怎樣看血?dú)夥治鰣?bào)告本科生講課

1、怎樣看血?dú)夥治鰣?bào)告單,,血?dú)夥治鍪鞘裁?1、基本概念人體為了能正常地進(jìn)行生理活動(dòng)，血液的氫離子濃度必須維持一定的正常范圍，為了保持血液氫離子濃度的正常，又必須依靠人體的調(diào)節(jié)功能，使體內(nèi)酸堿達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。如果體內(nèi)酸或/和堿發(fā)生過多或不足，引起血液氫離子濃度的改變，使正常酸堿平衡發(fā)生紊亂，這就叫酸堿失衡。,血?dú)夥治鼍褪峭ㄟ^測(cè)定和分析血液中O2和CO2含量及有關(guān)酸堿平衡的指標(biāo)的一種方法。常用于判斷機(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程

2、度等。,酸與堿的概念：,酸是指能釋放H+的物質(zhì)，如H2CO3、HCl、H2SO4等。堿是指能吸收H+的物質(zhì)，如HCO3-、Cl-、SO42-等。,酸血癥：pH7.45，一定有堿中毒酸中毒：pH可7.45或正常,代謝性酸中毒　　　　　　　　　　　代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒,,,原發(fā)：代謝性因素ＨＣＯ3-,原發(fā)：呼吸性因素ＣＯ2,,,,,酸、堿的調(diào)節(jié),肺的調(diào)節(jié)CO2排出 或

3、 中樞化學(xué)感受器 外周化學(xué)感受器,,,酸、堿的調(diào)節(jié),腎的調(diào)節(jié)A 近端腎小管泌氫保堿B 遠(yuǎn)端腎單位集合管的泌氫、尿液酸化 和HCO3-的重吸收。,9,酸、堿的調(diào)節(jié),組織細(xì)胞調(diào)節(jié) 細(xì)胞內(nèi)外離子交換 H+—K+ H+—Na+ K+—Na+,

4、酸中毒時(shí)出現(xiàn)高鉀,常用監(jiān)測(cè)指標(biāo),PH值 與H+濃度有關(guān),PH=PK’ + Ig【A-】/【HA】,PH=PK + Ig【HCO3-】/【H2CO3】,常用監(jiān)測(cè)指標(biāo),PH值 正常范圍7.35～7.45（7.40）PH7.45 堿血癥/堿中毒 1.正常PH7.35~7.45 2.酸堿失衡的代償期

5、 3.二重或多重酸堿失衡相抵消,,常用監(jiān)測(cè)指標(biāo),PaCO2反映呼吸因素的重要指標(biāo)，與有效通氣量關(guān)系密切。正常值35～45mmHg（40mmHg）大于46mmHg 呼酸或代償后的代堿小于34mmHg 呼堿或代償后的代酸,常用監(jiān)測(cè)指標(biāo),HCO3-反映代謝因素的指標(biāo)（SB），受呼吸因素影響 （AB）正常值21～27mmol/L（24）SB 代酸 SB 代堿ABSB 合并

6、呼酸,,,常用監(jiān)測(cè)指標(biāo),BE正常值-3～+3mmol/L 堿過多 正值 酸過多 負(fù)值,反映代謝性因素的指標(biāo)，但仍然受到PaCO2的影響，特別是慢性呼吸性酸中毒時(shí)。,常用監(jiān)測(cè)指標(biāo),AG（陰離子間隙） 血漿中未測(cè)定的陰離子（UA）與未測(cè)定的陽離子（UC）的差值。AG＝UA－UCNa+ + UC = (HCO3- + CI-) + UAAG＝UA－UC= Na

7、+－ (HCO3- + CI-) 正常值8～16mEq/LAG>16mEq/L,磷酸鹽、硫酸鹽儲(chǔ)溜，乳酸堆積，酮體過多及水楊酸中毒、甲醇中毒。,怎么看血?dú)夥治?,,1、分析血?dú)馑釅A指標(biāo)測(cè)定值2、分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化，單純性和混合性酸堿失衡3、結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷4、根據(jù)電解質(zhì)檢查推斷酸堿失衡,1、分析血?dú)馑釅A指標(biāo)測(cè)定值,①核實(shí)酸堿數(shù)據(jù)有無技術(shù)上的錯(cuò)誤：pH每變動(dòng)0.01單位，等于[H+]向反方向變化1mmol

8、/L，pH7.40=[H+]40mmol/L。根據(jù)Henderson公式，[H+]=24×PCO2/ HCO3-，若等式成立，表示結(jié)果可信，反之表示結(jié)果有誤差。②核查代償程度是否合適。③記住各類酸堿失衡的代償限值。,酸堿失衡預(yù)計(jì)值公式,,1、分析血?dú)馑釅A指標(biāo)測(cè)定值2、分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化，單純性和混合性酸堿失衡3、結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷4、根據(jù)電解質(zhì)檢查推斷酸堿失衡,2、分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化，單純性和

9、混合性酸堿失衡,①原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿。②PCO2與HCO3-變化判斷公式PCO2×0.6=HCO3- ，如PCO2與HCO3-均增高，數(shù)值大的一側(cè)為原發(fā)。PCO2與HCO3-均降低，數(shù)值小的一側(cè)為原發(fā)。③HCO3-或PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在。,,④HCO3-或PCO2明顯異常且至少有一個(gè)落在代償范圍外同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在。⑤將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)結(jié)果對(duì)比，凡落在代

