闌尾疾病講稿左濤

1、闌尾炎:是指闌尾由于多種因素而形成的炎性改變，為外科最常見急腹癥病，其預(yù)后取決于是否及時的診斷和治療。早期診治，病人多可短期內(nèi)康復(fù)；如果延誤診斷和治療可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如闌尾穿孔致腹膜炎，甚至造成死亡。臨床上常有轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛、體溫升高、嘔吐和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等。,闌尾的位置,闌尾的位置：位于右髂窩部，一條細(xì)長的管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端為盲腸。外形呈蚯蚓狀，長約5~10cm，直徑0.5~0.7cm。起自盲腸根部，附于盲腸

2、后內(nèi)側(cè)壁，三條結(jié)腸帶的會合點(diǎn)，遠(yuǎn)端游離于右下腹腔。可尋找到闌尾基底部，其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)。手術(shù)切口的選擇點(diǎn),闌尾的解剖,闌尾位置，大致可分為八種：a：盲腸右位 b：盲腸前位c：回腸右位 d： 回腸前位e：回腸下位 f：盲腸內(nèi)位 G：盲腸下位 h：盲腸外位另外，還可見到一些少見的位置。如腹膜后位等。,急性闌尾炎的病因,（一）闌尾管腔的阻塞：最常見的病因，淋巴細(xì)胞增生 60%1

3、.糞石阻塞 35%2.盲腸和闌尾壁的病變 (腸憩室)3.其它原因：異物、炎性病變、蛔蟲、腫瘤等 （二）細(xì)菌感染：1．直接侵入2．血源性感染3．鄰近感染的蔓延,急性闌尾炎病理類型,1．急性單純性闌尾炎2．急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎3．急性穿孔性（壞疽性）闌尾炎4．闌尾周圍膿腫,急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸,1.炎癥消退2.炎癥局限化3.炎癥擴(kuò)散,臨床表現(xiàn)（一）癥狀：主要表現(xiàn)為腹部疼痛，胃腸道反應(yīng)和全身反應(yīng)。1．腹痛：

4、典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍，約經(jīng)6－8小時或十多小時后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部，臨床上稱之為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨(dú)有的特征，大約80％的病人具有這一特點(diǎn)。2．胃腸道的反應(yīng)：惡心、嘔吐最為常見，里急后重。 3．全身反應(yīng)：病程中覺發(fā)燒，乏力。,臨床表現(xiàn)（二）體征：1、右下腹壓痛：是最常見和最重要的體征。麥?zhǔn)宵c(diǎn) ：在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處。2

5、、腹膜刺激征：包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛。3、腹部外形與動度：穿孔后伴彌蔓性腹膜炎時，全腹部動度可完全消失，并逐漸出現(xiàn)腹部膨脹。4、腹部包塊,急性闌尾炎,臨床表現(xiàn)（二）體征：間接體征：1、結(jié)腸充氣試驗(yàn),急性闌尾炎,臨床表現(xiàn)（二）體征：間接體征：2、腰大肌試驗(yàn),急性闌尾炎,臨床表現(xiàn)（二）體征：間接體征：3、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn),4．肛指檢查,急性闌尾炎,臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查：1．血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)：2．X線檢查：3．腹部

6、B超檢查：,急性闌尾炎鑒別診斷：,1．需要與內(nèi)科急腹癥鑒別的疾?。?）右下肺炎和胸膜炎（2）急性腸系膜淋巴結(jié)炎（3）局限性回腸炎2．需要與婦產(chǎn)科急腹癥鑒別的疾病：（1）右側(cè)輸卵管妊娠（2）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)（3）卵巢濾泡破裂（4）急性附件炎,急性闌尾炎鑒別診斷：,3．需要與外科急腹癥鑒別的疾?。?（1）潰瘍病急性穿孔（2）急性膽囊炎、膽石癥（3）急性美克爾憩室炎（4）右側(cè)輸尿管結(jié)石,急性闌尾炎,（一）治療原則1

