感染性休克早期目標(biāo)治療策略更新

1、感染性休克早期目標(biāo)治療,蘭州軍區(qū)總醫(yī)院急救中心&重癥醫(yī)學(xué)科 李新宇,指南、進(jìn)展、臨床實(shí)踐,肛周及右下肢腫痛伴間斷發(fā)熱8天，加重伴呼吸困難的2天；肛周膿腫、嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克、MODS（呼吸、循環(huán)、凝血、肝、腎）,Is a complex condition-often life threateningAffects 750,000 patients in the USAccounts for 215,000 deat

2、hs Costs $16 billion/yearMortality 40-60%,What Is Sepsis,Definition of Sepsis,,Infection,Other,Burns,Trauma,Pancreatiits,Bone et al Chest 1992,SIRS,Sepsis,,The Continuum of Sepsis,Bone et al. Chest 1992;101:1644,,Sepsi

3、s,SIRS,Severe Sepsis,Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS criteriaTemp 38° CHR > 90RR > 20 or PCO2 12 or bands > 10%,Septic Shock,,The Continuum of Sepsis,,Sepsis,SIRS,Severe Sepsis,,Septic Sh

4、ock,Systemic Inflammatory Response to InfectionSuspected or confirmed infection2 or more SIRS criteria,Bone et al. Chest 1992;101:1644; Balk, RA,,The Continuum of Sepsis,,Sepsis,SIRS,Severe Sepsis,,Septic Shock,Sepsis

5、plus Organ DysfunctionElevated CreatinineElevated INRAltered Mental StatusElevated LactateHypotension that responds to fluid,Bone et al. Chest 1992;101:1644,,The Continuum of Sepsis,,Sepsis,SIRS,Severe Sepsis,,Septi

6、c Shock,Severe Sepsis and HypotensionHypotension that does NOT respond to fluid (30 cc/kg bolus),Bone et al. Chest 1992;101:1644,,Sepsis,,SIRS w/ presumedor confirmed infection,,,,SevereSepsis,Sepsis with ≥1 sign of

7、 organ failure: Refractory Hypotension Renal Respiratory Hepatic Hematologic CNS Metabolic acidosis,,SEPTICSHOCK,16.5%,25.4%,69.1%,PRIMARY SOURCES:PneumoniaUrinaryAbdomen or Surgical wound,膿毒癥及內(nèi)毒素

8、血癥,全身血管擴(kuò)張及急性腎功能不全,液體攝入過多,肺水腫、組織缺氧,機(jī)械通氣,感 染,急性呼吸窘迫綜合征,多器官功能障礙,組織間液增多,死亡率80％～90％,,,,,,,,,,白蛋白滲出增多,靜水壓改變,1 強(qiáng) （recommend ）2 弱 （suggest ）,推 薦 程 度,與04年SSC指南的幾點(diǎn)不同,2004年SSC指南,2008年SSC指南,11個(gè)國(guó)際組織46位專家；美國(guó)胸科協(xié)會(huì)、澳大

9、利亞暨新西蘭危重病協(xié)會(huì)參加；參考文獻(xiàn)引文135篇；證據(jù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（GRADE）為A～E；,15個(gè)學(xué)術(shù)組織，55位專家，署名作者23位；未參加341篇A～D,對(duì)既往的各種治療方案的推薦等級(jí)都做了或多或少的“拔高”，比如抗生素和血管活性藥物的等級(jí)，部分有爭(zhēng)議的內(nèi)容，比如活性蛋白C以及激素應(yīng)用的推薦等級(jí)則維持原狀，血糖控制推薦等級(jí)有所提高。常規(guī)放置漂浮導(dǎo)管的做法和肌松藥的使用被進(jìn)一步否定。,,SSC2008指南,,,,,感染性休

10、克標(biāo)準(zhǔn)初始治療（Standard Initial management of septic shock）,,,,,A,B,C,D,保證充足氧供,液體治療,血管活性藥和正性肌力藥,抗感染治療及感染源控制,里程碑式的研究：Early Goal-directed Therapy（EGDT）,,,EGDT,TARGET,EGDT,,EGDT,EGDT,,,SevereSepsis,When to Begin EGDT,EGDT 明顯降低Se

