窒息和復(fù)蘇繼續(xù)教育班資料

1、新 生 兒 復(fù) 蘇 南通市婦幼保健院 張小華,為什么學(xué)習(xí)新生兒復(fù)蘇？,每年全世界新生兒死亡近100萬(wàn)死亡原因：出生窒息占23%大多數(shù)沒(méi)有進(jìn)行正確的復(fù)蘇,哪些嬰兒需要復(fù)蘇,大部分新生兒是有活力的約10％的新生兒出生時(shí)需要一些幫助才能開(kāi)始呼吸僅1％的新生兒出生時(shí)需要進(jìn)一步的復(fù)蘇手段 (氣管插管、胸外按壓和/或用藥) 才能存活?,新生兒復(fù)蘇的重新認(rèn)識(shí),新生兒窒息復(fù)蘇→新生兒復(fù)蘇以往：以Apgar評(píng)

2、分啟動(dòng)和指導(dǎo)復(fù)蘇，有低Apgar評(píng)分（窒息）才進(jìn)行復(fù)蘇。 Apgar評(píng)分→窒息→復(fù)蘇 窒息和缺氧等同評(píng)分是出生1min進(jìn)行，這一分鐘我們應(yīng)該干什么？ 完成A（開(kāi)放氣道），B（正壓通氣）,,新生兒復(fù)蘇的重新認(rèn)識(shí),現(xiàn)在：窒息是缺氧發(fā)展的結(jié)果。低Apgar評(píng)分并不等同于窒息，1min評(píng)分與患兒遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性，5min低意義更大。復(fù)蘇不拘泥于低Apgar評(píng)分及窒息的診斷，可能進(jìn)行了復(fù)蘇，但并不診斷

3、窒息。,新生兒窒息的診斷,目前我國(guó)多根據(jù)Apgar評(píng)分系統(tǒng),新生兒窒息的診斷,美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)：生后超過(guò)5min Apgar評(píng)分仍為0-3分嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，臍動(dòng)脈血PH<7.0早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥、昏迷、肌張力低下等出現(xiàn)多臟器功能障礙以上必須同時(shí)具備,© 2000 AAP/AHA,新生兒窒息的最新診斷,2013年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)有導(dǎo)致窒息的高危因素出生時(shí)有嚴(yán)重的呼吸抑制，至生后1mi

4、n仍不能建立有效的自主呼吸且Apgar評(píng)分≤7分；持續(xù)至出生5min仍未建立有效自主呼吸且Apgar評(píng)分≤7分；或出生時(shí)Apgar評(píng)分不低，但至出生后5min降至≤7分；臍動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H<7.15；除外其他引起低Apgar評(píng)分的病因,Apgar評(píng)分的正確執(zhí)行,扣分順序： 膚色→呼吸→肌張力→反射→心率 7分：膚色，呼吸，肌張力各扣1分 5分：膚色，呼吸，肌張力，反射，心率各扣1分 3分：肌張力，反射，心率各得

5、1分 1分：心率1分復(fù)蘇成功：心率→膚色→呼吸→反射→肌張力,新生兒復(fù)蘇指南,復(fù)蘇的基本程序評(píng)估、決策、措施的程序在 整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)。評(píng)估 主要基于以下3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度。通過(guò)評(píng)估這3個(gè)中的每一項(xiàng)來(lái)確定每一步驟是否有效。其中心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟最重要。,,,,評(píng)估,措施,決策,足月嗎？羊水清嗎？有呼吸或哭聲嗎？肌張力好嗎？,常規(guī)護(hù)理：保持體溫清理氣道（必要時(shí)）擦干評(píng)估,保持體溫

6、，擺正體位，清理氣道擦干全身，給予刺激,心率＜100次/min？呼吸暫停或喘息樣呼吸？,呼吸困難或持續(xù)紫紺？,正壓通氣氧飽和度監(jiān)測(cè),清理氣道氧飽和度監(jiān)測(cè)考慮給氧或CPAP,A,B,出生,30s,60s,,,,,,,,,否,是,否,否,是,,是，與母親在一起,,圖1 新生兒復(fù)蘇流程圖,心率＜100次/min？,矯正通氣步驟,心率＜60次/min？,考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合,心率＜60次/min？,靜脈腎上腺素

7、,復(fù)蘇后護(hù)理,,,,,正壓通氣氧飽和度監(jiān)測(cè),清理氣道氧飽和度監(jiān)測(cè)考慮給氧或CPAP,,,,,,60s,B,是,是,是,是,是,否,否,否,C,D,生后導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)值1min 60%~65%2min 65%~70%3min 70%~75%4min 75%~80%5min 80%~85%10min 85%~95%,2010美國(guó)新生兒復(fù)蘇指

