀?jīng)改變）D：依托型：隸屬于某個大型綜合性醫(yī)院（如 重慶）,目前國內(nèi)大多數(shù)急診科工作情況,A

7、：獨立型：醫(yī)護人員固定，但以內(nèi)科為主，多為非 創(chuàng)傷專業(yè)B：輪轉(zhuǎn)型：急診外科醫(yī)師由各科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)，缺乏系 統(tǒng)的創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識C：創(chuàng)傷主導(dǎo)型：急診科醫(yī)師多半由創(chuàng)傷科醫(yī)師輪轉(zhuǎn) 組成，遇到較重傷員通知創(chuàng)傷科醫(yī)生共同會診D：創(chuàng)傷中心：上海市東方醫(yī)院、三軍大西南醫(yī)院急 救部、浙醫(yī)大二附院等作出積極的嘗試,目前國內(nèi)大多數(shù)急診科工作情況,1 （方式A）急診科接診，外科系統(tǒng)輪轉(zhuǎn) 值班的各?？漆t(yī)生負責(zé)診治各自?？?

8、傷患；2 （方式B）急診科接診，急診科所屬外科醫(yī)生僅處理小創(chuàng)傷，嚴重傷則采取多專科會診，根據(jù)最嚴重的?？苽记闆r決定傷員收治；,目前國內(nèi)大多數(shù)急診科工作情況,3 （方式C）醫(yī)院內(nèi)相對獨立的創(chuàng)傷中心，可以得到各科室的直接支持，可以開展一般創(chuàng)傷手術(shù)；4 （方式D）隸屬于地方醫(yī)療行政部門的獨立急救（創(chuàng)傷）中心，設(shè)有急診科、手術(shù)室、ICU、急診病房等，內(nèi)科系統(tǒng)設(shè)有CCU，介入治療室等；,各種模式利弊分析：,方式 A ：

9、 急診科沒有自己的外科系統(tǒng)醫(yī)生，所有創(chuàng)傷治療由各科室輪轉(zhuǎn)值班的醫(yī)師自行處理，如果處理不了，垂直向上請示各自科室二線醫(yī)生。,方式 A----有利方面：,各?？漆t(yī)生僅負責(zé)本?？苽荚\治，可以提供較高的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)。?？苽贾委熯B續(xù)性好，急診與病房，一線與二線上下聯(lián)系快捷，因熟悉并同屬某一科室而配合默契。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師不存在晉升職稱困難問題。,方式 A----存在問題,沒有固定醫(yī)師，不利急診科管理和發(fā)展，醫(yī)生本身也有臨時觀點，“熬完就走”。

10、外科系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師急救概念不完整，一旦出現(xiàn)諸如呼吸困難、心律失常等情況，或需要心肺復(fù)蘇等問題則常常需要請急診科內(nèi)科醫(yī)生放下手頭工作來協(xié)助搶救。,方式 A----存在問題,輪轉(zhuǎn)醫(yī)師雖屬外科系統(tǒng)，但多有各自亞?？铺攸c，如果遇到非本專業(yè)的問題，只得勉強處置并承擔(dān)責(zé)任，或者事故風(fēng)險加大。遇有多發(fā)傷員，各專科僅注重處理自己?？苽?，不時出現(xiàn)傷員整體治療失察或互相推諉的問題。尤其在需要收治住院或手術(shù)時，常常出現(xiàn)各科室強調(diào)其他?？茊栴}而延誤收治并難

11、以承擔(dān)或兼治不同系統(tǒng)多發(fā)傷的情況。,各種模式利弊分析：,方式 B ： 急診科有自己的外科醫(yī)生，多為各個外科亞?？频尼t(yī)生調(diào)來工作，可以處理一般創(chuàng)傷問題。遇到嚴重外傷則需要醫(yī)院?？茣\處理。,方式 B----有利方面：,急診外科醫(yī)生可以及時對各部位損傷給予早期檢查處理，而不必分別呼叫等待各個專科的醫(yī)生來急診室處理多發(fā)傷傷員而耽誤時間。待初步明確主要損傷或需要進一步復(fù)雜診斷并手術(shù)治療時，再有針對性呼叫?？漆t(yī)生繼續(xù)治療。

12、,方式 B----有利方面：,相對內(nèi)科醫(yī)生----急診外科醫(yī)生因為比較熟悉后期手術(shù)等治療程序，可以及時為專科治療做好各種必要的準備，例如備皮、配血、術(shù)前用藥等。相對外科醫(yī)生----急診外科醫(yī)生具有一定的整體搶救能力，可以及時對威脅生命的各種緊急情況作出即刻反應(yīng)，例如生命體征動態(tài)監(jiān)測、心肺復(fù)蘇、氣管插管、呼吸機急診應(yīng)用、深靜脈置管、容量復(fù)蘇、傷口止血等。,方式 B ----存在問題,急診外科醫(yī)生常年在急診坐診，日常工作以傷情診斷、急救和

