藥物與血管分析

1、藥物與血管,普外科 胡芳,您遇到過(guò)這樣的困擾嗎？,,,靜脈炎,液體滲出與外滲,溶液性質(zhì),,PH值的定義：,pH即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)學(xué)上定義 pH為氫離子濃度的常用對(duì)數(shù)負(fù)值，即：pH=-lg[H+].,,血液PH值為7.35-7.45pH9.0為強(qiáng)堿性超過(guò)正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜.pH 8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性增加,,滲透壓的概念,用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當(dāng)水和

2、溶液用透析膜隔開時(shí)，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒，對(duì)水產(chǎn)生一定的吸引力，水即滲過(guò)透析膜而進(jìn)入溶液，這種對(duì)水的吸引力就叫做滲透壓。 滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng),等滲透壓,血液的滲透壓是285毫摩爾/升生理鹽水和5%葡萄糖的滲透壓接近血液滲透壓該兩種液體不影響水分子在血管細(xì)胞的流動(dòng)作為液體或溶劑都可保持穩(wěn)定狀態(tài),8,低滲透壓,滲透壓低于240毫摩爾/升無(wú)菌消毒水，0.45%鹽水水分子被吸入血管內(nèi)壁的細(xì)胞血

3、管內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)多的吸入水分子---漲破---靜脈炎,9,高滲透壓,滲透壓高于340毫摩爾/升將血管細(xì)胞中水分子吸出來(lái)，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞萎縮直至壞死10%葡萄糖不可用來(lái)作溶劑高滲液體或藥物高于600毫摩爾/升，在周邊靜脈使用會(huì)導(dǎo)致靜脈炎PPN or TPN滲透壓在700~1200毫摩爾/升所有高滲液體都要用中心靜脈完成,10,,溶液使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，細(xì)胞水份過(guò)多--細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲物等滲溶液：2

4、40-340mOsm/L 如0.9%氯化鈉溶液 5%GNS溶液與血液等滲而不會(huì)造成細(xì)胞壁水分子的移動(dòng)高滲溶液：> 340mOsm/L如10%葡萄糖,吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物,,滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn) >600mOsm/L中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L低度危險(xiǎn) 600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎

5、藥物隨著配置溶液的種類不同，呈現(xiàn)不同的滲透壓值,滲透壓—是引起靜脈炎最相關(guān)的因素,藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值,1g先鋒Ⅴ在不同溶液中的滲透壓變化,1g先鋒Ⅴ 加入 溶液 溶液量（ml） 滲透壓（ mOsm/L ） 無(wú)菌注射用水 10 340 0.9%氯化鈉

6、 10 600 0.9%氯化鈉 20 426 0.9%氯化鈉 50 344 0.9%氯化鈉 100 317 5%葡萄糖

7、 50 321,,,超過(guò)1O%葡萄糖和5%蛋白質(zhì)的腸外營(yíng)養(yǎng)液,pH9的液體和藥物,以及滲透壓>500mosm/L的液體或藥物,不適合周圍靜脈輸注。 ——中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì) 臨床指南及操作規(guī)范,15,,刺激性,一些藥物本身的PH值及滲透壓均接近生理水平，仍然有極高的可能性造成靜脈炎如某些化療藥

8、物及中藥（細(xì)胞毒性、微粒）,17,從被動(dòng)治療到主動(dòng)治療的理念 通道優(yōu)選工作方法（Access Advantage) ——完成主動(dòng)靜脈治療的工作方法,18,輸注途徑,,,,,,,,,,,靜脈血管直徑及血流量,,頭靜脈 6mm 40ml/min貴要靜脈 8mm 95ml/min腋靜脈 16mm 333ml/min鎖骨下靜脈 19mm

9、 800ml/min無(wú)名靜脈 19mm 800ml/min上腔靜脈 20-30mm 2000- 2500ml/min,血管通道器材,,為何使用中心靜脈VADs(vascular access devices 血管通道器材）？,多數(shù)中心靜脈VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時(shí)，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的

10、血液迅速稀釋和播散,在小血管輸入這些藥物，則會(huì)引起內(nèi)皮損傷，進(jìn)而造成靜脈炎，血栓形成,20,多數(shù)中心靜脈VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時(shí)，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散,導(dǎo)管尖端位于上腔的靜脈通路,頸內(nèi)靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺PICC：最安全,21,血管條件,,,,,,,,,,疾病狀態(tài)（病種、病情、病程）年齡、性別病人活動(dòng)狀況病人的配合程度皮膚狀況過(guò)敏史,外膜層中膜層內(nèi)膜層靜脈瓣,靜

11、脈的解剖,靜脈解剖 – 外膜,解剖：彈性纖維及疏松組織 支持和保護(hù)作用 包含血管，提供靜脈自身營(yíng)養(yǎng),有突破感“POP” 脆性大 靜脈滾動(dòng),解剖：較厚，是靜脈的主要組成部分致密的組織，彈性纖維，平滑肌，神經(jīng)維持靜脈壁的張力有收縮與舒張的功能穿刺時(shí)感覺疼痛,靜脈解剖 – 中膜,解剖：平滑的單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成光滑的表面，允許血液細(xì)胞順利通過(guò)分泌肝素及前列腺素抗凝作用內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允許血小板

12、聚集形成靜脈瓣,靜脈解剖 – 內(nèi)膜,由靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞形成的半月形結(jié)構(gòu)成對(duì)出現(xiàn)，表現(xiàn)是靜脈走行處的一個(gè)隆起，也可發(fā)生在靜脈分岔處頭頸部靜脈沒(méi)有靜脈瓣,靜脈解剖 – 靜脈瓣,小兒靜脈的生理特點(diǎn),小兒靜脈的穿刺建議,頭皮靜脈導(dǎo)管的固定低血壓的新生兒和嬰兒靜脈穿刺時(shí)回血較慢,老年患者的生理特點(diǎn),機(jī)密 僅供內(nèi)部發(fā)行,皮膚變化,靜脈壁老化,容易形成血腫,認(rèn)知能力,藥物的耐受能力,老人靜脈的生理改變,短、較細(xì)的穿刺針，導(dǎo)管應(yīng)固定牢固輸

13、注高滲液體穿刺時(shí)繃緊皮膚,化療病人,,I.N.S 推薦判定靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),3 級(jí) 輸液部位疼痛有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形 成，可觸摸到條索狀靜脈,1 級(jí) 輸液部位發(fā)紅有或不伴有疼痛,2 級(jí) 輸液部位疼痛有發(fā)紅和/或水腫,0 級(jí) 沒(méi)有癥狀,4 級(jí) 輸液部位疼痛有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成， 可觸及條索狀物長(zhǎng)度大于1英寸，有膿液流出,滲出——由于輸液管理疏忽造成非腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入周