8、南流程圖的主要修改,快速評(píng)估由4項(xiàng)變?yōu)?項(xiàng)，去掉了羊水胎糞污染評(píng)估。增加CPAP使用增加脈氧飽和儀增加矯正通氣步驟,新生兒復(fù)蘇人員準(zhǔn)備,每個(gè)新生兒出生時(shí)，都必須至少有一名熟練掌握初步復(fù)蘇技能的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)專門負(fù)責(zé)新生兒。需要掌握全套的復(fù)蘇技術(shù)。有進(jìn)一步需要時(shí)應(yīng)當(dāng)有另外掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員參加。兒科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生，助產(chǎn)士,新生兒復(fù)蘇器械準(zhǔn)備,輻射保暖臺(tái) 胃管聽(tīng)診器 注射器吸引器

9、 脈氧飽和儀氧氣設(shè)備 空氧混合儀復(fù)蘇囊 T-組合復(fù)蘇器喉鏡氣管插管,新生兒復(fù)蘇藥物準(zhǔn)備,腎上腺素生理鹽水,評(píng)估新生兒,新生兒出生后應(yīng)立即考慮以下問(wèn)題:,,無(wú) 胎 糞 污 染,,出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估。2010年美國(guó)新生兒復(fù)蘇指南，快速評(píng)估由4項(xiàng)改為3項(xiàng)，去掉了羊水情況評(píng)估（1）足月嗎？（2）有哭聲或呼吸嗎?（3）肌張力好嗎？如以上3項(xiàng)中有1項(xiàng)

10、為否！則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。,快 速 評(píng) 估,羊水清嗎？,初步復(fù)蘇（方框A）,保暖擺正體位，必要時(shí)清理氣道*擦干并刺激呼吸重新擺正體位,*羊水糞染且無(wú)活力的新生兒此時(shí)考慮氣管插管?,保 暖,通過(guò)以下措施防止熱量散失室溫26 ℃以上將新生兒放置在輻射暖臺(tái)上（32~35℃）徹底擦干拿開(kāi)濕毛巾對(duì)體重＜1500g的極低出生體重兒（VLBW）可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上。,開(kāi)放

11、氣道體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。,清 理 氣 道,用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻腔清理分泌物。 過(guò)度、過(guò)深吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動(dòng)過(guò)緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（<10s），吸引器的負(fù)壓不超過(guò)100mmHg（13.3kPa）。,清 理 氣 道,先吸嘴后吸鼻“M” 在 “N”之前,點(diǎn)擊此圖放錄像,擦 干 與 刺 激,擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾。刺激：用手拍打或手

12、指輕彈新生兒的足底 或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如 這些努力無(wú)效表明新生兒處于繼發(fā)性 呼吸暫停，需要正壓通氣。,擦 干 與 刺 激,原發(fā)性呼吸暫停： 胎兒/新生兒缺氧最初一段時(shí)期，呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，給予刺激可改善。繼發(fā)性呼吸暫停： 缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率、血壓下降，不能被觸覺(jué)刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予輔助通氣。,有 胎 糞

13、 污 染,,有 胎 糞 污 染,評(píng)估新生兒是否有活力有活力： 呼吸有力，肌張力好，心率>100次/分無(wú)活力：以上任何一條不具備,各階段評(píng)估指標(biāo),第一個(gè)評(píng)估（出生時(shí)快速評(píng)估）：足月嗎？羊水清嗎？有哭聲或呼吸嗎?肌張力好嗎？第二個(gè)評(píng)估（胎糞污染活力評(píng)估）：呼吸、肌張力、心率復(fù)蘇過(guò)程中評(píng)估：呼吸、心率、氧飽和度,有胎糞且新生兒有活力,不需氣管插管用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔其余同初步復(fù)蘇流程,有

14、胎糞且新生兒無(wú)活力,第一步：氣管內(nèi)吸引供氧，監(jiān)測(cè)心率插入喉鏡，氣管內(nèi)插管，連接胎糞吸引管將胎糞吸引管連接吸引器拔出插管的過(guò)程中進(jìn)行吸引3-5秒完成，如果必要重復(fù)操作,評(píng) 價(jià),呼吸心率,初步復(fù)蘇后，進(jìn)一步的行動(dòng)基于以下評(píng)價(jià)：,2010年美國(guó)新生兒復(fù)蘇指南，不再評(píng)估膚色。你有大約30秒鐘的時(shí)間完成一個(gè)復(fù)蘇步驟并決定是否進(jìn)行下一個(gè)復(fù)蘇步驟,膚色,*此步驟亦可考慮氣管插管 ?,,呼吸（方框 B）,如果呼吸暫?；蛐穆?00