7、．急性單純性闌尾炎：可先保守治療，但必須仔細(xì)觀察，如病情有發(fā)展應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。2．化膿性、穿孔性闌尾炎；原則上應(yīng)立即實(shí)施急診手術(shù)，切除病理性闌尾，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。3．發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎：暫行保守治療，待3－6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰時，應(yīng)急診引流。4．高齡病人，小兒及妊娠期急性闌尾炎，原則上應(yīng)和成年人闌尾炎一樣，急診手術(shù)。,急性闌尾炎,（二）非手術(shù)治療：主要適應(yīng)

8、于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。（三）手術(shù)治療：主要適應(yīng)于各類急性闌尾炎，反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3－6個月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無效者。,闌尾切除的要點(diǎn),1.麻醉的選擇：硬膜外、全身麻醉、局部麻醉。2.切口的選擇：右下腹麥?zhǔn)希ㄐ鼻锌冢?，橫切口，右下腹探查切口。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。3.尋找闌尾：沿結(jié)腸帶向盲腸頂端尋找即可。4.處理闌尾系膜：分段絲線縫扎，再次絲線

9、雙重結(jié)扎，查無活動性出血，剪斷系膜。5.處理闌尾根部：雙重絲線結(jié)扎，距根部0.5cm切斷闌尾，殘端消毒，做一荷包或8字縫合，包裹根部。再將系膜殘端與包裹端結(jié)扎。,患者⑴應(yīng)臥床休息,可用禁食水，⑵抗生素抗感染、護(hù)胃、仰酸、給予水、電解質(zhì)和熱量的靜脈輸入等。⑶必要時行胃腸減壓，減輕胃部膨脹情況。⑷沒有診斷清楚前，絕對禁忌使用任何一種止痛劑，以免掩蓋病情，影響治療，延誤手術(shù)最佳時機(jī)；加重病人痛苦。⑸一旦急性闌尾炎診斷明確，癥狀典型，無手術(shù)禁

10、忌癥，有手術(shù)指征，無周身情況、合并癥或客觀條件下，必須行手術(shù)切除。,闌尾炎的基礎(chǔ)治療：,急性闌尾炎的并發(fā)癥,術(shù)前并發(fā)癥：（1）腹腔膿腫（2）內(nèi)、外瘺形成（3）化膿性門靜脈炎術(shù)后并發(fā)癥的防治：（1）出血（2）切口的并發(fā)癥（3）粘連性腸粘連、腸梗阻（4）闌尾殘株炎 超過1cm（5）糞瘺,特殊類型闌尾炎,一、小兒急性闌尾炎1、腹痛、嘔吐和發(fā)熱，有時發(fā)生腹瀉。2、腹部壓痛以右下腹為重，肌緊張不及成年人。3、手術(shù)為宜。

11、二、老年人闌尾炎1、增多趨勢，血管硬化，闌尾供血不足，易穿孔壞死。2、反應(yīng)力低，癥狀和體征與闌尾病理變化的程度 不相符。,特殊類型闌尾炎,三、妊娠期急性闌尾炎1、隨著妊娠過程中，子宮逐漸增大，盲腸與闌尾的位置也隨著向上、外、后移位，腹痛和壓痛移位。2、不易局限炎癥，致彌漫性腹膜炎，子宮增大，阻礙大網(wǎng)膜趨向發(fā)炎的闌尾。,四、闌尾寄生蟲?。?北方蛔蟲性闌尾炎；南方血吸蟲闌尾炎。開始為陳發(fā)性絞痛，以后為持續(xù)性脹痛。,特殊類型闌

12、尾炎,五、異位急性闌尾炎1、高位（肝下）：妊娠末期，移動盲腸或右側(cè)結(jié)腸下降不全；盲腸位置高近似膽囊炎。2、左側(cè)腹部闌尾炎：全內(nèi)臟反位或移動性盲腸活動度過大至脊柱左緣時，轉(zhuǎn)移性腹痛和壓痛等位于左下腹或中下腹部。3、盆腔闌尾炎：盲腸位置過低。闌尾超長時，闌尾遠(yuǎn)端可伸向盆腔。表現(xiàn)：尿頻、尿急等或里急后重和粘液稀便。壓痛部位接近恥骨下區(qū)，直腸指診右側(cè)觸痛明顯。,特殊類型闌尾炎,六、肥胖人闌尾炎1、腹部脂肪過多，闌尾炎的表現(xiàn)常不典型。2