鎮(zhèn)痛解熱鎮(zhèn)痛課件

1、1,,國家基本藥物目錄及應(yīng)用,南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 李玲,3,,,鎮(zhèn) 痛 藥,省增補(bǔ),鎮(zhèn)痛藥,定義：是一類選擇性作用于中樞神經(jīng)系 統(tǒng)特定部位，能消除或減輕疼痛的藥物來源及構(gòu)效關(guān)系： 阿片—— 罌粟漿汁的干燥物 人工合成—— 哌替啶、美沙酮,,妖花罌粟,作 用 機(jī) 制,阿片受體：至少有μ、δ、κ、σ四種亞型　 分布廣泛，與情緒和精神活動(dòng)有關(guān)的邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核阿片受體密度最高。 與痛覺的整合

2、和感受有關(guān)的丘腦內(nèi)側(cè)、腦室和導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)阿片受體密度高?！℃?zhèn)痛作用與μ、δ、κ 3種阿片受體有關(guān)。,Pain Physiology,,,疼痛刺激→感覺神經(jīng)末梢↑并釋放P物質(zhì)→與受體結(jié)合 含腦啡肽的神經(jīng)元釋放腦啡肽→阿片受體結(jié)合→↓感覺神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)→防止痛覺沖動(dòng)傳入腦內(nèi)。E：腦啡肽；SP：P物質(zhì),阿片受體激動(dòng)與效應(yīng)關(guān)系,注：+ 有作用，— 無作用；± 可疑；* 主要部位,,激動(dòng)阿片受體的鎮(zhèn)痛藥 阿片生物

3、堿類：嗎啡、可待因　人工合成類：哌替啶、芬太尼、美沙酮、　　　　　　　 曲馬多、強(qiáng)痛定 部分激動(dòng)阿片受體的鎮(zhèn)痛藥：噴他佐辛 與阿片受體激動(dòng)無關(guān)的鎮(zhèn)痛藥：羅通定 阿片受體阻斷藥：納洛酮,分　類,體 內(nèi) 過 程口服給藥，首關(guān)消除大，生物利用度低皮下和肌肉注射吸收較好肝臟代謝可通過胎盤屏障，血腦屏障通過率較低經(jīng)腎臟、乳汁及膽汁排出,嗎啡（morphine）,藥 理 作 用,中 樞 作 用 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)

4、靜、欣快 抑制呼吸 其他: 縮瞳、鎮(zhèn)咳、嘔吐等外 周 作 用 消化系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 其他,,對各種疼痛作用強(qiáng)，對慢性鈍痛＞急性銳痛。皮下注射5～10mg 持續(xù)6h，意識(shí)清楚。有鎮(zhèn)靜和欣快癥狀,,降低呼吸中樞對CO2的敏感性，是急性中毒致死的主要原因,,1.便秘2.抑制消化液分泌 3.興奮Oddi括約肌 → 膽道和膽囊內(nèi)壓增加→膽絞痛,心血管系統(tǒng)①體位性低血壓 機(jī)

5、制：擴(kuò)張血管，外周阻力↓ ，抑制壓力感受器反射， 促進(jìn)組胺釋放②腦血管擴(kuò)張 機(jī)制：CO2 積蓄 腦血管擴(kuò)張 顱內(nèi)壓增高,,,2. 外周作用,其他①排尿困難、尿潴留 輸尿管張力和收縮幅度↑ 抑制膀胱排空反射 膀胱外括約肌張力和膀胱容積↑ ②哮喘：支氣管平滑肌興奮性↑ ③降低分娩子宮張力 　產(chǎn)程延長,,2. 外周作用,臨床應(yīng)用,

6、鎮(zhèn)痛用于各種原因的疼痛，特別是對其他鎮(zhèn)痛藥無效的疼痛（如癌性疼痛）膽絞痛和腎絞痛：＋M受體阻斷藥如阿托品心肌梗死性心前區(qū)劇痛 —— 鎮(zhèn)靜和擴(kuò)血管,2.心源性哮喘輔助治療心源性哮喘 ： 急性左心衰竭引起肺水腫，導(dǎo)致呼吸困難。需強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等綜合治療嗎啡治療心源性哮喘的機(jī)制：①鎮(zhèn)靜和欣快，減輕病人的煩躁和恐懼②抑制中樞對CO2敏感性 呼吸由淺快變深慢③擴(kuò)張血管，減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷,,不良反應(yīng),治