15、次/分，但有紫紺，給予常壓吸氧（鼻導(dǎo)管，面罩）或CPAP。不可用自動(dòng)充氣式氣囊的面罩進(jìn)行常壓給氧。,*此步驟亦可考慮氣管插管 ?,,呼吸（方框 B）,正壓通氣 新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓通氣。 指征（1）呼吸暫?；虼雍粑?。 （2）心率＜100次/min。,正壓通氣裝置的類型,自動(dòng)充氣式氣囊氣流充氣式氣囊T-組合復(fù)蘇器,氣囊加壓給氧通氣壓力： 20~25cmH2O，部分足月兒

16、可能需要30cm H2O。少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用2~3次30~40cmH2O壓力通氣。 以使胸壁運(yùn)動(dòng)和心率增加為標(biāo)準(zhǔn)。頻率 ： 40~60次/min（胸外按壓時(shí)為30次/min）。 1-2-3,氣囊加壓給氧,準(zhǔn)備工作：選擇適當(dāng)大小的面罩確認(rèn)氣道通暢擺正嬰兒體位操作者站在嬰兒側(cè)面或頭側(cè),氣囊加壓給氧,面罩與面部密閉 是獲得有效正壓通氣的基礎(chǔ) C-E手法,氧 濃 度,足月兒：推薦復(fù)蘇開(kāi)始

17、用空氣，90秒無(wú)改善，氧濃度加到100%。早產(chǎn)兒：建議氧濃度30-40%，根據(jù)氧飽和度調(diào)整氧濃度，氧飽和度超過(guò)95%時(shí)停止給氧。,氧 濃 度,生后導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)值,1min 60%~65%2min 65%~70%3min 70%~75%4min 75%~80%5min 80%~85%10min 85%~95%,心率、膚色、呼吸、肌張力和氧飽和

18、度改善,氣 囊 加 壓 給 氧,心率、膚色、肌張力改善,有效通氣的表現(xiàn):,?,新生兒病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn):,嬰兒情況無(wú)改善，心率<100次/分，胸廓無(wú)適當(dāng)擴(kuò)張,可能原因密閉不夠氣道阻塞壓力不夠,點(diǎn)擊此圖觀看錄像,胸廓運(yùn)動(dòng)不充分的原因和解決措施,原因 措施密閉不夠 重新放置面罩，將下頜向前抬氣道阻塞 重新擺正頭部位置

19、 檢查口咽分泌物，如有則吸引 通氣時(shí)使嬰兒口稍張開(kāi)壓力不夠 增加壓力直到有可覺(jué)察到的胸廓運(yùn)動(dòng) 考慮氣管插管,?,氣囊加壓給氧,持續(xù)正壓通氣超過(guò)2分鐘，需經(jīng)口插入胃管減輕胃脹氣。,矯正通氣,矯正通氣步驟（MRSOPA）M——調(diào)整面罩R——重新擺正體位S——吸引口鼻O——輕微張口P——增加壓力A——改

20、變氣道（氣管插管）,氣囊加壓給氧經(jīng)30s充分正壓通氣后，有自主呼吸且心率 ≥100次/min: 可逐步減少并停止正壓通氣。自主呼吸不充分或心率<100次/min: 繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。心率＜60次/min: 氣管插管正壓通氣并開(kāi)始胸外按壓。,新生兒無(wú)改善,,30秒正壓人工呼吸后心率仍低于60 bpm,胸 外 按 壓,指征：30秒正壓人工呼吸后心

21、率仍低于60 bpm。在進(jìn)行正壓通氣的同時(shí)進(jìn)行，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行氣管插管。,胸 外 按 壓,一個(gè)周期包括3次按壓和1次呼吸，歷時(shí)兩秒每分鐘呼吸頻率30次，按壓頻率90次，這相當(dāng)于每分鐘有120個(gè)“動(dòng)作”?,胸 外 按 壓,按壓位置：兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，劍突上方，即胸骨下1/3。按壓深度：胸廓前后徑的1/3。手法：拇指法，雙指法節(jié)奏：1-2-3-呼吸（2秒鐘） 注意：手不能離開(kāi)按壓位置,胸外按壓：停止按壓,在胸外按壓與正壓人工呼