10、償范圍內(nèi)為單純性，如落在代償范圍外為混合性。⑥若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-。替代實(shí)測(cè)HCO3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比。,⑦出現(xiàn)下列情況，可能有復(fù)合型酸堿失衡：,a、pH正?；蝾A(yù)計(jì)值的高值, pH↓↓，則為代酸合并呼酸；如PaCO2預(yù)計(jì)值代償高值，pH↑↑，則為呼堿+代堿。如HCO3-<預(yù)計(jì)代償?shù)椭?，pH↑或正常，則為呼堿+代酸e、HCO3-↓，PaCO2↑，pH↓↓，呼酸代酸或代

11、酸+呼酸,,1、分析血?dú)馑釅A指標(biāo)測(cè)定值2、分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化，單純性和混合性酸堿失衡3、結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷4、根據(jù)電解質(zhì)檢查推斷酸堿失衡,3、結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷,①病史：肝、腎衰、糖尿病、有機(jī)酸增高，代酸為主。②臨床用藥情況：利尿劑、激素（促進(jìn)腎小管排Cl- 、k+），代堿，含稀HCl（精氨酸鹽）、乳酸鈉，代酸。③ CO2排除過快：呼吸機(jī)或呼吸興奮劑應(yīng)用不當(dāng)，過度通氣，CO2排出過快，體內(nèi)因代

12、償性升高的HCO3- 排出相對(duì)較慢（腎排泄3-5天），代堿。④補(bǔ)堿不當(dāng)、過量，代堿。故呼酸時(shí)主張pH<7.20 時(shí)才補(bǔ)堿（因治療中可使CO2排出，可過量補(bǔ)堿易造成HCO3-↑）,一次補(bǔ)堿以50-100ml即可,,1、分析血?dú)馑釅A指標(biāo)測(cè)定值2、分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化，單純性和混合性酸堿失衡3、結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷4、根據(jù)電解質(zhì)檢查推斷酸堿失衡,4、根據(jù)電解質(zhì)檢查推斷酸堿失衡,①HCO3- （或CO2CP）：如↑，代

13、堿或代償性呼酸；如↓，代酸或代償性呼堿。②K+：如↑，酸中毒；如↓，堿中毒。③Cl-：如↑，高血氯性代酸或代償性呼堿；如↓，代堿或代償性呼酸。,④陰離子間隙（AG）： 未測(cè)定陽離子（UC）和未測(cè)定陰離子（UA）之差。 AG=Na+-( HCO3-+ Cl-) 8~16mmol/L(12) 升高最常見的原因是體內(nèi)存在過多的UA，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。當(dāng)UA堆積，必定取代HCO3-，使HCO3-下降。 △HCO

14、3-↓＝△AG↑，即為高AG代酸。 △HCO3-↓≠△AG↑，應(yīng)考慮混合性酸堿失衡的可能。,病例1,患者，女，尿毒癥2年，因嚴(yán)重水腫、呼吸困難入我院急診科，無咯血。查體：體溫37oC，脈搏 120次/分，呼吸40次/分，血壓110/70mmHg，神清，腎病面容，全身高度凹陷性水腫，呼吸困難、三凹征，滿肺中、細(xì)濕羅音，心率快，肝不大，肝頸靜脈回流征陰性。 脾未及。ABG（FiO2 0.29）Hb 43g/L；pH 7.12；PCO2

15、 17mmHg；PO2 110mmHg ；SO2 97%；HCO3- 5mmol/L； SBC 7mmol/L；ABE -28 mmol/L ；TCO2 6 mmol/L；AaDPO2 66 mmol/L 。腎功BUN 124.5mmol/L；Cr 1530umol/L；CO2CP 10 mmol/L。電解質(zhì)K+ 4.68 mmol/L ；Na+ 145.9 mmol/L ；Cl- 112.8 mmol/L ；iCa 0.56 mmol

16、/L ；TCa 1.09 mmol/L。,,分析：AG=145.9-5-112.8=28.1>16mmol/L，示高AG代酸, 需要用校正后的HCO3-來判斷是否合并代堿或其它代酸?！鰽G=28.1-16=12.1mmol/L，潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG=5+12.1=17.1mmol/L,無代堿存在。 PCO2 17mmHg >10mmHg 在代償范圍之內(nèi)判斷：部分代償性AG增高型代謝性酸中毒。,病例2

17、：慢性支氣管炎,ABG：pH 7.36；PCO2 71.3 mmHg；HCO3- 39mmol/L分析：慢性呼酸， HCO3-可升高至45mmol/L，在代償范圍內(nèi)，PH正常， 完全代償。判斷：代償性呼吸性酸中毒,病例3：急性哮喘發(fā)作,ABG： pH 7.56; PCO2 18.8mmHg；HCO3- 20mmol/L分析：HCO3- 20mmol/L>18，尚未達(dá)代償極限，PH未正常。判斷：非完全代償性呼吸

18、性堿中毒,病例4：,青年男性，24h內(nèi)有過量飲酒，消化不良及嘔吐病史。ABG： pH 7.52；PCO2 54mmHg；HCO3-48mmol/L分析： PCO2 54mmHg<55，未達(dá)代償極限，PH未正常。判斷：非完全代償性代謝性堿中毒,病例5：,男性，50歲，有兩周嘔吐及腹瀉史，查體可見脫水、呼吸深而急促。ABG： pH 7.16; PCO2 21 mmHg；HCO3-8mmol/L分析：經(jīng)充分代償時(shí)間后，PH仍

19、無法達(dá)正常，故判斷為失代償判斷：失代償性代謝性酸中毒,病例6：,ABG：pH 7.40; PCO2 40mmHg；HCO3- 24mmol/L；K+ 3.8 mmol/L ；Na+ 140 mmol/L ；Cl- 90 mmol/L。分析：AG=140-24-90=26>16mmol/L，示高AG代酸；△AG=26-16=10mmol/L，潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG=24+10=34>27mmol/L，示