13、處理小傷、輕傷為主，常規(guī)手術(shù)操作機會缺乏，長此以往則與其他外科系統(tǒng)醫(yī)生明顯區(qū)別，急診處置能力增強但?？剖中g(shù)操作技能欠缺。又因為目前沒有急診外科作為?？七M行考試或晉級制度，急診外科的醫(yī)生也需要參加外科?？频南到y(tǒng)考試，使其處于不利的狀況。故造成急診外科醫(yī)生不安心急診工作，流失嚴重。,方式 B ----存在問題,急診外科醫(yī)生與病房醫(yī)生不屬同一科室，聯(lián)系不夠緊密，一旦遇有需要收治傷員或手術(shù)，不如同科室值班來得快捷。尤其是遇有多發(fā)傷的情況，需要各

14、?？茣\，在傷病員來源過多時不免存在科室間推諉傷病員的情況。,方式 B ----存在問題,急診外科醫(yī)生坐診應(yīng)付各種創(chuàng)傷，不免由于值班醫(yī)生的亞?？苾A向而對于其他創(chuàng)傷問題缺乏更專業(yè)的診治能力。 急診外科醫(yī)生不僅處置純創(chuàng)傷傷員，同時還要處理非創(chuàng)傷的其他需要手術(shù)的外系統(tǒng)急診疾病，例如急性闌尾炎、胰腺炎等等，實際上是急診外科醫(yī)生。,各種模式利弊分析：,方式 C ： 綜合醫(yī)院內(nèi)設(shè)置相對獨立的創(chuàng)傷中心，

15、或者隸屬于急診科的創(chuàng)傷治療組，可以開展一般創(chuàng)傷手術(shù)，包括頭、胸、腹、脊柱四肢各種損傷的手術(shù)治療。,方式 C----有利方面：,有利于創(chuàng)傷傷員的及時救治，不需等待醫(yī)院中心手術(shù)室空臺才能手術(shù)，可以進行包括診斷、搶救、手術(shù)、術(shù)后監(jiān)護的整體治療。不僅是創(chuàng)傷的“綠色通道”，而且是確定性的治療場所。,方式 C----有利方面：,創(chuàng)傷中心或創(chuàng)傷組可以由創(chuàng)傷治療的 “多面手” 組成，或是由各個外科亞專業(yè)的醫(yī)生搭配組成，可以應(yīng)對絕大部分多發(fā)傷的救治，不需

16、要科間會診，不存在相互推諉的問題。,方式 C----有利方面：,創(chuàng)傷組承擔(dān)診斷、搶救、手術(shù)及術(shù)后監(jiān)測的全部任務(wù)，治療連續(xù)性好，可以反復(fù)評估傷情改變，有利于傷員的成功治療。d 由于創(chuàng)傷中心隸屬于綜合醫(yī)院，在需要的時候可以迅速得到全院各?？频臅\支持，具有全面處置多發(fā)傷員的優(yōu)越性。,方式 C ----存在問題,創(chuàng)傷“多面手”訓(xùn)練困難，周期長，要求高。b 急診科需建立獨立的手術(shù)室、常備麻醉師、手術(shù)護士、術(shù)后ICU、病房，還要求常備各種消毒

17、器械包、各亞?？铺厥馄鞑幕蛴闷?，幾近成立“院中院”。勢必在人員、物品、場地等各方面需要大量投入。也可能出現(xiàn)利用不足或其他經(jīng)濟效益問題。,方式 C ----存在問題,在某些地區(qū)還可能與各外科系統(tǒng)亞?？瞥霈F(xiàn)爭搶病源的問題，或者很難界定那類傷員應(yīng)該由創(chuàng)傷中心收治；那些傷員應(yīng)該由?？浦委?。或者造成專業(yè)科室發(fā)展空間縮小，甚至發(fā)展受限停滯。,方式 C ----存在問題,同樣存在晉級困難的問題。急診創(chuàng)傷工作不同于各外科亞專科的工作，其特點是包括范圍廣

18、泛但不深入，常常是跨亞專科工作。長期在創(chuàng)傷中心工作后恐怕很難適應(yīng)現(xiàn)行的亞專科考試，故影響晉升，也就會影響在創(chuàng)傷中心工作的穩(wěn)定性。,方式 C ----存在問題,急診創(chuàng)傷醫(yī)生常注重傷情的診斷和治療，對于其他?？频闹委熈私庥邢?，如果傷員舊有某些內(nèi)科疾患或是妊娠、小兒、長期服用各種藥物、特殊部位損傷等情況，仍然需要相應(yīng)專科會診治療。,方式 C ----存在問題,此類隸屬于綜合醫(yī)院的創(chuàng)傷治療中心，多與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人或急診科學(xué)術(shù)牽頭人個人因素有關(guān)。對于