11、vere Sepsis/Septic Shock的死亡率；但死亡率仍很高；EGDT中的許多問題尚不十分清楚；EGDT中的許多環(huán)節(jié)尚有改進(jìn)的余地；,,Refinements of EGDT,,,,,Refinements of EGDT,,Assessment of Volume Status,,Fluid Titration to MAP,,,,,Vasopressor Titration to MAP,強(qiáng)心+縮血管 高劑量

12、多巴胺任何劑量的去甲腎上腺素中至高劑量的腎上腺素,容量復(fù)蘇無(wú)法使血壓達(dá)到目標(biāo)值時(shí)，推薦首選縮血管藥而不是正性肌力藥；容量復(fù)蘇及縮血管藥無(wú)法糾正周圍組織低灌注狀態(tài)且發(fā)現(xiàn)患者存在左室射血分?jǐn)?shù)下降時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用多巴酚丁胺；兒茶酚胺類藥物個(gè)體差異明顯，強(qiáng)烈建議滴定式調(diào)整；現(xiàn)目標(biāo)血壓（MAP=65mmHg）似乎偏低，但具體多少尚不得而知；Cohort 回顧性研究：死亡患者M(jìn)AP=67mmHg，生存者M(jìn)AP=76mmHg另一研究：不同目

13、標(biāo)血壓（65 mmHg vs 85mmHg），灌注指標(biāo)改善，但無(wú)其它益處。,,Vasopressor Titration to MAP,重視縮血管藥在容量不足患者中產(chǎn)生的“面具效應(yīng)”；失血性休克犬（失血量35ml/kg），不行補(bǔ)液和輸血的情況下給予去甲腎上腺素：PPV：28%?12%MAP：83mmHg ? 153mmHgCO：1.98l/min ? 3.08l/minpH：7.29 ? 7.24碳酸氫鹽：18.0 ? 15

14、.8本來能從容量補(bǔ)充中受益的患者，可能因?yàn)榭s血管藥的應(yīng)用，而使組織灌注惡化。間斷停用或減少縮血管藥用量并重新評(píng)估患者的容量反應(yīng)性可能會(huì)有幫助。,,Vasopressor Titration to MAP,,The Goal: Tissue Perfusion,,Company Logo,The Goal: Tissue Perfusion,其它監(jiān)測(cè)組織灌注的方法：激光多譜勒血流測(cè)定（內(nèi)臟微循環(huán)、舌下微循環(huán)、皮膚微循環(huán)）；局部二氧

15、化碳張力儀；正交極性光譜儀（OPS）靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差[P(v-a)CO2]反映ScvO2達(dá)標(biāo)后全身組織灌注情況的指標(biāo)以P(v-a)CO2>6mmHg作為評(píng)價(jià)閾值低于閾值組患者CI、乳酸清除率明顯高于P(v-a)CO2 >6mmHg 組，而SOFA評(píng)分低于P(v-a)CO2>6mmHg組,,The Goal: Tissue Perfusion,考慮氧輸送問題：氧輸送=CO×CaO2（Hb&#

16、215;SaO2×1.34）閾值：HCT=30%？Hb=？以SvO2為閾值可行嗎？除外血紅蛋白因素，容量狀態(tài)正常，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)仍存在組織灌注障礙考慮使用正性肌力藥物重視超聲的作用,,Red Blood Cell Transfusion & Inotrope Therapy,,Other Issues,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的爭(zhēng)議 用與不用，什么時(shí)候用，用什么？目前觀點(diǎn)無(wú)休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用激素對(duì)

17、液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療敏感的患者則不推薦使用激素充分液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療后仍存在低血壓者，可給予糖皮質(zhì)激素大劑量皮質(zhì)激素對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者或膿毒性休克患者是無(wú)效或有害其它疾病需要糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，膿毒癥不作為應(yīng)用激素的禁忌證。,Other Issues,,目前觀點(diǎn)藥物選擇：氫化可的松藥物劑量：嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量。停藥時(shí)機(jī)：患者不再需要血管加壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激

18、素。,Other Issues,,重組人類活化蛋白C（rhAPC）應(yīng)用指征：膿毒癥致器官功能不全、經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)APACHEⅡ≥20或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果沒有禁忌證，建議接受rhAPC治療，有助于降低死亡率。嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)（APACHEⅡ<20或單個(gè)器官衰竭）的成年患者，不推薦rhAPC治療。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏重組人類活化蛋白C（rhAPC）的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。,Other Issues,,,Endo

