瑞美隆臨床作用

1、抑郁癥的全程治療及瑞美隆抗抑郁治療的臨床優(yōu)勢(shì)青島市精神衛(wèi)生中心高安民,,抗抑郁藥物治療策略,全程治療,急性期,,鞏固期,,,維持期,急性期治療目標(biāo)是力爭(zhēng)達(dá)到抑郁癥的臨床緩解、完全恢復(fù)至患者病前功能水平,American Psychiatric Association, 2010.,治療過(guò)程中關(guān)注5個(gè)方面,Time,,,Adapted with permission from Kupfer DJ. J Clin Psychiatr

2、y. 1991;52(suppl 5):28,急性期治療目標(biāo),,,,,,,,,,復(fù)燃,痊愈,復(fù)發(fā),鞏固期,急性期,維持期,臨床緩解,癥狀,綜合癥,治療階段,,,x,x,x,有效,Kupfer, 1991.,,,,,,,,復(fù)燃,為防止復(fù)燃，所有抗抑郁藥物治療有效的患者都需要鞏固期治療,American Psychiatric Association, 2010.,鞏固期的藥物治療,從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-9個(gè)月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)

3、燃風(fēng)險(xiǎn)較大,維持期的藥物治療,維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)建議首次發(fā)作: >1年2次發(fā)作: 3-5 年2次以上的發(fā)作: 長(zhǎng)期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)燃的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象，迅速恢復(fù)原治療,維持期治療目標(biāo),,,,,,,,,,復(fù)燃,痊愈,復(fù)發(fā),鞏固期,急性期,維持期,臨床緩解,癥狀,綜合癥,治療階段,,,x,x,x,有限,Kupfer, 1991.,,,,,,,,,重度抑郁發(fā)作

4、痊愈后的復(fù)發(fā)率,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,1,2,3,4,5,6,7,8,復(fù)發(fā)時(shí)間 (年),Cumulative Probability of Recurrence (%),n=555.Kaplan-Meier Life-Table Estimate.Keller et al., 1992.,,,,,,,,,,,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的點(diǎn)燃效應(yīng),,,,,,,,,,,,,,,40,50,60,70,

5、80,90,100,0,1,2,3,,,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) (%),之前的抑郁發(fā)作次數(shù),,Thase, 1992.,所有三次以上抑郁發(fā)作的患者應(yīng)進(jìn)行維持期治療,American Psychiatric Association, 2010.,三環(huán)類抗抑郁藥(TCA):阿米替林單胺氧化酶抑制劑(MAOI):嗎氯貝胺四環(huán)類抗抑郁藥:馬普替林、米安舍林選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)：氟西汀 、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等去甲腎上腺素再

6、攝取抑制劑(NRI):瑞波西汀5-HT/NE再攝取抑制劑(SNRI):文拉法辛NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA):米氮平5－HT雙作用機(jī)制抗抑郁劑（ASRI）：艾司西酞普蘭,抗抑郁藥物發(fā)展史,神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)情緒的影響,,,,去甲腎上腺素,5-羥色胺,多巴胺,能量興趣,焦慮易激惹,情緒、感情認(rèn)知功能,沖動(dòng),動(dòng)力,性食欲攻擊性,驅(qū)動(dòng),指南推薦: 瑞美隆適用于各種抑郁障礙,尤其適用于重度抑郁和明顯焦慮,激越及失眠的抑郁癥

7、患者,瑞美隆抗抑郁作用 --- 療效強(qiáng) --- 起效快 － 可有效改善抑郁患者睡眠障礙 瑞美隆可以安全地和SSRIs或SNRI藥物聯(lián)合治療難治性抑郁癥,?2-異受體,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,米氮平,,?2-自身受體,Pinder RM, 1997Den Boer Th., 1996,↓,↓,↓,↓,,,,抗抑郁抗焦慮,無(wú)性

8、功 能障礙,無(wú)胃腸道 不適,瑞美隆®具有獨(dú)特的雙重作用機(jī)制,阻斷α2自受體能夠增強(qiáng)NE神經(jīng)元的放電頻率（firing rate）和NE的釋放，而不存在效應(yīng)的延遲,NE釋放刺激α1異受體，增加5-HT能神經(jīng)元放電頻率，從而增加5-HT釋放；,同時(shí)米氮平阻斷末梢區(qū)域的α2異受體，阻止了NE通過(guò)α2異受體對(duì)5-HT釋放的抑制作用,NaSSA與SSRIs /SNRIs的區(qū)別,SSRIs的作用機(jī)理,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,A,B,C,,D,E,F,,,A：5-HT合成B：5-HT釋放C：5-HT吸收D：5-HT能神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)E：5-HT再攝取F：5-HT代謝,SSRIs通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前神經(jīng)元對(duì)5-HT再攝取而調(diào)整突觸間隙的5-HT的有效濃度,SNRIs的作用機(jī)制,SNRIs的作用機(jī)制為既抑制5-HT的再攝取又抑制NE的再攝取，具有雙重作用,NaSSA與SSRI的藥理

