瓣膜障礙分析

1、人工機械瓣膜功能障礙診斷及治療進展,,,人造瓣膜功能障礙是心臟瓣膜置換術(shù)中較為嚴重的一種并發(fā)癥，按瓣膜種類可分為機械瓣功能障礙和生物瓣功能障礙，按臨床特點可分為急性和慢性，按發(fā)病機制可分為內(nèi)源性因素和外源性因素功能障礙。Vitale等…報告了機械瓣置換術(shù)后14年內(nèi)機械瓣功能障礙的發(fā)生率為4．63％(87／1 878)?，F(xiàn)對人工機械瓣膜功能障礙的常見原因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療作一綜述如下：,l病因1．1機械瓣慢性功能障礙

2、可見于：(1)換瓣時，瓣葉殘邊遺留過多，換瓣后殘邊處組織過度生長，使人造瓣口逐漸縮小和血流動力學上的狹窄，在臨床上可見，試驗動物中尤為多見。(2)瓣下乳頭肌保留過長或保留腱索換瓣，在術(shù)后可因左心室縮小而妨礙側(cè)瓣的瓣閥活動。(3)瓣下增生：瓣下增生的形成機制目前尚不明確，我們認為，可能與以下因素關(guān)系密切。①術(shù)后抗凝治療不足。既往的研究中，多將血栓栓塞或出血作為瓣膜置換術(shù)后的重要并發(fā)癥來處理。有學者認為中國人抗凝治療出血并發(fā)

3、癥甚于血栓，傾向于瓣膜置換術(shù)后低強度抗凝,治療，尤其是主動脈瓣位置，認為只要達到國際標準比值(1NR)1．8甚至更低即可。有研究表明抗凝不足是造成主動脈瓣跨瓣壓差過高、慢性機械瓣膜梗阻的原因之一。國外研究也表明，抗凝治療不足為瓣下增生的重要因素之一。②瓣膜的選擇亦是值很重視的因素。主動脈瓣人工瓣膜的選擇應考慮瓣膜與病人的匹配，宜選擇盡可能大型號的瓣膜。術(shù)后跨瓣壓差逐漸舟高可能是小型號瓣膜或單葉瓣更容易使血流形成渦流造成內(nèi)膜

4、損傷所致。對瓣下增生物的病理學檢查發(fā)現(xiàn)纖維增生伴慢性炎性反應表現(xiàn)，提示有損傷修復過程。,1．2機械瓣急性功能障礙病因(1)內(nèi)源性功能障礙是指人造瓣本身質(zhì)量因素造成的功能障礙。瓣閥脫落：雙葉瓣有四個杵臼關(guān)節(jié)，瓣葉延伸為關(guān)節(jié)杵，如果植入過程中，撥開瓣葉看瓣下時用力過猛可造成杵的損傷，以后可在瓣閥(葉)活動中斷裂缺如，瓣閥破裂：瓣架柱腳斷裂，如早期的Bjork—Shiley側(cè)傾牒瓣，部分支腳焊接在底座上，如企圖改大開口角，支

5、腳基部又未增粗或因疲勞可致斷裂。Omar等∞’認為瓣葉支柱變形斷裂是主要原因，而支柱的變形與瓣膜制作工序、接受心瓣膜置換術(shù)患者的年齡、瓣膜大小及植入的部位密切相關(guān)。隨著人造瓣膜質(zhì)量的提高和臨床測試的規(guī)范，內(nèi)源性急性障礙已極少發(fā)生。(2)外源性因素已成為目前機械瓣急性功能障礙的主要原因，外源性原因與術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)，可以避免。常見的有：腱索卡瓣、線結(jié)過長卡瓣、瓣葉殘邊卡瓣、瓣下殘留組織卡瓣、人造瓣顛倒植入。,2臨床表現(xiàn)人工機

6、械瓣置換術(shù)后患者突然出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，心臟瓣膜聽診各相應瓣膜區(qū)金屬瓣膜音不清脆或消失，尤其在出現(xiàn)心源性休克、急性左心衰、肺水腫等體征時，應高度懷疑人工機械瓣功能障礙，盡早行超聲心動圖檢查確診。機械瓣急性功能障礙癥狀的輕重取決于瓣閥機制障礙的程度，可有：瓣閥閉鎖、瓣閥完全或部分缺失和瓣閥開放不全、關(guān)閉不全三類狀況。各種原因所致機械瓣急性功能障礙的臨床表現(xiàn)特點是人造瓣啟閉音不清晰或消失和不同程度的