19、thelial Activation of Coagulation and the Protein C Pathway,肝素的應(yīng)用應(yīng)用肝素的病理生理基礎(chǔ)：嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克早期，凝血功能紊亂表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，其病理生理基礎(chǔ)是內(nèi)皮細(xì)胞損傷所導(dǎo)致的凝血激活和凝血因子消耗，在積極液體復(fù)蘇和保護(hù)器官功能的同時(shí)，可盡早使小劑量肝素有助于阻斷凝血紊亂的早期病理過程。肝素的用法：50～100mg/24h，持續(xù)泵入根據(jù)凝血功能測(cè)定和D-二聚

20、體測(cè)定調(diào)整,Other Issues,,病 歷,阿依提拉，女，21歲，維吾爾族。因“臍周陣發(fā)性疼痛、腹脹、惡心、嘔吐”來我院急診。2天前有受涼病史及上感癥狀，1天前有不潔食物飲食史。既往痛經(jīng)史。,入院時(shí)Temp.37oCRR40/minHR 130 beats per minuteBP70/40mmHgSpO295%,病 歷,血?dú)夥治觯篜H 6.96，PCO2 11mmHg, PO2 114mm

21、Hg，HCO3-＜3mmol/L，BE測(cè)不出血常規(guī)：WBC 34.47×109/L，RBC 5.2×1012/L，PLT 415×109/L，N% 86.3%腎功能：Cr197μmol/L，BUN 12.5mmol/L肝功能：谷丙48U/L ，谷草：49u/L離子：鉀 6.7mmol/L乳酸：？,病 歷,婦科B超：盆腔積液腹腔B超：肝膽胰脾未見異常腹部平片、胸部平片：未見異常急診診斷？,病

22、歷,病 歷,膿毒癥膿毒性休克,急診診斷,5%NaHCO3靜滴（100ml）初始補(bǔ)液（1000ml晶體）抗感染（哌拉西林舒巴坦鈉）轉(zhuǎn)入ICU,病 歷,急診初始治療,病 歷,轉(zhuǎn)入ICUTemp.37.6℃RR21/minHR 147 beats per minuteBP101/49mmHgOU 減少查體：意識(shí)清，精神差，四肢末梢冰涼，臍周及下腹部輕度壓痛，無(wú)肌衛(wèi)，反跳痛

23、，腸鳴音活躍血?dú)猓篜H 7.18，PCO2 18mmHg，PO2 168mmHg，HCO3- 6.7mmol/L，BE -19.7mmol/L，SaO2: 99%乳酸：7.7mmol/L,普外科會(huì)診婦產(chǎn)科會(huì)診,,病 歷,,病 歷,,,,病 歷,,,轉(zhuǎn)入診斷？,病史全身炎癥反應(yīng)危險(xiǎn)因素感染因素,病 歷,診斷分析？,膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥多臟器功能障礙,轉(zhuǎn)入診斷？,病 歷,1.液體復(fù)蘇（恢復(fù)組織灌注，維持正常氧供需平衡

24、）2.加強(qiáng)抗感染（經(jīng)驗(yàn)治療，廣譜用藥）1小時(shí)內(nèi)3.糾正凝血（輸血漿）4.加強(qiáng)各臟器功能保護(hù)（清除炎癥介質(zhì)，支持并保護(hù)臟器功能）5.尋找感染源（血、便）使用抗生素之前,轉(zhuǎn)入治療,病 歷,液體復(fù)蘇 輸入液量 7855ml 晶體液 3600ml 膠體液 1000ml 血漿 400ml 濃縮紅細(xì)胞 400ml 排出液量 3745ml,,病 歷,血?dú)狻⑷樗嶙兓厔?shì)表,血?dú)?、乳酸變化趨?shì)表,血

25、氣、乳酸變化趨勢(shì)表,血?dú)?、乳酸變化趨?shì)表,血?dú)?、乳酸變化趨?shì)表,,抗感染 碳?xì)涿瓜龟幮跃?頭孢硫脒（抗陽(yáng)性菌）,病 歷,體溫變化表,加強(qiáng)臟器功能保護(hù) 烏司他丁 黃芪 血漿,,病 歷,03-07-2010,03-07-2010,03-08-2010,感染源？,病 歷,糞便常規(guī)：潛血（-）；白細(xì)胞1-2/HP血培養(yǎng)、便培養(yǎng)：（-）,病 歷 1,感染源？,盆腔感染？！,尿量增