2015美國肝病研究協(xié)會年會丙型肝炎治療指南節(jié)選2

1、2015美國肝病研究協(xié)會年會丙型肝炎診療指南（節(jié)選）,,丙型肝炎的臨床治愈：2014年最讓醫(yī)生感到驕傲的醫(yī)學新聞,Medscape：2014重大醫(yī)學事件盤點和調(diào)查,http://www.medscape.com/features/slideshow/public/year-in-medicine2014#32,,2014歐洲肝病研究學會丙肝治療指南,透析患者，尤其是準備腎移植的患者，應(yīng)該接受抗病毒治療。透析患者應(yīng)該接受無干擾素的，如

2、果可能最好無利巴韋林的治療方案。然而對這個人群安全、有效的藥物劑量沒有推薦的方案，索菲布韋sofosbuvir 、西米普韋simeprevir 、達卡拉韋daclatasvir是否需要劑量調(diào)整尚不清楚。以上藥物的使用需要非常慎重，在有進一步的依據(jù)出來之前索菲布韋不該用在腎小球濾過率小于30ml/min的患者或終末期腎病患者。,HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and

3、 Treating Hepatitis C,2015年6月30日，美國肝病研究協(xié)會（AASLD) 和美國傳染病學會(IDSA)聯(lián)合發(fā)布了慢性丙型肝炎診治指南,,,丙肝的檢測接受HCV治療的人群和時機HCV的初始治療經(jīng)治療失敗后患者的再治療抗病毒治療前、中、后期患者的管理特殊人群的治療合并HIV感染患者的治療急性HCV感染的治療,HCV的檢測,指南小組建議對1945-1965年間出生的人群以及其他處于感染HCV風險可能增加的

4、暴露環(huán)境、行為習慣、身體狀況的人群都實行一次性的HCV檢測。據(jù)研究人員稱，推薦行HCV檢測的個體都應(yīng)該用FDA推薦的檢測方法進行抗HCV檢測，陽性結(jié)果還需通過核酸檢測HCV RNA來證實（靈敏度<25IU/ml）。對于接受靜脈注射藥物濫用者和與HIV血清學陽性者發(fā)生男-男未采取預防措施性行為者，建議每年進行HCV檢測。對于持續(xù)有HCV暴露風險的其他人群，也應(yīng)定期進行HCV檢測（Ⅱa-C） HCV-RNA檢測還推薦用于抗-HCV

5、檢測陰性的免疫抑制狀態(tài)（如維持性血液透析、使用免疫抑制劑）或者過去6個月內(nèi)接觸過丙型肝炎病毒者,抗病毒治療,抗病毒治療應(yīng)該用于所有慢性丙肝感染者，除了那些因為非肝臟因素導致預期壽命較短者（<12個月）。（1-A）建議進行無創(chuàng)檢查或肝臟活檢，以評估肝纖維化程度，以及即刻治療的緊迫性（Ⅰ-A）。,開始初始治療時機,幾乎所有患者都能成功治療（表現(xiàn)為持續(xù)病毒學應(yīng)答SVR：停藥12周以上仍然檢測不到HCV-RNA）SVR的意義：目前多個

6、大的前瞻性研究獲得SVR后隨訪5年以上持續(xù)病毒陰性率99%以上。獲得SVR后肝細胞癌發(fā)生風險降低70%以上、肝病死亡及需要肝移植風險降低90%,因為很高的嚴重并發(fā)癥的風險而該最優(yōu)先接受抗病毒治療的情況,? 進展期纖維化 (Metavir F3) 或代償性肝硬化 (Metavir F4) I A? 器官移植受者 I B? 2、3型冷球蛋白血癥合并靶器官損害 (如血管炎) I B? 蛋白尿、腎病綜合征、膜增殖性腎炎

7、 II B,因為較高出現(xiàn)并發(fā)癥的風險而優(yōu)先接受治療的情況,? 肝纖維化 (Metavir F2) I B? 合并艾滋病 I B? 合并乙型肝炎 IIa, C? 合并其它肝病 (如非酒精性脂肪肝) IIa, C? 嚴重衰竭 IIa, B? 2型糖尿病 (胰島素抵抗

