顱腦cta和dsa對腦血管病變的診斷

1、劉衛(wèi)東醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師聊城市腦科醫(yī)院 血管神經(jīng)外科,頭頸部CTA和DSA對血管病變的診斷,,,幾種腦血管造影方法（MRA,CTA, DSA）的比較,核磁共振機所做的腦血管造影（MRA）CT機所做的腦血管造影（CTA)在數(shù)字減影血管造影機下完成的腦血管造影（DSA）,MRA的優(yōu)缺點,MRA的特點是無創(chuàng)，甚至可以不需要注射造影劑就可以完成，可以在行核磁共振檢查時同時進行，但是分辨率是最差的，可以作為一種篩查的方法。,MRA的

2、優(yōu)缺點,優(yōu)點：方便快捷，與MRI一站式成像沒有射線可以不用對比劑，對造影劑過敏，腎功能不好的病人適合,MRA的優(yōu)缺點,缺點：空間分辨率低一些，對于小的病灶不容易識別時間長，有些不配合的病人無法做對血管下載有夸大，對遠端的血管評價欠佳,CTA的優(yōu)缺點,CTA也是一種無創(chuàng)的方法，靜脈注入含碘造影劑，經(jīng)心臟血液循環(huán)到相應(yīng)部位動脈，后處理得到的動脈圖像，方便快捷，屬于無創(chuàng)檢查，檢查后患者即可離開。 在做之前需要了解腎功

3、能情況（造影劑通過腎臟排泄），可以快速完成，病人痛苦少，分辨率也較MRA有所提高，可以作為快速診斷的方法。,CTA的優(yōu)缺點,優(yōu)點：分辨率比MRA高，介于DSA與MRA之間，如果是64排或更高排數(shù)的CT可能接近DSA效果速度相對快。可與頭顱CT 組合一站式檢查。對血管壁鈣化顯示較好。,左側(cè)頸總動脈發(fā)自頭臂干,左側(cè)椎動脈發(fā)自主動脈弓，伴左側(cè)椎動脈明顯狹窄,CTA的優(yōu)缺點,缺點：需要打造影劑輻射量較大后處理時間長,DSA的優(yōu)缺點

4、,DSA是最準(zhǔn)確的腦血管造影方法，分辨率最高，是診斷腦血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,DSA的優(yōu)缺點,DSA，即血管造影的影像通過數(shù)字化處理，把不需要的組織影像刪除掉，只保留血管影像，這種技術(shù)叫做數(shù)字減影技術(shù)，其特點是圖像清晰，分辨率高，對觀察血管病變，血管狹窄的定位測量，診斷及介入治療提供了真實的立體圖像。,DSA的優(yōu)缺點,優(yōu)點：清晰,DSA的優(yōu)缺點,優(yōu)點：動態(tài)顯示動脈-毛細血管-靜脈-靜脈竇不同時期。單支造影可顯示前后循環(huán)開放情況，全

5、腦血管造影可顯示頸外動脈情況及顱外血管代償情況，信息量大，動脈期，毛細血管期，靜脈期。對動靜脈瘺、靜脈病變可有發(fā)現(xiàn)。,腦血管DSA時項（動脈期）,腦血管DSA時項（毛細血管期）,腦血管DSA時項（靜脈期）,腦血管DSA時項（靜脈竇期）,動態(tài)閱片法則（血流動力學(xué)法則）,DSA的優(yōu)缺點,缺點：有創(chuàng)傷有射線（一般高于CTA）對比劑（一般多于CTA）費用較高,正常腦動脈系統(tǒng)造影表現(xiàn),頸內(nèi)動脈系統(tǒng)Willis環(huán)（顱底）椎-基底動脈系

6、統(tǒng)腦膜動脈（腦表面）,腦動脈兩大體系,頸內(nèi)動脈系和椎－基底動脈系，兩個系統(tǒng)供應(yīng)腦部的范圍：以小腦幕為界，幕上部分為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血，幕下部分為椎動脈供血以頂枕溝為界，腦前3/5由頸內(nèi)動脈供血，腦后2/5由基底動脈系供應(yīng)。無論是頸內(nèi)動脈系、椎－基底動脈還是連接他們的Willis環(huán)均位于腦的腹側(cè)面，然后繞行到腦的背側(cè)面，沿途發(fā)出分支。,WILLIS環(huán)組成包括：1 頸內(nèi)動脈 ICA2 大腦前動脈 ACA3 前交通動脈 AC

7、oA4 后交通動脈 PCoA5 基底動脈 BA6 大腦后動脈 PCA,腦血管閱片的內(nèi)容,哪支血管？ 頸內(nèi)動脈？頸外動脈？椎動脈？什么時項？ 動脈期？毛細血管期？靜脈期？靜脈竇期？早顯：血管時項的提前出現(xiàn)。異常結(jié)構(gòu)？,正常腦血管表現(xiàn),腦血管應(yīng)包括雙側(cè)頸內(nèi)動脈雙側(cè)頸外動脈雙側(cè)椎動脈 角度至少為選擇性、正側(cè)位造影,正常頸內(nèi)動脈DSA表現(xiàn)（右側(cè)）,,正常頸內(nèi)動脈DSA表現(xiàn)（左側(cè)）,,正常

8、頸外動脈DSA表現(xiàn),,正常椎動脈DSA表現(xiàn)（左側(cè)）,,正常椎動脈DSA表現(xiàn)（右側(cè)）,,,常見腦血管病的診斷,一、顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysm),顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm)是指腦動脈局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突出。發(fā)病率約為0.9%，常見于30-60歲，女性略多于男性。,顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)部位,發(fā)生部位：70%位于Willis環(huán)，其中95%以上見于前半部（前交通動脈、后交通動脈、

