代謝會(huì)議病例分享卓永寧

1、關(guān)注代謝問題，減少藥物損害 ----藥物選擇新思考,卓永寧汕頭大學(xué)精神衛(wèi)生中心,臨床個(gè)例分享,主訴： 敏感多疑，憑空聽見聲音16月.現(xiàn)病史： 王某某，女性，32歲，未婚，患者于2013年8月開始無故表現(xiàn)為敏感多疑，懷疑有人陷害她，在飯菜里下毒藥；懷疑自己不是父母親生的，憑空聽見有人在背后辱罵她，自言自語(yǔ)，對(duì)空謾罵，2013年9月份由家人陪診，診斷精神分裂癥，經(jīng)奧氮平治療，每

2、天10mg,病情一直控制很穩(wěn)定，能認(rèn)識(shí)自己有精神疾病，堅(jiān)持服藥治療。2013年底，患者發(fā)現(xiàn)自己比之前明顯的肥胖，體重從45公斤變成62公斤，按囑給予控制飲食，堅(jiān)持鍛煉，但一直沒法控制體重，患者雖然表現(xiàn)基本正常，總稱自己肥胖，不敢外出工作，2014年12月常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖10.3mmol/L,由家人來就診。 發(fā)病以來，無頭暈頭痛，無高熱昏迷，無外傷嘔吐等表現(xiàn)，大小便正常，睡眠差。,臨床個(gè)例分享,既往史：無特殊。個(gè)

3、人史：排行第二，足月順產(chǎn)，平常性格內(nèi)向，孤僻，少語(yǔ)。家族史：否認(rèn)兩系三代有精神疾病患者，母親有糖尿病病史， 一直治療中。 月經(jīng)史：正常,臨床個(gè)例分享,體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顯胖，體重62kg(身高160cm).余無異常發(fā)現(xiàn)。 精神檢查： 意識(shí)清晰，年貌相符，衣著尚整，時(shí)間、地點(diǎn)、人物和自我定向力完整，接觸被動(dòng)，檢查合作，對(duì)答切題；未查及幻聽，承認(rèn)曾經(jīng)有憑空聽見聲音，未查及被洞

4、悉感、被害妄想、關(guān)系妄想、有物理影響妄想等，注意力、記憶、智能粗測(cè)無異常；情感協(xié)調(diào)；意志活動(dòng)正常；總強(qiáng)調(diào)自己肥胖，因此不敢外出交朋友及工作，自知力完全。輔助檢查： 血常規(guī)無特殊 心電圖結(jié)果：正常 肝臟B超：中度脂肪肝 生化檢查：空腹血糖11.0mmol/L,臨床個(gè)例分享,診斷： 1.精神分裂癥 2.糖尿病,用藥情況,調(diào)整開始量： 奧氮平5 mg/天 芮

5、達(dá) 3 mg/天 二甲雙胍緩釋片 0.5 g/早一周后調(diào)整： 芮達(dá) 6 mg/天 二甲雙胍緩釋片 0.5 g/早,結(jié) 果,一月后結(jié)果：1.癥狀基本消失，自知力完全。2.輔助檢查： 血常規(guī)無特殊 心電圖結(jié)果：正常 肝臟B超：中度脂肪肝 生化檢查：空腹血糖8.0mmol/L3.體重： 60kg,結(jié) 果,三月后結(jié)果：1.癥狀消失，自知力完全。2.輔助檢查： 血

6、常規(guī)無特殊 心電圖結(jié)果：正常 肝臟B超：中度脂肪肝 生化檢查：空腹血糖7.5mmol/L3.體重：57kg,問題思考,1.精神分裂癥治療目標(biāo)是什么？早期治療應(yīng)該注意些什么問題？2.精神分裂癥患者代謝上存在哪些問題？3.抗精神病藥物對(duì)患者代謝上有哪些影響？4.影響的可能機(jī)制是什么？直接導(dǎo)致的結(jié)果？5.如何檢測(cè)和預(yù)防藥物對(duì)患者代謝上的影響？,問題思考,1.精神分裂癥治療目標(biāo)是什么？早期治療應(yīng)該注意些什么問題？

7、 精神分裂癥治療目標(biāo)應(yīng)同時(shí)獲得臨床癥狀緩解和功能恢復(fù) 本例患者雖然精神癥狀得到較好的緩解，但患者社會(huì)功能未能得到較好恢復(fù)，病人總感到自己肥胖，不外出工作交友，影響了職業(yè)功能及人際關(guān)系能力恢復(fù)。因此，對(duì) 抗精神病藥物常見不良事件對(duì)影響功能恢復(fù)的重要影響在早期治療中應(yīng)該得到充分的重視。特別是糖脂代謝、體重、睡眠問題及各種不適感等等。,問題思考,2.精神分裂癥患者除了本身精神癥狀外，代謝上是否存在問題？

