麻醉用藥物的管理

1、原永芳-手術(shù)麻醉的安全用藥,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 原永芳 主任藥師,藥物分類管理要求管理現(xiàn)狀管理難點管理持續(xù)改進(jìn),手術(shù)麻醉用藥物的管理,藥物分類,麻醉用藥品院內(nèi)使用流程,管理要求——藥品管理,入庫,存放,使用,藥庫,住院藥房,手術(shù)室藥房,手術(shù)室,高危藥品分級管理策略及推薦目錄（中國藥學(xué)會）,管理要求,麻醉用藥品中A級高危藥品,高危藥品分級管理策略及推薦目錄（中國藥學(xué)會）,管理要求——藥品管理,A 級高危藥品管

2、理措施1. 應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲存處有明顯專用標(biāo)識。2. 病區(qū)藥房發(fā)放A級高危藥品須使用高危藥品專用袋，藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專用領(lǐng)單上簽字。3. 護(hù)理人員執(zhí)行A級高危藥品醫(yī)囑時應(yīng)注明高危，雙人核對后給藥。4. A級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。5. 醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置A級高危藥品時應(yīng)有明顯的警示信息。,高危藥品分級管理策略及推薦目錄（中國藥學(xué)會）,管

3、理要求——藥品管理,麻醉用藥品B級高危藥品,高危藥品分級管理策略及推薦目錄（中國藥學(xué)會）,管理要求——藥品管理,B 級高危藥品管理措施1. 藥庫、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲存處有明顯專用標(biāo)識。2. 護(hù)理人員執(zhí)行B級高危藥品醫(yī)囑時應(yīng)注明高危，雙人核對后給藥。3. B級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。4. 醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置B級高危藥品時應(yīng)有明顯的警示信息。,高危藥品分級

4、管理策略及推薦目錄（中國藥學(xué)會）,管理要求——藥品管理,麻醉用藥品C級高危藥品,C 級高危藥品管理措施1. 醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置C級高危藥品時應(yīng)有明顯的警示信息。2. 門診藥房藥師和治療班護(hù)士核發(fā)C級高危藥品應(yīng)進(jìn)行專門的用藥交代。,管理要求——手術(shù)室藥品管理,手術(shù)室藥品管理,管理要求,關(guān)于建立手術(shù)室藥房,管理要求——手術(shù)室藥房,2010年上海市臨床藥事管理質(zhì)控中心與上海市麻醉質(zhì)控中心共同制定《手術(shù)室藥品的使用和管理規(guī)范》

5、,人員要求醫(yī)師：醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師;麻醉藥品、精神藥品處方權(quán)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員：手術(shù)室藥品的日常管理，人員相對穩(wěn)定，取得審核、配發(fā)麻醉、精神藥品的資格。手術(shù)室藥房應(yīng)設(shè)置在手術(shù)室的非潔凈區(qū)域，方便藥品進(jìn)出和領(lǐng)用。具有完善的人員職責(zé)、藥品使用與管理制度。,管理要求——手術(shù)室藥房,藥品存儲管理手術(shù)室藥品的存儲和保管需滿足各類藥品的儲藏條件。麻醉藥品、精神藥品實行三級管理，執(zhí)行專人負(fù)責(zé)、專用賬冊、專冊登記等規(guī)定。配備防盜設(shè)施和監(jiān)

6、控裝置，有條件的單位可設(shè)置進(jìn)入手術(shù)室藥房的權(quán)限。,管理要求——手術(shù)室藥房,藥品發(fā)放和領(lǐng)取藥物種類和數(shù)量須能夠滿足日常麻醉工作需要。藥學(xué)人員必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師的合理處方進(jìn)行調(diào)配和分發(fā)，對當(dāng)日不在手術(shù)室崗位的麻醉醫(yī)師或超出診療范圍的處方，藥學(xué)人員應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配?？梢园词中g(shù)病人麻醉用藥需求量形式發(fā)放，或以麻醉醫(yī)師單日麻醉用藥需求量為基準(zhǔn)發(fā)放。其他醫(yī)療區(qū)域的麻醉如無痛檢查和治療的麻醉用藥也按手術(shù)麻醉用藥管理。,管理要求——手術(shù)室藥房,手術(shù)室藥