7、療量: 惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛、體位性低血壓和免疫抑制等連續(xù)多次給藥機(jī)體易產(chǎn)生耐受性和成癮性,藥物依賴性的治療,需同時(shí)接受醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)綜合治療濫用者戒除毒品分三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行，即：脫毒、預(yù)防復(fù)吸和重返社會(huì)。三個(gè)環(huán)節(jié)必須連貫進(jìn)行，才能取得良好效果,用美沙酮或二氫埃托啡等成癮性較低的藥物單獨(dú)或聯(lián)合治療，替代、遞減用藥量，6 ～7 天可基本脫癮,急性中毒原因：用量過大表現(xiàn)：昏迷、針尖樣瞳孔、

8、呼吸抑制、血壓下降、 紫紺、少尿、體溫下降，甚至呼吸麻痹搶救：人工呼吸，給氧 呼吸抑制—用納洛酮治療,禁忌證 禁用于分娩止痛和哺乳婦女止痛、支氣管哮喘及肺心病患者、顱高壓患者、嚴(yán)重肝功能障礙及昏迷患者,可待因（甲基嗎啡）,脂溶性高，口服易吸收，肝臟代謝，脫甲基成嗎啡 鎮(zhèn)痛為嗎啡的1/12， 鎮(zhèn)咳為嗎啡的1/4。無明顯鎮(zhèn)靜作用用于中樞性鎮(zhèn)咳（干咳）和中度疼痛,

9、人工合成鎮(zhèn)痛藥,哌替啶（pethidine，度冷丁dolantin)體內(nèi)過程注射給藥，半衰期3h經(jīng)肝代謝為哌替啶酸和去甲哌替啶。后者有明顯中樞興奮作用,藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)①鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的1/7 ~ 1/10。成癮較慢，戒斷癥狀持續(xù)時(shí)間較短②抑制呼吸：較弱。降低呼吸中樞對CO2的敏感性③興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)：惡心嘔吐④增加前庭器官的敏感性 ：眩暈,,2. 平滑肌提高胃腸道平滑肌、括約肌張力，減少推進(jìn)性蠕動(dòng)

10、, 因作用時(shí)間短 — 不引起便秘引起膽道括約肌痙攣，作用弱于嗎啡大劑量收縮支氣管平滑肌,3. 心血管系統(tǒng)?、袤w位性低血壓 ： 擴(kuò)張血管，外周阻力↓?、谝种坪粑篊O2 積蓄 腦血管擴(kuò)張 　顱內(nèi)壓增高,,,臨 床 應(yīng) 用,,1. 鎮(zhèn)痛 對各種疼痛有效：,絞痛患者＋解痙藥（阿托品),鎮(zhèn)痛作用、成癮性 弱于嗎啡 能通過胎盤：產(chǎn)婦臨產(chǎn)前2～4h內(nèi)不宜使用,麻醉前給藥及人工冬眠 鎮(zhèn)靜，消除術(shù)前緊張

11、，減少麻醉藥用量 與氯丙嗪、異丙嗪合用 — 冬眠合劑心源性哮喘：同嗎啡,禁忌證：同嗎啡,芬太尼(fentanyl)激動(dòng)μ受體，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的80－100倍，15分鐘起效，維持2h,用于各種疼痛：與氟哌利多合用，有安定鎮(zhèn)痛作用。用于幫助完成一些小手術(shù)或醫(yī)療檢查。,美沙酮（methadone）半衰期15-40h，反復(fù)使用有蓄積性。與嗎啡相似，欣快癥狀弱于嗎啡，成癮性產(chǎn)生較慢，程度較輕。臨床用于各種劇痛，嗎啡和海洛因的脫毒治療,,

12、噴他佐辛(pentazocine, 鎮(zhèn)痛新)為κ受體激動(dòng)劑和μ受體阻斷劑用于各種慢性劇痛，為非限制性鎮(zhèn)痛藥,曲馬多（tramadol）鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度和噴他佐辛相似。用于中重度急慢性疼痛及外科手術(shù),,心血管系統(tǒng)作用不同于嗎啡:大劑量或靜脈給藥使心率加快，血壓升高,強(qiáng)痛定 （fortanodyn,布桂嗪）鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，多用于偏頭疼、三叉神經(jīng)痛、炎癥性、外傷性疼痛及癌癥疼痛,二氫埃托啡（dihydroetorphine）

13、我國生產(chǎn)的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于嗎啡，用量小，鎮(zhèn)痛作用短暫（2h左右）小劑量間斷用藥不易產(chǎn)生耐藥性用于哌替啶、嗎啡鎮(zhèn)痛無效時(shí),阿片受體拮抗劑,納洛酮（naloxone）、納曲酮(naltrexone)口服生物利用度低于2%，一般注射給藥,本身無明顯藥理效應(yīng)及毒性，對阿片受體有拮抗作用治療嗎啡中毒：診斷嗎啡成癮者：,能迅速翻轉(zhuǎn)嗎啡的作用，消除呼吸抑制和血壓下降等,與嗎啡競爭阿片受體，迅速誘發(fā)戒斷癥狀,試用于各種休克、乙醇

