肝病和糖尿病與肝癌之間的辯證關(guān)系游新民

1、肝病與肝癌之間的辯證關(guān)系,,海南瓊島醫(yī)院肝病科,,在肝臟病變患者中糖耐量減低和肝源性糖尿病的患病率很高，而幾乎所有患者都以餐后高血糖為主。,,Monnier L. Eur J Clin Invest. 2000;30(suppl 2):3-11.,餐后狀態(tài)持續(xù)的時(shí)間,早餐,午餐,晚餐,午夜,4 AM,早餐,,,,,,,,8 AM,11 AM,2 PM,5 PM,,,,,,,,,,,餐后,吸收后,空腹,餐后狀態(tài)每天持續(xù)超過12個(gè)小時(shí),,,

2、餐后高血糖對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害,內(nèi)皮細(xì)胞層通透性增高，蛋白質(zhì)漏出，間質(zhì)水腫，基質(zhì)增多；血管舒縮不平衡：血管收縮；舒血管的一氧化氮（NO）生成減少；縮血管的內(nèi)皮素增多；纖溶作用減弱，抗血栓形成能力減弱內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附分子ICAM-1 上升，單核細(xì)胞粘附于血管壁血中脂肪向血管壁內(nèi)流入增加,加重動(dòng)脈粥樣硬化Haller H: Diabet Med, 1997； Ceriello A: Diabet Med, 1998,5,N

3、akagami T, et al. Diabetologia 2004;47:385–94.,(n=6,817),DECODA研究,,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加主要是由于餐后高血糖,,,,α－糖苷酶抑制劑阿卡波糖能競爭性抑制小腸上皮刷狀緣α－糖苷酶，減緩碳水化合物的降解吸收，降低餐后血糖，主要作為糖尿病一線用藥應(yīng)用于臨床。,,1.對血糖的作用2.對氧化應(yīng)激的作用3.對血管內(nèi)皮功能的作用4.對胰島素抵抗的作用5.對胰升糖素樣肽－1 的作用

4、6.對炎癥因子及凝血功能的作用7.對體質(zhì)量的作用,,我院應(yīng)用阿卡波糖治療肝源性糖尿病，并觀察患者轉(zhuǎn)氨酶變化情況，效果良好，所有患者發(fā)現(xiàn)肝源性糖尿?。―M）時(shí)有大于5 年的肝病史，均無DM家族史?；颊咧饕憩F(xiàn)餐后高血糖。年齡30～50 歲。所有患者停用其它降糖藥，改口服阿卡波糖50 mg，3 次/d，監(jiān)測患者血糖變化及糖化血紅蛋,,所有患者停用其它降糖藥，口服阿卡波糖50 mg，3 次/d，監(jiān)測患者血糖變化及糖化血紅蛋白水平。,,

5、表1 治療前后血糖ALT、TG、HbA1c 比較類別 治療前 治療后 空腹血糖（mmol/L） 7.84±2.03 6.23±1.20 三餐后2 h 血糖（mmol/l） 13.03±0.23 7.28±0.54糖化血糖蛋白

6、 12.23±0.58 6.65±0.78甘油三酯（mmol/l） 1.16±0.45 1.62±0.11轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 42.5±13.9 39.2±12.7,,,,,觀察應(yīng)用阿卡波糖治療肝源性糖尿病治療前后比較血糖、糖化血紅蛋白有明顯改善，轉(zhuǎn)氨酶無明顯增高，所以應(yīng)

7、用阿卡波糖治療肝源性糖尿病是相對安全的。,,對于并存DM的慢性肝病患者，IR和高胰島素血癥是常見的病理改變，故胰島素增敏劑可能更適合此類患者的血糖控制。α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖對代償期和失代償期肝硬化患者同樣安全，并可有效控制以餐后血糖增高為主的肝源性DM，同時(shí)伴有腸道運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)和血氨水平下降，從而有助于改善并存的肝性腦病?！　　τ诤喜⒎逝职Y的NAFLD 和CHC患者，二甲雙胍除可改善IR之外，還有輔助減肥作用。但二甲雙

8、胍禁用于肝衰竭和未能戒酒的肝病患者，以避免發(fā)生乳酸性酸中毒。羅格列酮和吡格列酮可顯著改善IR，但不適用于活動(dòng)性肝病或血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）>2.5倍正常值上限的患者。,,在中國,阿卡波糖是被廣泛處方的降糖藥,通過抑制腸道α葡萄糖苷酶,延緩碳水化合物的吸收而用于飲食、運(yùn)動(dòng)及其他口服降糖藥物所不能充分控制的餐后高血糖。加之阿卡波糖基本(<2%)不被吸收入血,單藥治療一般不引起低血糖,很少有藥物相互作用,也不引起體重增加。

9、基于以上特性,故而阿卡波糖被推薦為治療2型糖尿病的一線口服降糖藥,適用于任何年齡和體重的患者。9M842U78AFH66TPYVPSVU88GEJY22B0X 　　阿卡波糖單藥治療:發(fā)表在2005年diabetes care上一篇針對30項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)的薈萃分析顯示,阿卡波糖單藥治療可使2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白(hba4VRVV3598GB2DGBRAG2YMH91CRNFV56Y,,口服降糖藥物是糖尿病治療的重要手段，近9

10、0% 的糖尿病患者均有可能接受口服降糖藥治療，包括肝源性糖尿病. 雖然現(xiàn)在專家主張口服降糖藥禁用于肝性糖尿病，但由于患者對胰島素使用存在種種的誤區(qū)和顧慮，所以臨床仍有不少病例選擇口服降糖藥[7].,,3.3 葡萄糖苷酶抑制劑 于1980 年代上市，作用機(jī)制與磺脲類及雙胍類均不同，通過抑制小腸黏膜刷狀緣膜α- 葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物在腸道吸收，從而降低餐后血糖. 該藥有防止胰島β 細(xì)胞疲勞，改善血糖控制的作用. 第一個(gè)

11、葡萄糖苷酶抑制劑有效成分為阿卡波糖(拜糖蘋)，他是生物合成的假性四糖. 第二個(gè)葡萄糖苷酶抑制劑的有效成分為伏格列波糖(倍欣片)，抑制小腸黏膜α- 葡萄糖苷酶的作用比阿卡波糖強(qiáng)，與其他降糖藥物合用會有低血糖出現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用則不會. 此類藥的副作用最常見的是腹脹、腹瀉、排氣過多，一般以2 wk 左右緩解，偶有腹痛、便秘、惡心，罕見過敏反應(yīng)如皮疹、搔癢等. 無癥狀A(yù)LT，AST等酶升高，該藥與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用可有效降低餐后血