19、大多數(shù)由非外科系統(tǒng)出身的人和非院級領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任急診科主任的情況下，采用急診科自設(shè)創(chuàng)傷治療中心的方式可能會遇到許多難以克服的困難，主要是科室之間的協(xié)調(diào)管理問題。,各種模式利弊分析：,方式D： 隸屬于地方醫(yī)療行政部門的獨立急救（創(chuàng)傷）中心，設(shè)有急診科、手術(shù)室、ICU、急診病房等，內(nèi)科系統(tǒng)設(shè)有CCU，介入治療室等，并且具有院前急救的能力，配備急救車、院前救護人員和地區(qū)急救呼叫指揮系統(tǒng)；,方式 D ----有利方面：,院前、院

20、內(nèi)創(chuàng)傷急診搶救“一條龍”，快捷方便，運作靈活。b 與當(dāng)?shù)卣搬t(yī)療管理部門結(jié)合，具有應(yīng)對地區(qū)性突發(fā)意外事件的能力或在其中起到重要的作用。c 一般創(chuàng)傷處理能力一流，主要心腦血管急癥可以一并治療。,方式 D ----存在問題,缺乏多?？圃簝?nèi)會診支持，復(fù)雜輔助檢查能力有限，遇有需要時必須請院間會診或外送檢查，不能快速解決問題或有一定的局限性。,方式 D ----存在問題,存在地區(qū)性急診病源分配問題。因為具有院前急救指揮調(diào)度的獨一性和院

21、前實施急救的能力，同時又具有院內(nèi)創(chuàng)傷治療能力，則可以優(yōu)先選擇“合適的”傷員進行處理，而那些“三無”傷員、糾紛或情況復(fù)雜的傷員送去其他醫(yī)院。這既違背了“就近醫(yī)療”原則，又存在“困難送給他人，利益留給自己”的嫌疑。在今天醫(yī)療體制尚不是十分健全的情況下，很難用簡單的行政手段解決這個問題。,如何急救？,,,現(xiàn) 場 急 救 基 本 程 序,觀察現(xiàn)場表明身份檢傷，初步評估電話求救再度評估，安慰傷者，說明將要進行的救助程序現(xiàn)場急救：安全

22、、預(yù)防傳染、避 免再度傷害，爭取時間挽救生命,迅速對環(huán)境危險因素及傷患 情況進行判斷審視自己有無能力救助,,,,現(xiàn) 場 急 救 應(yīng) 注 意 的 問 題,現(xiàn)場潛在的危險 首先確保傷員和救助者的安全,火災(zāi)余火 帶電電線 有害物質(zhì) 傷員血液及分泌物,自然災(zāi)害 受

23、損汽車 殘余彈藥 其他難以確定的因素,傷員現(xiàn)場處理要點,有無呼吸心跳停止？有無窒息？有無休克？有無昏迷？有無脊柱損傷？有無活動性出血？,創(chuàng)傷救治四大技術(shù)---- 止血、包扎、固定 ……,參考前面課程,傷員搬運：,嚴密觀察生命體征并及時處理各種緊急情況；保護脊柱損傷（ 頸椎、腰椎）或骨折傷員；慎用鎮(zhèn)靜/止痛藥物；昏迷傷病員保持頭側(cè)位或呼吸道通暢；注意保溫、防暑等問題,傷員轉(zhuǎn)運途中護理處置,傷員轉(zhuǎn)

24、運前的準備： 檢傷分類并標記傷情；對危及生命的損傷進行處置（ 出血、抽搐、骨折、呼吸道阻塞等）；對危重傷病員開放深/淺靜脈并輸液；提前與轉(zhuǎn)運目的醫(yī)院進行聯(lián)系。,擔(dān)架運輸注意事項,體位（ 頭側(cè)、側(cè)臥、平臥、半臥 ）；頭后腳前（ 便于觀察 ）；步調(diào)平穩(wěn)一致，減少擺動顛簸；為傷員系好保險帶；防止壓傷或褥瘡（ 加墊、按摩、翻身）；維護輸液管道及氣管插管、引流管等；適當(dāng)休息（ 檢查傷員……）,汽車運輸注意事項：,顛簸較重，容易

25、引發(fā)惡心嘔吐；難以在行進中進行搶救治療；容易引起再次出血，故需要經(jīng)常檢查受傷肢體；其他常規(guī)注意事項……,火車運輸注意事項,成批傷員轉(zhuǎn)運必須作好傷情標記，危重傷病員放置在下鋪以利觀察；做到“四勤”：勤巡回、勤查體、勤詢問、勤 處理；檢查傷病員采用“一看、二摸、三聽”的方法；長途運送注意保持輸液、固定、導(dǎo)管、引流、止血、通氣等治療措施穩(wěn)固有效；做好生活護理……,飛機轉(zhuǎn)運注意事項：,機艙內(nèi)壓力變化可以影響傷病員呼吸循環(huán)，顱、胸、