14、中毒等：,與內(nèi)啡肽增多有關(guān),30,,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,31,省增補(bǔ),32,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 又稱為非甾體抗炎藥（NSAIDs ）,基本作用機(jī)制抑制環(huán)氧合酶，從而抑制前列腺素（prostaglandin， PG）的生物合成,33,,,,,大劑量阿斯匹林,小劑量阿斯匹林,（一）,（一）,,,,,,,,34,近年來發(fā)現(xiàn)COX有兩種同工酶，簡稱COX1與COX2，兩者為同分異構(gòu)體。 COX1存在于血管、胃和腎等組織，可參與血管張力的調(diào)節(jié)

15、等一些生理反應(yīng)。 COX2則存在于炎癥組織中，由細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)產(chǎn)生。,解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用與抑制COX2，使PG合成減少有關(guān)。,35,對COX-1抑制作用愈強(qiáng)，消化道ADR愈明顯IC50=COX-1/COX-2塞來西布、羅非西布選擇性阻斷COX-2，IC50值極小，胃腸反應(yīng)極小但可降低PGI2水平，增加血栓危險(xiǎn),36,基本藥理作用,解熱作用：可降低發(fā)熱者的體溫，使病人的體溫恢復(fù)正常。而對正常人的體溫則沒有影響。鎮(zhèn)痛作

16、用：中等強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛作用，無成癮性 。主要作用部位是在外周?？寡鬃饔茫壕哂邢?、抗風(fēng)濕作用，對控制風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀有肯定的療效。,37,,解熱鎮(zhèn)痛藥的解熱機(jī)制,38,阿司匹林與氯丙嗪對體溫影響之區(qū)別,39,組織損傷、炎癥或過敏 化學(xué)物質(zhì)的生成和釋放 組織胺、緩激肽 PG 解熱鎮(zhèn)痛藥 （PGE1、PGE2、PGF2α）

17、 　 感覺神經(jīng)末梢 致痛,,,,,,痛覺增敏,致痛,,（—）,,,,,,40,解熱鎮(zhèn)痛藥與嗎啡鎮(zhèn)痛作用的區(qū)別,41,,,,解熱鎮(zhèn)痛藥,,,,協(xié)同作用,,（—）,,,,組織胺、緩激肽、

18、5-HT等釋放,PG合成增加,,非特異性致炎物質(zhì)和抗原,擴(kuò)張血管、毛細(xì)血管通透性增加 致痛,擴(kuò)張血管、毛細(xì)血管通透性增加 痛覺增敏,炎癥 （紅斑、水腫、疼痛 ）,42,抗炎抗風(fēng)濕特點(diǎn),起效快，可緩解疼痛、減輕炎癥和腫脹、改善功能等 不能根治原發(fā)??；不能防止疾病發(fā)展；停藥后可能迅速出現(xiàn)“反跳” 不是病因性治療藥，但目前仍是抗炎抗風(fēng)濕的首選藥,43,按化學(xué)

19、結(jié)構(gòu)分類： 水楊酸類:　水楊酸鈉、乙酰水楊酸鈉等。水楊酸鈉因刺激性太大，僅供外用(雞眼膏、風(fēng)濕膏等) 苯胺類:　對乙酰氨基酚 吡唑酮類：保泰松、羥基保泰松 其它有機(jī)酸類：吲哚美辛、布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、吡羅昔康等,44,阿司匹林（aspirin）,又名乙酰水楊酸（acetylsalicylic acid） 弱有機(jī)酸，口服吸收迅速。,作用和應(yīng)用 解熱、鎮(zhèn)痛（一般劑量0.3－0.5g/次）抗炎及抗風(fēng)濕 （大劑量，3－5g/

20、日）抑制血小板聚集 （小劑量,40－80mg/日）,阿司匹林用于抗血栓時(shí)，用量不宜過大,45,不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng) 水楊酸反應(yīng) 凝血障礙 過敏反應(yīng) 瑞氏綜合征,NSAIDs引發(fā)的藥物不良反應(yīng)占所有藥物不良反應(yīng)的1/3,1、直接刺激– 惡心，嘔吐，上腹不適2、長期使用 -- 胃黏膜損傷 （糜爛性胃炎，胃潰瘍，上消化道出血）,劑量過大導(dǎo)致的中毒反應(yīng) 停藥；堿化尿液，加速排出,出血傾向多見,有凝血障礙或出血傾向的病人、術(shù)前、產(chǎn)前