7、急性血流動力學異常。出現(xiàn)的時機可在：(1)換瓣畢復跳后輔助循環(huán)中，常表現(xiàn)為不能脫離體外循環(huán)，輔助力度減少時，二尖瓣置換者左,心房膨脹，主動脈瓣置換者左心室膨脹，人造瓣關(guān)閉感捫不清楚或缺如；(2)術(shù)中停止體外循環(huán)后，可表現(xiàn)為心臟突然劇脹、心跳停止，或者明顯低血壓伴心電機械分離或反復出現(xiàn)心電機械分離，人造瓣關(guān)閉感捫不清楚或消失，換二尖瓣者左心房膨脹，換主動脈瓣者左心室膨脹；(3)出手術(shù)室后或術(shù)后，大多為突然出現(xiàn)急性心力衰竭，

8、低血壓，肺水腫或猝死，聽診人造瓣關(guān)閉音不清或消失。,3診斷由于本病起病急，來勢兇險，常發(fā)生肺水腫或充血性心力衰竭，患者全身情況差。因此，盡早明確診斷是治療的關(guān)鍵之一。人工機械瓣膜置換術(shù)后的患者，突然出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促、呼吸困難、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)，心臟瓣膜聽診二尖瓣和主動脈瓣膜區(qū)金屬瓣膜音不清脆或消失，尤其在出現(xiàn)心源性休克、急性左心衰時，要高度懷疑人工機械瓣急性功能障礙，這時，必須行急診床旁超聲心動圖檢查，明確人工瓣膜功

9、能狀況，心臟超聲心動圖(必要時床旁心臟超聲)，可發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周漏、血栓，并可估測跨瓣壓差及瓣蜀面積。,文獻報道二尖瓣位機械瓣功能障礙的超聲心動圖特點：瓣葉開放幅度明顯減小。采用壓力減半時間法t(PHT)測瓣口面積小于正常機械瓣開放面積1．6 cm2(正常面積1．7—4．0cm2)，彩色多普勒血流圖像(CDFI)示瓣口前向血流減少。流速減低，為瓣膜狹窄；瓣葉活動消失，CDFI示瓣口血流減少為卡瓣。連續(xù)頻譜(CW)估測機械

10、主動脈瓣收縮期壓差≥50 mm Hg(1mm,Hg=0．133 3 kPa)為主動脈瓣位機械瓣狹窄。CDFI可清晰檢測人工瓣膜的關(guān)閉不全及程度∞j。人工機械瓣在超聲中回聲都很強，因而對其內(nèi)部成分的分辨力大大降低，可通過調(diào)節(jié)增益及多切面觀察，并從血流速度、跨瓣壓差、PHT、瓣膜開放幅度，瓣周有無異?；芈?，有無反流等因素來判斷機械瓣功能是否正常。多用PHT來判斷二尖瓣位的人工瓣有無梗阻，跨瓣壓差受流量影響，但PHT不受流量或

11、R-R間期影響，故能較好衡量二尖瓣位人工瓣有無梗阻。而主動脈瓣位人工瓣通過測定人工瓣峰速度及跨瓣壓差判定其梗阻程度M J,4治療隨著心臟人造機械瓣的普遍應用，人造機械瓣膜功能障礙日益突現(xiàn)，其診治是心外科面臨的新課題。4．1手術(shù)治療機械瓣急性功能障礙一旦確診，應盡快急癥行二次手術(shù)。手術(shù)成功的關(guān)鍵是及時發(fā)現(xiàn)，迅速采取搶救措施并急診手術(shù)[5]。如果發(fā)生在手術(shù)室輔助循環(huán)中，應立即頭部置冰帽，頭低位，重新轉(zhuǎn)機降溫，阻斷主動脈

