2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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1、骨科大手術(shù)圍術(shù)期深靜脈血栓的防治策略,,南陽市中心醫(yī)院 骨一科 湯立新,靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboem-bolism VTE):是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié),使血管完全或不完全性阻塞,屬于靜脈回流障礙性疾病。 包括兩種類型:深靜脈血栓(DVT)和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高,是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一。也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。,深

2、靜脈血栓形成→肺栓塞 —- 一個(gè)需要整體理解的概念,靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism,VTE)1、深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)2、肺動(dòng)脈血栓栓塞癥( Pulmonary thromboembolism,PTE) VTE = DVT + PTE DVT與PTE在發(fā)病上的一致性:同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn),V

3、TE=DVT+PE,沉默的殺手,沉默的殺手,大多數(shù)的DVT是沒有癥狀的只有25%的DVT病人有臨床癥狀。臨床癥狀多為呼吸困難,氣促,胸痛,暈厥,咯血等,不明顯,不典型。在成年病人的常規(guī)尸解中檢出1.5-30%的病例有血栓。眾所周知DVT很可能沒有癥狀而首發(fā)表現(xiàn)就是致命的肺栓塞。下表

4、 O’MEARA 1998 From the “Department of Orthopedic Surgery”,真正的“兇手”?,,,VTE:容易漏診,應(yīng)重

5、視預(yù)防,,Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822–826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203–205,約80% DVT是臨床無癥狀的,70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會(huì)發(fā)生猝死1沉寂的殺手!,未經(jīng)任何預(yù)防的情況下,骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率 20-60%美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指

6、南 (2012)國(guó)際上公認(rèn)的最權(quán)威的血栓栓塞性疾病的防治指南。內(nèi)容涉及血栓性疾病預(yù)防、治療和長(zhǎng)期管理最全面綜合的建議。1986年公布第一版指南,此后每3年左右更新一次,及時(shí)體現(xiàn)了該領(lǐng)域循證證據(jù)的演變。ACCP-9指南于2012年2月7日頒布于《Chest》雜志上,美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP),,我國(guó)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》2009版指南公布之后:THA術(shù)后DVT:20.6%-47.1% 減低至 2.4-6.49

7、%TKA術(shù)后DVT:30.8%-58.2%減低至3.19%,骨科大手術(shù),人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)髖部周圍骨折手術(shù)(HFS),,→,,→,髖部骨折,,VTE的危險(xiǎn)因素,1、靜脈內(nèi)膜損傷;(創(chuàng)傷、手術(shù)、化學(xué)性損傷、感染性損傷等)2、靜脈血流瘀滯;(既往VTE病史、術(shù)中應(yīng)用止血帶、癱瘓、制動(dòng)等)3、高凝狀態(tài)。(高齡、肥胖、全身麻醉、中心靜脈插管、紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合癥、人工

8、血管或血管腔內(nèi)移植物等),,VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān),,,惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥,創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管,房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞,高凝狀態(tài):,血管壁損傷:,循環(huán)淤滯:,,,,維柯氏三角(Virchow’s tri

9、ad),,Caprini評(píng)分,,骨科大手術(shù)患者均在5分以上,屬于極高危人群?。。?血栓發(fā)生部位,下腔靜脈 髂靜脈 股深靜脈 股總和股淺靜脈 腘靜脈 脛腓干靜脈,,,,,,,,肺栓塞肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征(PTS)死亡,DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用!,肺栓塞(PE),遷移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderso

10、n & Audet, www.outcomes-umassmed.org,深靜脈血栓 (DVT),肺栓塞:骨科圍手術(shù)期重要死亡原因,90%的肺栓塞栓子來源于DVT,骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方法,一、基本預(yù)防措施二、物理預(yù)防措施 三、藥物預(yù)防措施,一、基 本 預(yù) 防 措 施,1、手術(shù)操作規(guī)范,避免靜脈內(nèi)膜損傷;2、正確使用止血帶;3、術(shù)后抬高患肢,促進(jìn)靜脈回流;4、注重預(yù)防靜脈血栓知識(shí)宣教,指導(dǎo)早期 康復(fù)鍛煉;5、圍