21、等不宜，VitK可對抗,皮疹、阿司匹林哮喘禁用于哮喘、蕁麻疹、鼻息肉患者,1、少見，但后果嚴(yán)重2、兒童，青年伴病毒性感染和發(fā)熱3、慎用：水痘，流行性感冒等病毒感染者,46,藥物相互作用 　　　　1. 血漿蛋白結(jié)合的置換: 香豆素類抗凝藥、磺酰脲類降糖藥、苯巴比妥、苯妥英鈉、糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤2. 氨茶堿、碳酸氫鈉等堿性藥物：促排,47,又名醋氨酚、撲熱息痛，是非那西丁在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，較非那西丁強(qiáng)、毒副作用少（非那西丁大劑

22、量下導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥及嚴(yán)重的腎損害，故已少用）。,對乙酰氨基酚（acetaminophen）,解熱鎮(zhèn)痛≈阿司匹林相似抗炎作用很弱，無臨床使用價(jià)值不良反應(yīng) 較少，臨床常用（A.P.C、泰諾、百服寧等）,48,吲哚美辛（indomethacin，消炎痛） 　　最強(qiáng)的PG合成酶抑制藥之一。對炎癥性疼痛作用明顯，解熱作用顯著。不良反應(yīng)嚴(yán)重，一般不作為常用的解熱鎮(zhèn)痛藥使用。,布洛芬（brufen，異丁苯丙酸 ，芬必得為緩釋劑）

23、 　　　效力≈阿司匹林。主要用于風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。特點(diǎn)是胃腸道的副作用較少，病人易于耐受。吡羅昔康 (piroxicam，炎痛喜康 ) 抗風(fēng)濕療效同阿司匹林，且不良反應(yīng)少，患者耐受好。優(yōu)點(diǎn)血漿半衰期長、用藥量小,49,中樞性肌肉松弛劑。抑制脊椎和大腦下皮層區(qū)多突反射弧。用于各種急、慢性軟組織扭傷、挫傷、運(yùn)動(dòng)后肌肉勞損所引起的疼痛，由中樞神經(jīng)病變引起的肌肉痙攣，慢性筋膜炎等。,氯唑沙宗,氨基比林 解熱鎮(zhèn)

24、痛作用較強(qiáng)，緩慢而持久，消炎抗風(fēng)濕作用與阿司匹林相似。因能引起骨髓抑制以及能形成亞硝胺致癌物質(zhì)，故單用制劑已淘汰。臨床常用其復(fù)方制劑。但是可引起粒細(xì)胞減少。長期服用含本品藥物，可引起中毒，應(yīng)定期檢查學(xué)象。嚴(yán)重肝腎功能不全患者及對本品過敏者禁用。,50,安乃近,為氨基比林和亞硫酸鈉相結(jié)合的化合物，易溶于水，解熱、鎮(zhèn)痛作用較氨基比林快而強(qiáng)。一般不作首選用藥，僅在急性高熱、病情急重，又無其他有效解熱藥可用的情況下用于緊急退熱。,51,合理應(yīng)用

25、解熱及緩解疼痛藥物一、解熱：不急于退熱，重視病因，關(guān)注發(fā)熱　　程度二、鎮(zhèn)痛：根據(jù)疼痛原因及程度選擇藥物（ 癌痛鎮(zhèn)痛三階梯療法）三、正確評(píng)價(jià)復(fù)方制劑,52,癌痛鎮(zhèn)痛三階梯療法 WHO提出2000年達(dá)到在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛”的目標(biāo)，我國衛(wèi)生部1991年4月下達(dá)了關(guān)于我國開展“癌癥病人三級(jí)止痛階梯治療”工作的指示。 該方法就是對癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)癌癥

26、病人疼痛程度和原因適當(dāng)選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥。,53,輕度：解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓劑等） 中度：弱阿片類（可待因、曲馬朵等） 重度：強(qiáng)阿片類（嗎啡、二氫埃托啡、度冷丁等） 在用藥過程中盡量選擇口服給藥途徑；有規(guī)律按時(shí)給藥而不是按需（只在痛時(shí)）給藥，劑量個(gè)體化，需要時(shí)可加輔助藥物，如解痙藥、精神治療（抗抑郁藥或抗焦慮藥），還可采用針灸止痛，嚴(yán)重骨腫疼痛尚可采用放射治療。,,54,抗感冒藥市場占有率,55,