22、吸進(jìn)行45-60秒后,停下來(lái)測(cè)定心率?,胸外按壓：心率持續(xù)低于60次/分,檢查正壓人工呼吸是否充分如果還沒(méi)有插管，考慮氣管插管插入臍靜脈導(dǎo)管以注射腎上腺素?,氣 管 插 管氣管插管的指征：需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞。氣囊面罩正壓通氣無(wú)效或要延長(zhǎng)。胸外按壓。經(jīng)氣管注入藥物。特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。,插管前準(zhǔn)備,喉鏡：早產(chǎn)兒0號(hào)，足月兒1號(hào)檢查喉鏡光源準(zhǔn)備吸痰導(dǎo)管準(zhǔn)備：4000g

23、 3.5~4.0,氣管插管導(dǎo)管位置檢查,心率、氧飽和度改善導(dǎo)管內(nèi)有霧氣看到胸廓隨呼吸起伏兩肺聽(tīng)到呼吸音胃區(qū)不擴(kuò)張胸片確認(rèn),避免插管時(shí)低氧血癥,在氣管插管前預(yù)先給正壓人工呼吸（吸引胎糞時(shí)除外）氣管插管時(shí)常壓給氧插管時(shí)間努力控制在20秒內(nèi)完成,藥 物1.腎上腺素：指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后， 心率持續(xù)<60次/min。劑

24、量：靜脈（臍靜脈插管）：0.1~0.3ml/kg; 氣管注入：0.5~1.0ml/kg。速度：盡可能快。必要時(shí)3~5min重復(fù)1次。濃度：均為1：100001：1000的腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。,藥 物2.擴(kuò)容劑：指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對(duì)其他復(fù)蘇措施無(wú)反應(yīng)時(shí)考慮擴(kuò)充血容量。擴(kuò)容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型RH陰

25、性紅細(xì)胞懸液。方法：首次劑量為10ml/kg,經(jīng)外周靜脈或臍靜脈（>5-10min）緩慢推入。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。,藥 物,不推薦使用：納洛酮，碳酸氫鈉禁用：呼吸興奮劑，激素,改 善 的 指 征,心率增加膚色改善自發(fā)呼吸,© 2000 AAP/AHA,復(fù) 蘇 后 無(wú) 改 善,通氣失敗持續(xù)紫紺和心動(dòng)過(guò)緩不能開(kāi)始自主呼吸,通 氣 失 敗,氣道機(jī)械阻塞胎糞或粘液栓塞后鼻孔閉鎖

26、氣道畸形,通 氣 失 敗,肺功能損傷氣胸先天性膈疝肺發(fā)育不良先天性胸腔積液,持 續(xù) 紫 紺 和 心 動(dòng) 過(guò) 緩,紫紺型先天性心臟病先天性心臟傳導(dǎo)阻滯通氣不足,不 能 開(kāi) 始 自 主 呼 吸,顱腦損傷嚴(yán)重酸中毒先天性神經(jīng)肌肉疾病母親藥物的抑制,復(fù) 蘇 后 的 問(wèn) 題,多臟器功能損害：吸入綜合征 肺動(dòng)脈高壓代謝性酸中毒 低血壓 低血糖 驚厥呼

27、吸暫停 喂養(yǎng)問(wèn)題,復(fù) 蘇 后 監(jiān) 護(hù),⑴體溫管理⑵生命體征監(jiān)測(cè)⑶早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。 復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治鲇兄诠烙?jì)窒息程度。,,倫理學(xué)不復(fù)蘇： 1.孕周＜23周或出生體重＜400克； 2.無(wú)腦畸形； 3.確診13三體或18三體染色體病,停止復(fù)蘇的指征,已確保進(jìn)行了充分的復(fù)蘇努力但無(wú)效；心

28、搏停止15分鐘后可終止復(fù)蘇；如果預(yù)后不確定，則繼續(xù)評(píng)估，并與家長(zhǎng)或搶救小組討論決定。,新生兒復(fù)蘇流程圖中的重點(diǎn),新生兒復(fù)蘇中最重要和有效的措施是正壓人工呼吸 ?繼發(fā)性呼吸暫停中有效的正壓人工呼吸常表現(xiàn)在心率的迅速恢復(fù) ?如果心率無(wú)改善，可能是通氣無(wú)效和/或需要胸外按壓和使用腎上腺素。,科室簡(jiǎn)介,科室簡(jiǎn)介,新生兒轉(zhuǎn)運(yùn),,新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)配置：轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀、輸液泵電話：18012221720;0513-59008151,,,