12、，沿原切IZl作心內(nèi)直視探查；如發(fā)生在停機后，考慮為瓣閥閉鎖，在二尖瓣者則可用手指迅速從左心耳插人左房推開瓣閥；在主動瓣者，,則作左心尖切口放血并植人引流管加強吸引引流減壓，這一步驟極為重要，主旨在于減輕由于左心室膨脹帶來的心內(nèi)膜和心肌急性損傷，否則即使再換瓣后心臟復跳，也可因過度損傷而致全局失敗。接著重建體外循環(huán)，進行探查和處理；如發(fā)生在手術(shù)后，即使已猝死，亦應考慮二尖瓣或主動脈瓣閥閉鎖者作類似上述的處理，接著盡快再手術(shù)。術(shù)后發(fā)

13、生肺水腫、急性心力衰竭、人造瓣膜關(guān)閉音不清、,超聲證實瓣膜不能完全開放等情況下均應急癥手術(shù)。盡管急癥手術(shù)死亡率高，但為搶救生命的惟一辦法哺，7]。機械瓣發(fā)生栓塞，若有纖維增生性血栓，可行再換瓣；若為新鮮血栓，可作取栓術(shù)，保留原瓣膜功能。Ayoygi等f81總結(jié)心臟人造機械瓣膜功能障礙外科治療的初步經(jīng)驗：股，股轉(zhuǎn)流準備，一但發(fā)生出血，即行體外轉(zhuǎn)流心臟減壓，使出血易控制；加強心肌保護，應用順逆灌注4：1冷血冷停跳，縮短主動脈阻

14、斷時間。冷停,跳分布好，降溫快，可改善心肌缺血，缺氧；血液回收器及抑肽酶的應用，可減少術(shù)中及術(shù)后出血，減少輸血量；手術(shù)技術(shù)改進及經(jīng)驗積累；加強術(shù)后監(jiān)護，連續(xù)測定心排出量。機械瓣急性功能障礙，應及時診斷，宜盡早手術(shù)，術(shù)后應加強抗凝治療與監(jiān)測。,4．2溶栓治療雖然人工瓣血栓形成(PHVT)少見，但其所致的急性瓣膜功能障礙病情危急，若不迅速糾正血流動力學障礙，則常短期內(nèi)死亡。目前溶栓療法用于右心PHVT已基本被接受。但由于溶栓

15、治療左心PHVT可引起體循環(huán)器官栓塞，尤其是腦栓塞，引起了許多爭議。Ozkan等[91用溶栓療法治療PHVT 36例，其中35例為左心PHVT，溶栓后僅2例出現(xiàn)栓塞(5．7％)。因,此，多數(shù)學者認為，對溶栓療法可能并發(fā)栓塞應予以重視，但不必為此顧慮太多而放棄此種有效的治療措施。溶栓療法已逐步成為PVHT的第一線治療。綜合文獻報道，溶栓治療的總成功率為83．o％，死亡率10．3％。溶栓治療的方法文獻報道不盡一致，國外多用鏈激

16、酶25萬單位于30 rain內(nèi)靜脈輸注完畢，繼以10萬單彬h持續(xù)靜脈滴注9～10 h；也有用尿激酶4 500單位／h持續(xù)靜脈滴注12 h[1 0f。Lengyel等[J川報道給予首劑尿激酶100萬單位靜脈滴注，繼以每天50萬單位靜脈滴注，連續(xù)5～7 d；溶栓結(jié)束后接著用肝素，最后用華法令取代并調(diào)整劑量使INR保持在對照值的2～2．5,倍；復查心臟彩超顯示人工瓣血栓團塊消失，人工瓣啟閉正常，人工瓣音清脆，取得了良好的治療效果

17、。4．3妊娠期婦女人工機械瓣功能障礙的特殊處理瓣膜梗阻弓l起的充血性心功能衰竭或心源性休克是外科手術(shù)治療的適應證，但對妊娠期婦女這類特殊病人，則要根據(jù)妊娠時間、心功能狀態(tài)和瓣膜梗阻的程,對于瓣膜重度梗阻、心功能差且妊娠>28周的患者，選擇同期剖宮產(chǎn)術(shù)和心臟瓣膜再次置換術(shù)能取得良好效果；對于瓣膜梗阻程度較輕、心功能尚能耐受剖宮產(chǎn)且妊娠>28周的患者，分期行剖宮產(chǎn)術(shù)和心臟瓣膜再次置換術(shù)可降低手術(shù)風險；在妊娠28周內(nèi)