11、手術(shù)期適度補(bǔ)液,避免血液濃縮。,1、足底靜脈泵VFP,2、梯度壓力彈力襪GCS,二、物 理 預(yù) 防 方 法,低壓襪(預(yù)防型),1.最適合臥床病人的梯度壓力 ,被證明可以增加血流速度至少138%。(Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 )2.加快血液流速--血液淤滯,間歇充氣加壓裝置 (INTERMITTENT PNEUMATIC COMPRESSION,IPC),3、,物

12、理預(yù)防方法特點(diǎn),1、利用機(jī)械原理促使下肢V血流加速,減少瘀滯,降低DVT 發(fā) 病率;且不增加肺栓塞的發(fā)生率;2、VTE風(fēng)險(xiǎn)分度中高?;颊撸扑]與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用;3、單獨(dú)機(jī)械預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病,有高危出血因素 的患者;4、患肢無法或不適宜機(jī)械預(yù)防時(shí)可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防;5、應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌癥。,物理預(yù)防方法禁忌癥:,(1)充血性心力衰竭,肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫;(2)下肢DVT形成,肺栓塞

13、發(fā)生,或血栓性靜脈炎;(3)不適用于下肢局部異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))(4)下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或狹窄,其他缺血性血管病(糖尿病性等)及下肢嚴(yán)重畸形等。,藥物預(yù)防方法,使用前注意:,充分權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)利弊合理選擇抗凝藥物;對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者,只有當(dāng)預(yù)防血栓的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí),才考慮使用抗凝藥物。,常見的出血風(fēng)險(xiǎn),1、大出血病史;2、嚴(yán)重腎功能不全;3、聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物;4、手術(shù)因素(既

14、往或此次手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的手術(shù)出血、手術(shù)范圍大、翻修手術(shù))。,常用藥物,一、普通肝素二、低分子肝素 三、Xa因子抑制劑 四、維生素 K 拮抗劑五、抗血小板藥物,1、普通肝素: 普通肝素可以降低DVT形成的風(fēng)險(xiǎn),但目前臨床以減少應(yīng)用,使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問題:(1)常規(guī)檢測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT) ,以調(diào)整劑量;(2)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)變化,預(yù)防肝素誘發(fā)血小 板減少癥引起的血栓時(shí)間和出

15、血事件;(3)治療窗窄,有增加大出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);( 靜脈滴注硫酸魚精蛋白急救),2、低分子肝素 (Low molecular weight heparin LMWH),與普通肝素比較 低分子肝素優(yōu)勢(shì)1、可顯著降低骨科大手術(shù)后DVT和PTE的發(fā)生率,且不增加大出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);2、可根據(jù)體重調(diào)整劑量;3、嚴(yán)重出血并發(fā)癥少 ,較安全,但仍需注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生;3、無需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè),有出血

16、傾向時(shí)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)。,3、Xa因子抑制劑,治療窗寬,劑量固定,無需常規(guī)血液學(xué)檢測(cè)。1、直接Xa因子抑制劑,如利伐沙班、阿哌沙班(口服、應(yīng)用方便,肌酐清除率《15ml/min,不建議使用),2、間接 Xa因子抑制劑,如磺達(dá)肝癸鈉(對(duì)于重度腎功能不全,肌酐清除率《20ml/min,禁忌使用),4、維生素 K 拮抗劑,最常用的為華法林。價(jià)格低廉,可用于DVT的長(zhǎng)期預(yù)防。主要缺點(diǎn): 1、治療劑量范圍窄,個(gè)體差異大,需常規(guī)監(jiān)測(cè)