10、學(xué)比較,NaSSA與SNRI的藥理學(xué)比較,興奮或阻斷5-HT受體不同亞型的可能臨床效應(yīng),米氮平抗抑郁治療的臨床特點(diǎn),抗抑郁起效快速，臨床治愈率高快速、有效治療焦慮改善抑郁癥患者的睡眠障礙良好的安全性藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)低,米氮平快速起效及治愈率高的臨床意義,米氮平抗抑郁起效快速，在治療的前2周獲得臨床治愈的機(jī)會(huì)比SSRIs治療高更早獲得臨床治愈有助于改善治療預(yù)后，特別是降低自殺風(fēng)險(xiǎn)獲得臨床治愈可提高患者抗抑郁治療的依從性,Thas

11、e, M. E.et al. Int Clin Psychopharmacol2010,25(4):189-198,納入了1991年-2007年間的117項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括25928例受試者評(píng)估12種不同抗抑郁藥的有效性和可接受性，為臨床選藥提供有用的指導(dǎo)主要研究終點(diǎn)：治療反應(yīng)率和停藥率,注：12中抗抑郁藥：丁氨苯丙酮、西酞普蘭、度洛西汀、依他普侖、氟西汀、氟伏沙明、米那普侖、米氮平、帕羅西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛急性期

12、治療：定義為8周（6~12周）治療,Cipriani A, et al. Lancet. 2009;373(9665):746-58.,多種治療薈萃分析：12種新型抗抑郁藥的療效與可接受度,直接對(duì)照分析：米氮平療效優(yōu)于其他常用抗抑郁藥,Cipriani A, et al. Lancet. 2009;373(9665):746-58.,米氮平作為四種最有效抗抑郁藥的累積概率最高,Cipriani A, et al. Lancet.

13、2009;373(9665):746-58.,多年循證證實(shí)：米氮平起效快于SSRIs和SNRI,Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); January 2007.Guelfi JD, et al. J Clin Psychopharmacol 2001;21:425-31.Watanabe N, et al. J Clin Psychiatry

14、2008;69:1404-15.Thase ME, et al. Int Clin Psychopharmacol 2010;25:189-98.,米氮平抗抑郁治療的臨床特點(diǎn),抗抑郁起效快速，臨床治愈率高快速、有效治療焦慮改善抑郁癥患者的睡眠障礙良好的安全性，藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)低,瑞美隆®緩解焦慮癥狀，同樣強(qiáng)效,World J Biol Psych 2004; 5 Suppl. 1: 93,,,,,,,,,,,,,,,,,

15、0,10,20,30,40,50,60,1,2,4,6,周,患者百分比 (%),瑞美隆 (n=1263),SSRIs (n=1269),* P ? 0.05** P ? 0.001,*,**,*,HAMD17 因子 I ‘焦慮/軀體癥狀’減分率 ? 50% (ITT, LOCF),,,,,,,,,薈萃分析：米氮平快速持續(xù)改善焦慮，優(yōu)于安慰劑,Fawcett, J. and R. L. Barkin. J Clin Psychiatr

16、y.1998.59(3): 123-127.,相比安慰劑組，從第1周至第6周，米氮平均能迅速、持續(xù)改善HAM-D的焦慮/軀體因子評(píng)分,,米氮平與安慰劑比較焦慮/軀體癥狀因子評(píng)分自基線的平均改善,薈萃分析：米氮平抗焦慮起效快，優(yōu)于SSRIs,**,*,**與SSRIs比較，P≤0.05*與SSRIs比較，P≤0.001,Barilla, E., et al. .World J Biol Psych 2004:5 suppl.1:93.

17、,*,米氮平與SSRIs比較HAM-D焦慮/軀體癥狀因子自基線改善,該研究是評(píng)價(jià)11項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、米氮平與SSRIs治療抑郁癥患者的療效的薈萃分析。,2011最新研究：米氮平抗焦慮起效快，優(yōu)于帕羅西汀,Kim, J. E., S. J. Yoon, et a,Int J Clin Pract 2011; 65(3): 323-329.,治療第1周和第2周，米氮平治療組的HARS（漢密爾頓焦慮量表）評(píng)分下降明顯優(yōu)于帕羅西汀結(jié)果提示，米