8、) IIa, B? 遲發(fā)性皮膚卟啉癥 IIb, C,有傳染風險的患者,男男性行為? 注射吸毒? 在監(jiān)犯人? 長期透析? 女性有妊娠風險的感染者? 照顧病人的感染者 IIa, Level C,2015歐肝會指南關(guān)于治療時機,HCV所致的代償性疾病的所有初治或經(jīng)治患者，均應(yīng)考慮治療（A1）。顯著肝纖維化的患者（METAVIR評分

9、為F3～F4），應(yīng)盡早治療（A1）。失代償肝硬化患者（Child-Pugh B和C）應(yīng)接受無干擾素治療方案進行緊急治療（A1）。合并HBV或者HIV感染的已發(fā)生肝硬化的患者、接受過肝移植或者治療后需肝移植的患者、伴有明顯的肝?。ㄈ缬信R床表現(xiàn)的冷球蛋白血癥或者HCV免疫復合物性腎病），以及身體虛弱的患者應(yīng)立即治療（A1）。具有感染丙型肝炎風險的肝硬化患者，注射毒品的丙型肝炎患者，男性同性戀丙型肝炎患者，欲懷孕的女性丙型肝炎患者，血液透析

10、的患者和隔離的患者應(yīng)立即治療（A1）。METAVIR評分為F2的中度纖維化患者也需要立即治療（A2）。對于無或輕度纖維化（METAVIR評分為F0～F1）者，可在綜合評估患者年齡、感染時間長短、疾病進展風險及有無合并其他感染（如HIV）等因素，擇期或立即治療（B1）。對于伴有和肝病無關(guān)嚴重合并癥，生命垂危的患者不推薦治療（B1）。,開始初始治療時機,雖然治療最好在疾病早期、肝硬化開始以前，但獲益最早、最顯著的出現(xiàn)在出現(xiàn)肝病并發(fā)癥風險較

11、高的患者，因此，如果資源有限不能使所有患者馬上開始治療，應(yīng)該首先治療后者以及傳染風險較大患者（肝纖維化分級Metavir F3，F(xiàn)4，移植受者、嚴重肝外表現(xiàn)）,特殊患者的治療,腎病患者器官移植患者（藥物的相互作用）肝硬化患者,合并腎損傷患者的治療,對于合并輕中度腎損傷（CrCl >30~80 mL/min）的HCV感染患者，若根據(jù)基因型給予sofosbuvir、simeprevir、固定劑量復合劑(吉二代） ledipasvi

12、r/sofosbuvir（90 mg/400 mg）、或固定劑量復合劑paritaprevir/ritonavir/ombitasvir（150 mg/100 mg/25 mg）加每日2次dasabuvir（250 mg）初次治療或再治療，不需調(diào)整劑量（Ⅰ-A）。,合并腎損傷患者的治療,對于CrCl 100 g/L的患者，應(yīng)給予利巴韋林治療。,歐肝會關(guān)于肝腎功能損害患者的用藥,輕度、中度或者重度腎損傷患者使用司美匹韋、索非布韋和來帕他韋

13、時，不需要調(diào)整劑量。索非布韋對腎小球濾過率（estimated glomerular filtration，eGFR）＜30 ml/min·（1.73 m2）患者的合適使用劑量還需進一步研究（B2）。索非布韋和來地帕韋聯(lián)合用藥或者索非布韋和達卡他韋聯(lián)合用藥時，對輕度中度或者重度肝損傷患者不需要調(diào)整劑量（B2）。利托那韋聯(lián)合艾伯維治療伴隨重度肝損傷的患者的安全性還需進一步研究（B2）,歐肝會指南關(guān)于腎功能受損患者的治療,血液透

14、析患者：需要血液透析的患者，尤其是等待腎移植的患者，應(yīng)接受抗病毒治療（B1）。血液透析患者應(yīng)接受無干擾素方案治療，并盡量不應(yīng)用利巴韋林，不伴有肝硬化的患者，治療療程為12周，伴有肝硬化的患者，治療療程為24周（B1）司美匹韋、達卡他韋、利托那韋聯(lián)合艾伯維（ritonavir + paritapr-evir，ombitasvir和dasabuvir）在體內(nèi)通過肝臟代謝，伴有嚴重腎臟疾病的患者可以使用（A1）。估算eGFR＜30 ml/