17、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),調(diào)整劑量控制INR在2.0-2.5,INR>3.0會(huì)增加出血危險(xiǎn); 2、易受藥物及富含維生素 K的食物影響; 3、顯效慢,半衰期長(zhǎng),(手術(shù)前20h使用)。,5、抗血小板藥物,阿司匹林抑制血小板凝聚→抗動(dòng)脈血栓;在VTE預(yù)防上有一定作用,可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防。,藥物預(yù)防禁忌癥,絕對(duì)禁忌:1、近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙;2、骨筋膜室綜合征;3、嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷;4、血

18、小板低于20×109/L;5、肝素誘發(fā)血小板減少癥者,禁用肝素和 低分子肝素;6、孕婦禁用華法林(致畸性)。,,相對(duì)禁忌:1、近期顱內(nèi)出血、胃腸道出血病史;2、急性顱內(nèi)損害或腫物;3、血小板減少至(20-100)×109/L4、類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病,有眼底出血風(fēng)險(xiǎn)者。,具體方案,1、基本預(yù)防措施;2、物理預(yù)防措施(聯(lián)合使用:間歇充氣泵、足底加壓泵、梯度壓力彈力襪);3、有高出血風(fēng)險(xiǎn),藥物禁忌患者

19、:間歇充氣泵、足底加壓泵、梯度壓力彈力襪;4、不鼓勵(lì)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器,人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防,藥物應(yīng)用: 1、手術(shù)12小時(shí)前或術(shù)后12h以后(硬膜外腔導(dǎo)管拔出后4h)皮下給予預(yù)防劑量低分子肝素(參見各藥物說明書);2、磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinux)2.5mg,皮下注射;術(shù)后6-24h(硬膜外腔導(dǎo)管拔出后4h)開始應(yīng)用; 3、阿哌沙班2.5mg,2次/d,口服,術(shù)后12-24h(硬膜外腔導(dǎo)

20、管拔出后5h)開始應(yīng)用;4、利伐沙班10mg,1次/d,口服,術(shù)后6-10h(硬膜外腔導(dǎo)管拔出后6h)開始應(yīng)用;,藥物應(yīng)用: 1、傷后12h內(nèi)手術(shù)患者:(1)術(shù)后12h(硬膜外腔導(dǎo)管拔出后4h)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;(2)磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinux)2.5mg,皮下注射;術(shù)后6-24h皮下注射。 2、延遲手術(shù)患者:自入院之日開始綜合預(yù)防。(1)術(shù)前12h停用低分子肝素。(2)磺達(dá)肝癸鈉半衰期長(zhǎng),不建議術(shù)前

21、使用;(3)若術(shù)前已使用藥物抗凝,應(yīng)避免硬膜外麻醉;(4)術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12h內(nèi)手術(shù)者。,髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防,DVT預(yù)防的開始時(shí)間,1、骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi),這一階段DVT并沒有明顯的臨床表現(xiàn),但后果嚴(yán)重。 預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。2、骨科大手術(shù)后初級(jí)血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時(shí)間約為8h,故越早進(jìn)行藥物預(yù)防發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高,故,預(yù)防開始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。,預(yù)防的時(shí) 限,骨科大手術(shù)后凝血過程持

22、續(xù) 激活可達(dá) 4 周 ,VTE 的危 險(xiǎn)性可持續(xù) 3 月與全膝置換相比,全髖置換 術(shù)后的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)DVT預(yù)防時(shí)間一般不少于 10~14天,可延長(zhǎng)至 28~35天(THA),White et al Arch Intern Med 1998,我科的預(yù)防方案,1、預(yù)計(jì)3天后方能行手術(shù)治療的,皮下常規(guī)劑量低分 子肝素(手術(shù)前12小時(shí)前停止),同時(shí)聯(lián)合使用間 歇充氣泵;2、預(yù)計(jì)1~2天行手術(shù)治療的,僅使用

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