8、的確，某些研究也表明，精神分裂癥患者同時(shí)存在代謝上的一些問題： 1)首發(fā)未服藥精神分裂癥患者出現(xiàn)糖脂代謝紊亂，具有顯著增高的空腹血清胰島素水平和胰島素抵抗指數(shù)。 2)患者病程早期即存在大量心血管代謝危險(xiǎn)因素；且這些危險(xiǎn)因素和疾病本身、不健康的生活習(xí)慣以及抗精神病藥物治療相關(guān). 因此，治療過程中，必需考慮到病人相關(guān)代謝障礙問題，避免給病人帶來更多的損害。,問題思考,3.抗精神病藥物對(duì)患者代謝上有哪些影響？

9、 本例患者在治療3月左右后，出現(xiàn)明顯的肥胖，體重增加17公斤，體型發(fā)生很大變化，雖經(jīng)控制飲食及增加鍛煉，未能恢復(fù)原有體型，體重未能得到控制，后經(jīng)更換藥物治療，雖體重有所下降，相比之下，還是顯得比前肥胖，同時(shí)，病人經(jīng)治療1年多后，檢查處病人明顯空腹血糖增高情況，雖經(jīng)治療及更換藥物后，得到好的控制，仍然需要降糖藥治療，可見，抗精神病藥物加劇了糖脂代謝紊亂，藥物治療中斷也無助于糖脂代謝指標(biāo)的改善. 也有報(bào)

10、道稱，病人使用奧氮平后，出現(xiàn)猝死病例，經(jīng)解剖證明，病人死于肺部等多部位梗塞。長(zhǎng)期接受抗精神病藥物治療的精分患者，存在全面的高凝血和低纖溶狀態(tài)，這可能會(huì)增加靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。,問題思考,4.藥物的影響的可能機(jī)制是什么？直接導(dǎo)致的結(jié)果？代謝綜合征：引起腦血管病變，導(dǎo)致腦血流下降，大腦缺血缺氧，從而對(duì)認(rèn)知功能造成影響。胰島素功能異常：影響腦細(xì)胞的葡萄糖攝取，在老鼠試驗(yàn)中，腦胰島素抵抗可導(dǎo)致“正?！笔蟪霈F(xiàn)阿爾茨海默病樣認(rèn)知損害。使用磁化

11、傳遞成像顯示：有代謝綜合征患者的髓鞘被發(fā)現(xiàn)腦組織完整性的下降，提示腦微結(jié)構(gòu)的損害。 本例患者被發(fā)現(xiàn)肥胖及糖代謝紊亂后，如不及時(shí)控制好血糖及脂代謝問題，長(zhǎng)期如此可能會(huì)造成患者認(rèn)知功能損害及腦組織結(jié)構(gòu)損害。,問題思考,4.影響的可能機(jī)制是什么？直接導(dǎo)致的結(jié)果？ 精神分裂癥患者的2型糖尿病的發(fā)病率比普通人群增加2-3倍。有報(bào)道精神分裂癥患者中糖尿病發(fā)病率接近10.8%，而普通人群的糖尿病發(fā)病率僅為3%左右

12、。 精神分裂癥患者死于心腦血管疾病比率明顯高于正常人，一般人群中, 死于心腦血管疾病的患者約占總死亡人群的33%，精神分裂癥患者中50%-70%死于心腦血管疾病。 精神分裂癥患者比正常人壽命縮短15-30年，主要是由心血管疾病所致。,5.如何檢測(cè)藥物對(duì)患者代謝上的影響？ ADA/APA聯(lián)合聲明指出：選擇抗精神病藥首要考慮是藥物是否導(dǎo)致代謝疾病,2004年，美國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)會(huì)（ADA）、美國(guó)精

13、神醫(yī)學(xué)會(huì)（APA）、美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)及北美肥胖研究學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表聲明，指出影響選擇抗精神病藥物的因素雖然很多，但是首要的考量則是藥物是否會(huì)引起代謝系統(tǒng)疾病。 聲明明確指出，在使用某種藥物治療的任何時(shí)段，只要體重增加超過治療前的5%，或出現(xiàn)血糖、血脂異常，就應(yīng)轉(zhuǎn)換成此類副作用較少的藥物。,問題思考,國(guó)際著名的治療指南NICE2014版中指出，藥物治療及選擇中重點(diǎn)關(guān)注及檢測(cè)下面幾項(xiàng)指標(biāo)： 個(gè)人/家族史