15、min·（1.73 m2）-1或終末期腎病的患者應(yīng)禁用索非布韋（B2）。此類患者治療的安全劑量和療效尚不清楚。是否應(yīng)該調(diào)整索非布韋、司美匹韋和達卡他韋的劑量也不清楚，須謹慎應(yīng)用該類藥物（B1）。,歐肝會指南關(guān)于腎功能受損患者的治療,非肝實質(zhì)性臟器移植的患者：腎移植前給予抗病毒治療能避免移植后肝病相關(guān)死亡，避免HCV引起的移植腎功能受損。如果條件允許，潛在的移植受者在排隊等待移植前就應(yīng)接受抗病毒治療。此類患者應(yīng)接受無干擾素治療，

16、并盡量不應(yīng)用利巴韋林，不伴有肝硬化的患者，治療療程為12周，伴有代償性肝硬化（Child-Pugh A）的患者，療程為24周。此類患者治療的安全性及療效尚不清楚，同時是否應(yīng)該調(diào)整索非布韋、司美匹韋和達卡他韋的劑量也不清楚，須謹慎應(yīng)用該類藥物。在獲得更多數(shù)據(jù)支持前，eGFR＜30 ml/min·1.73 m2或終末期腎病的患者禁用索非布韋（B1）。非肝實質(zhì)性臟器移植受者有抗HCV指征的應(yīng)接受無干擾素治療。應(yīng)用上述建議方案治療

17、時需管理好藥物之間的相互作用，尤其是與他克莫司與環(huán)孢素之間的相互作用（B2）。,合并失代償性肝硬化患者的治療,對于合并失代償性肝硬化[中或重度肝損傷；Child-Turcotte-Pugh（CTP）分級為B 級或者C 級]的HCV感染患者，應(yīng)將其轉(zhuǎn)診至富有晚期肝硬化和HCV感染治療經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)師處（理想情況為肝移植中心）進行處理（Ⅰ-C）。,合并失代償性肝硬化患者的治療,對于合并失代償性肝硬化（中或重度肝損傷；CTP分級為B 級或者C

18、級）的基因1或4型HCV感染患者，包括HCC患者，無論患者是否適合進行肝移植治療，可采取下列治療方案：① 每日1次固定劑量復合劑ledipasvir/sofosbuvir（90 mg/400 mg）和利巴韋林（初始劑量為600 mg，根據(jù)患者的耐受性逐漸增加劑量）治療12周（Ⅱb-C）。② 對于合并貧血和不能耐受利巴韋林治療的患者，可給予每日1次固定劑量復合劑ledipasvir/sofosbuvir（90 mg/400 mg）治療

19、24周（Ⅱb-C）。③ 備選方案：A. 對于既往sofosbuvir為基礎(chǔ)方案治療失敗的患者，可給予每日1次固定劑量復合劑ledipasvir/sofosbuvir（90 mg/400 mg）和利巴韋林（初始劑量為600 mg，根據(jù)患者的耐受性逐漸增加劑量）治療24周（Ⅱb-C）。,器官移植術(shù)后抗病毒治療,1. 達卡他韋、利托那韋 因為存在和環(huán)孢素、普樂可復的相互作用需要調(diào)整劑量。2. Simeprevir 不可以和環(huán)孢素聯(lián)用，可

20、以和普樂可復聯(lián)用。.3. 基因1 /4型移植患者可以采用以下抗病毒方案:每天固定劑量 ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg)（吉二代） +利巴韋林，12周 (I-B)不能用利巴韋林患者吉二代治療24周. (I-B)4. 基因2型移植患者可以使用每天sofosbuvir (400 mg) 和 RBV 24 周. (IIb-C)5. 基因3型患者（初治或經(jīng)治）患者，采用以下方案代償性肝硬化

21、者采用sofosbuvir (400 mg) +RBV 24周 (I-B)失代償性肝硬化 (CTP Class B or C)采用 sofosbuvir (400 mg)+起始低劑量f RBV (600 mg, 逐步視耐受情況增加) 24 周. (I-B),我們的春天,丙肝治療的春天已經(jīng)來到我們是最急需春天的溫暖的人群，并會明顯獲益已有的“數(shù)據(jù)”和“指南”尚未明示適合我們的治療方案，但勇敢試水的“鴨子”已經(jīng)體驗的春江水的溫暖，這

22、也必將未成為我們的可貴的經(jīng)驗注意隨訪，規(guī)范而小心地前行新的藥物仍然在不斷出現(xiàn)和被證實在透析及移植患者中的安全有效性。Gazoprevir plus elbasvir in treatment-naive and treatment –experienced patients with hepatitis C virus genotype 1 infection and 4-5 chronic kidney disease(the