18、氮平可用于焦慮性抑郁癥患者中以迅速緩解焦慮癥狀,一項(xiàng)為期8周，前瞻性、開放性、隨機(jī)對(duì)照研究，比較米氮平（15mg/d-30mg/d, n=29）與帕羅西汀（ 10mg/d-20mg/d, n=29)的療效和耐受性,米氮平抗抑郁治療的臨床特點(diǎn),抗抑郁起效快速，臨床治愈率高快速、有效治療焦慮改善抑郁癥患者的睡眠障礙良好的安全性，藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)低,盡早改善抑郁癥患者的睡眠障礙提高患者治療預(yù)后,盡早改善睡眠障礙以及緩解其它癥狀能提高患

19、者對(duì)藥物及心理治療的依從性，提高日間功能及總體功能睡眠障礙是抑郁癥的核心癥狀，在長(zhǎng)期治療中應(yīng)該及早治療,Mendlewicz J. World J Biol Psychiatry. 2009;10(4):269-75.,米氮平具有獨(dú)特睡眠改善作用,研究證實(shí)，米氮平能夠顯著改善抑郁癥患者的睡眠質(zhì)量，如縮短入睡時(shí)間、增加總睡眠時(shí)間、提高睡眠效率,Garcia Campayo J. Actas Esp Psiquiatr 2008; 36

20、(1): 25-32.,去甲腎上腺素神經(jīng)傳導(dǎo),5-羥色胺神經(jīng)傳導(dǎo),NE,5-HT1,5-HT2阻斷,5-HT3阻斷,-抗抑郁效果-抗焦慮效果,-抗抑郁效果,抗焦慮作用-改善睡眠-防止激越不安-性功能障礙,防止-惡心-頭痛-嘔吐,5. Ostacher MJ, et al. Expert Rev Neurother. 2003;3(4): 425-433.6.江開達(dá). 抑郁障礙防治指南. 2007,米氮平獨(dú)特的睡眠

21、改善作用機(jī)制,NaSSA（米氮平）適用于各種抑郁障礙，尤其適用于重度抑郁和明顯焦慮、激越及失眠的抑郁癥患者——《中國(guó)抑郁障礙防治指南》,米氮平快速、持續(xù)改善睡眠效率,Schittecatte, Neuropsychobiology 2002:46;197-201,睡眠效率 = 總體睡眠時(shí)間 / 睡在床上的總時(shí)間,,*,,17例抑郁癥患者接受米氮平靈活劑量調(diào)整方案治療（起始劑量為15mg，最終劑量為30-60mg），最長(zhǎng)治療時(shí)間為12周

22、，分別于基線，治療后1-2晚和5-9周進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（例-1）,P<0.05 n=17,睡眠效率（%）,P<0.05 n=10,睡眠結(jié)構(gòu)研究：米氮平快速改善睡眠連續(xù)性,Schmid DA, et al.Neuropsychopharmacology. 2006;31(4):832-44.,多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)顯示：米氮平治療第2天患者的睡眠連續(xù)性即得到改善,（分鐘）,10例抑郁癥患者接受米氮平治療，起始劑量15mg，第

23、2天增至30mg，14天時(shí)如果未達(dá)到治療效果，則增至45mg，共4周，采用多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)睡眠結(jié)構(gòu),Schmid DA, et al.Neuropsychopharmacology. 2006; 31(4):832-44.,（分鐘）,睡眠結(jié)構(gòu)研究：米氮平持續(xù)改善睡眠連續(xù)性,多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)顯示：米氮平改善抑郁癥患者的睡眠連續(xù)性效果持續(xù)至研究結(jié)束（28天）,米氮平抗抑郁治療的臨床特點(diǎn),抗抑郁起效快速，臨床治愈率高快速、有效治療焦慮改善抑

24、郁癥患者的睡眠障礙良好的安全性，藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)低,米氮平對(duì)CYP450酶幾乎無(wú)抑制作用,0表示最小或無(wú)抑制；+、++和+++分別表示輕度、中度和強(qiáng)抑制,Spina E, et al. Clin Ther 2008;30:1206-27.,第二代抗抑郁藥對(duì)CYP450同工酶的抑郁作用,米氮平的藥物相互作用少,心血管阿伐他汀普伐他汀卡托普利賴諾普利 雷米普利福辛普利依納普利培哚普利坎地沙坦菲洛地平氨氯地平維拉怕米

25、地爾硫卓阿替洛爾阿司匹林華法令氯吡格雷,消化奧美拉唑蘭索拉唑法莫替丁地芬諾酯，阿托品雷尼替丁碳酸鈣劑（氧化鋁，鎂／西甲硅油）哮喘沙美特羅＋氟替卡松倍氯米松沙美特羅倍氯米松沙丁胺醇異丙托溴銨博力康尼布地奈德潑尼松龍,疼痛撲熱息痛對(duì)乙酰氨基酚賽來(lái)昔布羅非考昔雙氯芬酸吡羅昔康萘普生阿司匹林布洛芬CNS他克林利伐斯的明喹硫平奧氯平利培酮多奈哌齊鋰劑,感染克拉霉素阿莫