9、頸內(nèi)動脈）20%頸內(nèi)動脈虹吸部、大腦中動脈M2段起始分叉部、椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈尖及大腦前動脈額極動脈分叉部,顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)部位,不到5%位于后半部發(fā)生于基底動脈尖、大腦后動脈分支以囊狀動脈瘤多見,動脈瘤分類,從形態(tài)學(xué)上分類： 囊狀動脈瘤、梭形動脈瘤、圓柱狀動脈瘤、舟狀動脈瘤及蜿蜒狀動脈瘤。其中以囊狀動脈瘤及梭形動脈瘤最常見。從大小上分類： 巨大動脈瘤（直徑＞25mm）、 大動脈瘤（ 11～25mm ）

10、、 中型動脈瘤（ 5～10mm ）、 小動脈瘤（ 3～5mm ） 微小動脈瘤（ ＜3mm ）,動脈瘤臨床表現(xiàn),動脈瘤未破裂時，常無癥狀，部分病例可有癲癇、頭痛、顱神經(jīng)壓迫癥狀以及由于血栓形成引起的腦缺血或腦梗死癥狀。破裂時則表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫的相應(yīng)癥狀。突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐及意識障礙腦膜刺激征、偏癱及神經(jīng)功能障礙等,前交通微小動脈瘤伴一側(cè)大腦前動脈缺如,局部圖像放大、旋轉(zhuǎn)更有利于對動脈瘤的

11、顯示和觀察,大腦中動脈瘤,好發(fā)于大腦中動脈M2段起始分叉部，多呈囊狀CTA可清晰顯示動脈瘤與載瘤動脈關(guān)系減影像能多方位進行觀察，顯示動脈瘤破裂的尖角癥或乳頭征,左側(cè)大腦中動脈及大腦前動脈瘤伴右側(cè)大腦中動脈近端閉塞，側(cè)支循環(huán)形成,,后交通動脈瘤,顱內(nèi)動脈瘤最好發(fā)部位位于后交通動脈起始部后交通動脈可起源于動脈瘤體部，亦可出現(xiàn)發(fā)育不良常規(guī)CTA由于前床突、鞍背等骨結(jié)構(gòu)干擾，對動脈瘤局部細節(jié)難以全面顯示減影像可去除骨結(jié)構(gòu)干擾，多角

12、度、整體和局部顯示動脈瘤形態(tài)、動脈瘤與載瘤動脈的關(guān)系等,左側(cè)后交通動脈大動脈瘤后交通動脈自動脈瘤基底部發(fā)出,,,椎動脈瘤,后循環(huán)中常見的動脈瘤，好發(fā)于椎動脈顱內(nèi)段鄰近基底動脈匯合前段多數(shù)表現(xiàn)為梭形或夾層動脈瘤，是顱后窩蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因,左側(cè)椎動脈V4段梭形動脈瘤,,右側(cè)椎動脈V2段動脈瘤帶骨VR像清晰顯示與C6橫突孔的關(guān)系,,,,二、腦血管畸形（cerebral vascular malformation),腦血管畸形為

13、先天性腦血管發(fā)育異常。一般分為四種基本類型：AVM、海綿狀血管瘤、靜脈畸形和毛細血管擴張癥。其中AVM及靜脈畸形最多見。,動靜脈畸形（arterio-venous malformation,AVM）,先天性腦血管發(fā)育疾病AVM可發(fā)生于任何年齡，約72%在40歲前起病，男性略多于女性，約85%發(fā)生于幕上，病變多位于腦組織內(nèi)。病理表現(xiàn)為迂曲擴張的供血動脈與引流靜脈之間無正常毛細血管床，而通過畸形的血管襻直接相通，形成異常的血管團，畸形

14、血管易破裂出血致蛛網(wǎng)膜下腔或顱內(nèi)出血，由于動靜短路，周圍腦組織因缺血而發(fā)生萎縮，稱為“盜血現(xiàn)象”。主要臨床表現(xiàn)有出血、頭痛和癲癇。,動靜脈畸形CTA表現(xiàn),可完整顯示AVM三個組成部分團狀、結(jié)節(jié)狀畸形血管巢增多、增粗的供血動脈早顯、扭曲、擴張的引流靜脈全腦血管成像可顯示多支供血動脈和引流靜脈,右側(cè)頂部AVM（供血動脈為右側(cè)大腦中動脈分支，右側(cè)大腦上靜脈增粗，為引流靜脈）,,,三、頸動脈狹窄,70~80%的缺血性腦血管病是因為腦血

15、管外的栓子脫落進入顱內(nèi)血管引起栓塞所致。 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是有效預(yù)防腦梗塞的方法。約20%的是因為顱內(nèi)血管狹窄或栓子脫落引起。,左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄,右側(cè)椎動脈開口處狹窄,右側(cè)大腦中動脈及左側(cè)大腦后動脈狹窄,右側(cè)大腦中動脈M1段遠端閉塞左側(cè)大腦前動脈A2段及左側(cè)大腦中動脈M2段局限性狹窄,左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，斑塊形成,右側(cè)大腦中動脈及左側(cè)大腦后動脈狹窄,右側(cè)大腦中動脈M1段遠端閉塞左側(cè)大腦前動脈A2段及左側(cè)大腦中動脈M2段局限