7、品歸還和驗收。手術(shù)病人使用的藥品，必須由麻醉醫(yī)師開具處方。按照基數(shù)形式分發(fā)的剩余藥品必須及時歸還入手術(shù)室藥房，由領(lǐng)用麻醉醫(yī)師和藥師核對用量和驗收質(zhì)量。手術(shù)室藥品的報損、銷毀制度殘損藥品由麻醉醫(yī)師填寫報損單，證明人或麻醉科主任簽字。過期藥品由藥師負(fù)責(zé)按規(guī)定銷毀或處理。,管理要求——手術(shù)室藥房,急救藥品的設(shè)置和管理急救藥品是指搶救病人必需的基本藥品，包括部分心血管藥品，通常用于配備急救藥車或藥箱。使用急救藥品的麻醉醫(yī)師必須填寫

8、處方并告知藥師。急救藥箱需定期檢查，以防過期。,管理要求——手術(shù)室藥房,管理要求——美國醫(yī)院藥師協(xié)會(ASHP),手術(shù)及麻醉藥學(xué)服務(wù)指南(ASHP Guidelines on Surgery and Anesthesiology Pharmaceutical Services),藥品準(zhǔn)備與分發(fā)(Drug Preparation and Distribution)藥品均應(yīng)由藥師準(zhǔn)備，或由技術(shù)員在藥師監(jiān)管下分發(fā)。麻醉藥品可按每臺手術(shù)

9、準(zhǔn)備，或按每日使用量補(bǔ)充藥箱。藥品應(yīng)通過限制品種、數(shù)量和劑型來提高藥物使用的安全性。 自動化藥物儲存和分配裝置可使患者收費 更準(zhǔn)確，減少醫(yī)護(hù)人員在這方面的工作時間。,管理要求——美國醫(yī)院藥師協(xié)會(ASHP),藥物的問責(zé)與管控（Drug Accountability and Control）理想情況下，手術(shù)或麻醉時都應(yīng)該有藥學(xué)工作人員在場。當(dāng)手術(shù)室的衛(wèi)星藥房非24小時開放時，應(yīng)保證在無藥師時的藥品供應(yīng)，可設(shè)置藥箱。藥師應(yīng)該決

10、定并負(fù)責(zé)藥箱中藥物供應(yīng)的品種、數(shù)量。供應(yīng)藥品的情況應(yīng)每日檢查并補(bǔ)充。,管理要求——美國醫(yī)院藥師協(xié)會(ASHP),管控藥物（Controlled Substances）包括管控藥物及其他需要控制的藥物如氯胺酮。為常規(guī)手術(shù)設(shè)置相應(yīng)的管控藥物，當(dāng)遇到特殊手術(shù)應(yīng)根據(jù)醫(yī)師要求，準(zhǔn)備管控藥物?？瞻碴硲?yīng)回收至藥房，但如果應(yīng)沾染血液體液等原因需立即處理，手術(shù)室內(nèi)應(yīng)2人核對，簽字確認(rèn)，記錄在案。分發(fā)方式（Methods of Distribu

11、tion）按手術(shù)發(fā)放（per-case method）按日使用量發(fā)放（daily-supply method）,管理要求——美國醫(yī)院藥師協(xié)會(ASHP),記錄（Records）管控藥物目錄管控藥物發(fā)放記錄管控藥物回收記錄管控藥物銷毀起記錄管控藥物處方登記非24小時工作的藥房，下班后醫(yī)生取藥流程應(yīng)盡量與工作時一致，減少應(yīng)流程改變帶來的差錯,管理要求——美國醫(yī)院藥師協(xié)會(ASHP),藥品供應(yīng)（Ordering）非24小時工