26、西林、克拉維酸鉀頭孢安芐頭孢克洛伐昔洛韋伐昔洛韋阿昔洛韋其它格列奇特二甲雙胍格列本脲替勃龍口服避孕藥氯雷他定,Remeron approved Product InformationTimmer, et al. Clin Pharmacokinetics 2000; 38: 461-471,De Vane C, et al. J Clin Psych 1998; 58(20): 85-93Fawcett J

27、. Jnl of Affective Disorders 1998; 51: 267- 268,與下列藥物間未發(fā)現(xiàn)相互作用,薈萃分析：米氮平對(duì)性功能的不良影響小,Serretti A, Chiesa A. J Clin Psychopharmacol 2009;29:259-66.,Lee K, et al. Psychiatry investigation. 2010;7(1):55-9.,,最新自然臨床條件下(naturalist

28、ic setting)的研究米氮平治療的性功能障礙發(fā)生率低,在101例接受抗抑郁藥治療至少1個(gè)月的抑郁癥患者中評(píng)估新型抗抑郁藥治療相關(guān)的性功能障礙發(fā)生率；性功能采用亞利桑那性體驗(yàn)量表（ASEX）評(píng)估,*,*米氮平相比其他治療藥物，P<0.0001,苯二氮卓類藥物的潛在安全性問(wèn)題,盡管苯二氮卓類藥物相比以往的巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥的安全性和療效有了提高，但仍存在一些風(fēng)險(xiǎn)：,Becker PM & Sattar M. Curr

29、 Treat Options Neurol. 2009; 11(5): 349-357.,米氮平能減少抑郁癥患者苯二氮卓類藥物的使用,Campayo JG. Actas Esp Psiquiatr 2008;36(1):25-32,,n=711,為期3個(gè)月的多中心，前瞻性，觀察性開放研究，711例伴有軀體癥狀的抑郁癥患者接受米氮平治療，初始劑量為30mg/d, 隨后根據(jù)患者的病情進(jìn)行劑量調(diào)整,使用苯二氮卓類藥物的患者（%）,41.8

30、%,江開達(dá). 抑郁障礙防治指南. 2007,NaSSA（米氮平）適用于各種抑郁障礙，尤其適用于重度抑郁和明顯焦慮、激越及失眠的抑郁癥患者耐受性好，不良反應(yīng)少，無(wú)明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對(duì)性功能幾乎無(wú)影響——《中國(guó)抑郁障礙防治指南》,中國(guó)《抑郁障礙防治指南》推薦,換藥治療 米氮平能有效治療SSRI治療無(wú)效的重癥抑郁,研究目的：研究對(duì)SSRI治療無(wú)效或無(wú)法耐受的抑郁患者更換米氮平治療的有效性與安全性研究方法：開放、8周

31、研究。103名SSRI（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林）治療無(wú)效的抑郁患者被納入研究。主要有效指標(biāo)為HAM-D-17研究結(jié)果：對(duì)于SSRI治療無(wú)效的抑郁患者來(lái)說(shuō)，立即更換為米氮平治療是有效的安全例,Maurizio Fava et al.J Clin Psychiatry 2001;62:413-420.,瑞美隆®替換治療可有效治療SSRI治療無(wú)效的抑郁患者,Fava M, Dunner DL, Greist JH,et al

32、. J Clin Psychiatry. 2001;62(6):413-20.,聯(lián)合使用瑞美隆®可顯著改善難治性抑郁患者的癥狀,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23.7,7.5,10.9,13.3,0,5,10,15,20,25,基線,第2周,第4周,第6周,HAM-D-17評(píng)分,,*,*,*,原抗抑郁治療+米氮平（15~30mg/天）n=32*與基線比較：P<0.0001,Aydemir O, et al.E

33、uropean Neuropsychopharmacology.2005;15 (suppl 3): 401–402.,臨床用藥貼士,瑞美隆®產(chǎn)品說(shuō)明書,,米氮平有效劑量通常為每日15-45mg，治療起始劑量應(yīng)為15或30mg，最好在臨睡前服用老年患者使用米氮平劑量與成人相同，應(yīng)在醫(yī)生密切觀察下逐漸加量，以便達(dá)到滿意的療效米氮平可能加重苯二氮卓類藥物的鎮(zhèn)靜作用，當(dāng)盡量避免合用,結(jié) 論,米氮平是新型去甲腎上腺素能