12、作的手術(shù)室衛(wèi)星藥房應(yīng)保證每日管控藥品的供應(yīng)及安全性。儲存、使用和庫存控制（Storage, Access, and Inventory Control）管控藥物應(yīng)上鎖保存，只有藥師能打開。非24小時值班的情況下，應(yīng)設(shè)置上鎖儲物空間，藥師分配空間并擺藥后上鎖，使用的醫(yī)師只能輸入密碼后拿取某個取藥單元的藥物。自動化藥物儲存和分發(fā)設(shè)備可減少醫(yī)生工作量。,管理要求——美國醫(yī)院藥師協(xié)會(ASHP),臨床藥學(xué)服務(wù)藥品使用管理藥品

13、使用評價藥品信息處方集系統(tǒng)藥物研究不良反應(yīng)監(jiān)測與報告,管理要求——美國醫(yī)院藥師協(xié)會(ASHP),教育輪轉(zhuǎn)（參與臨床）疼痛管理參與急救生命支持藥動學(xué)檢測與咨詢制定流程以符合JCAHO 標(biāo)準(zhǔn)臨床活動的記錄文書,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會Standards & Guidelines,管理要求,與管理相關(guān)的內(nèi)容：17個方面與藥物相關(guān)的內(nèi)容：4個方面,手術(shù)室中藥物安全性陳述（Statement on security of

14、 medications in the operating room）在手術(shù)室中的藥物安全是病人安全的關(guān)鍵。管控藥應(yīng)上鎖。非管控藥可設(shè)置安全罩，供緊急情況下使用。,管理要求——美國麻醉醫(yī)師協(xié)會,制作麻醉藥品標(biāo)簽（Statement on creating labels of pharmaceuticals for use in anesthesiology）輸液器或輸液袋標(biāo)簽設(shè)計內(nèi)容：藥品通用名、藥物濃度、總體積、總用量。字體

15、：有行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。ASTM d4267文字背景（Text Background）：Black WhiteBlue YellowWhite BlueBlue White,管理要求——美國麻醉醫(yī)師協(xié)會,《處方管理辦法》要求：藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；（三）劑量、用法的正確性；（四）選用劑型與給藥途徑的

16、合理性；（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用藥不適宜情況。,管理要求——用藥管理,《處方點評管理規(guī)范》要求麻醉用藥品處方點評中存在的問題：不規(guī)范處方不適宜處方超常處方,管理要求——用藥管理,,（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（3）藥品的劑量、規(guī)

17、格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（4）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（5）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（6）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的,《處方點評管理規(guī)范》要求麻醉用藥品處方點評中存在的問題：不規(guī)范處方不適宜處方超常處方,管理要求——用藥管理,,（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無

18、正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。,《處方點評管理規(guī)范》要求麻醉用藥品處方點評中存在的問題：不規(guī)范處方不適宜處方超常處方,管理要求——用藥管理,,1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。,出現(xiàn)

19、超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn),相關(guān)臨床應(yīng)用專家共識中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜、麻醉的專家共識意見肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識(2013)右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(2013)麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(2007)椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治的專家共識(20

20、08),管理要求——用藥管理,管理現(xiàn)狀,手術(shù)室藥房,藥品賬物管理,藥品效期管理,精麻藥品廢棄容器管理,藥品儲存溫濕度管理,處方管理,,,,,,,,合理用藥,臨床醫(yī)師先用藥后開醫(yī)囑藥師事后審核處方患者個體化差異大,管理難點,1. 不良反應(yīng)監(jiān)測與報告2. 用藥錯誤檢測與報告3. 用藥史紀(jì)錄4. 定期檢查藥品儲存場所5. 治療藥物檢測,管理持續(xù)改進(jìn),6. 藥物評價7. 藥物相互作用監(jiān)測8. 管控藥物監(jiān)管9. 藥