血液氣體和酸堿分析的參數(shù)及臨床意義

1、血液氣體和酸堿分析 的參數(shù)及臨床意義,前 言,酸堿平衡,電解質(zhì)平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,,,,,,,,,影響,制約,,酸堿失衡,電解質(zhì)紊亂,病人的安危,,,維持平衡,危重癥處理,,重要環(huán)節(jié),世界上第一臺血?dú)夥治鰞x 1959 哥本哈根,廣泛應(yīng)用,國外 20世紀(jì)60年代中,國內(nèi) 20世紀(jì)70年代末,血?dú)夥治?呼吸功能,,全面,精確,前 言,血?dú)夥治霰O(jiān)測的原理,微量動(dòng)脈血或混合靜脈血注入血?dú)夥治鰞x,由pH

2、,CO2和O2三個(gè)電極系統(tǒng)測定出pH,pCO2和pO2,再通過電子計(jì)算機(jī)顯示其他血?dú)夂退釅A平衡參數(shù).,適應(yīng)證,1、危重病人需嚴(yán)密觀察和糾正氧合及酸堿狀態(tài)者；2、使用人工呼吸機(jī)的病人，根據(jù)血?dú)夥治鲋笇?dǎo)呼吸參數(shù)的調(diào)整以及決定呼吸機(jī)的撤離；3、心搏驟停的病人；4、重危病人術(shù)前呼吸功能的估計(jì)；5、心內(nèi)直視手術(shù)及其他大手術(shù)圍手術(shù)期。,采血方法及途經(jīng),1、肝素抗凝；2、排空注射器及針頭內(nèi)所有氣泡；3、一般取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯顰、股A

3、、足背A），或混合靜脈血，毛細(xì)血管血不常用；4、立即用橡皮或軟木塞封閉針頭；5、取血后將注射器輕輕搖動(dòng)，使抗凝劑與血液混勻。,動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖饔?（一）判斷呼吸功能 是判斷呼吸衰竭最客觀的指標(biāo) 1、Ⅰ型呼吸衰竭 PaCO2正?；蛳陆担?PaO250mmHg, PaO2<60mmHg 氧合指數(shù)= PaO2/FiO2 <300mmHg提示呼吸衰竭 （ FiO2 =

4、0.21+0.04×氧流量） 3、組織氧合狀態(tài)的監(jiān)測（二）判斷酸堿失衡,基本概念,酸:凡能釋放出H+的物質(zhì)(H+的供體)堿:能接受H+的物質(zhì)(H+的受體),體內(nèi)酸的產(chǎn)生:攝入 代謝產(chǎn)生體內(nèi)堿的產(chǎn)生:食物在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生,酸堿平衡的調(diào)節(jié),1.體內(nèi)緩沖系統(tǒng) 特點(diǎn):作用發(fā)生快,但能量有限 血漿緩沖系統(tǒng),紅細(xì)胞緩沖系統(tǒng)2.肺對酸堿平衡的調(diào)節(jié) 通過呼

5、吸來調(diào)節(jié)血漿中的H2CO3含量3.腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié) 通過H+或其他電解質(zhì)的排出4.離子交換的酸堿平衡調(diào)節(jié),血液氣體的參數(shù)及臨床意義,氧分壓（PO2）,溶解在血漿中的氧所產(chǎn)生的壓力正常人PaO2 80~100mmHg, PaO2低于80mmHg為低氧,,氧的運(yùn)輸,物理溶解（0.3ml/100mlBlood),血紅蛋白結(jié)合,,,,其量隨氧分壓升高而增加,各年齡組PaO2正常值,年齡（歲）

6、均數(shù)(mmHg) 全距(mmHg) 20~29 94 84~104 30~39 91 80~100 40~49 88

7、 78~96 50~59 84 74~94 60~69 81 71~90,,,,氧,組織,,,PaO2高低,低氧血癥 輕度：80~60 mmHg 中度：60~40 mmHg

8、 重度：<40 mmHg,當(dāng)PaO2 < 20 mmHg，組織失去從血液中攝取O2的能力。,PaO2下降的原因,①FiO2過低；②肺泡通氣量不足；③肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)增大。,混合靜脈血氧分壓（PvO2) 正常范圍40~60mmHg 反映組織細(xì)胞的呼吸功能，當(dāng)PvO2<40mmHg提示組織攝氧增加；PvO2<30mmHg提示細(xì)胞缺氧,動(dòng)靜脈血氧分壓差（Pa-vO2 )

9、 正常范圍20~60mmHg 反映組織對氧的利用情況，差值大：組織攝氧能力增加；差值?。航M織攝氧能力受到損害。,血氧飽和度（SaO2或SAT）,血紅蛋白被氧飽和的程度,血氧飽和度=,血紅蛋白氧含量,血紅蛋白氧容量,,×100,血氧飽和度與Hb和O2的結(jié)合能力有關(guān) 與Hb多少無關(guān),SaO2的正常值為92%~98%,根據(jù)SaO2的高低可以將低氧血癥分為輕、中、重度 輕度：

10、92%~89% 中度：88%~85% 重度：<85%,正常人 pH=7.4、PCO2=40mmHg、 BE=0、T37℃，P50=26.6mmHg 其變化可反映氧離曲線位移情況 P50 氧離曲線左移，氧合血紅蛋白親和力增加，氧就不易從血紅蛋白釋放P50 氧離曲線右移，氧合血紅蛋白親和力減低，氧易從血紅蛋白釋放,,,P50：血氧飽和度50%時(shí)的氧分壓,影響氧合血紅蛋白解離曲線的因

11、素,曲線左移（ P50 ） 曲線右移（ P50 ） pH pH PCO2 PCO2 溫度 溫度 2,3DPG

12、 2,3DPG,,,,,,,,,,,,,,二氧化碳分壓（PCO2）,溶解在血漿中的CO2所產(chǎn)生的壓力，反映通氣狀態(tài)的重要指標(biāo)。 PaCO2正常值為35~45mmHg PaCO245mmHg 通氣不足,,肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2),指肺泡氣和動(dòng)脈血氧分壓之間的差值。是判斷氧彌散能力的一個(gè)重要指標(biāo)。正常A-aDO2一般為6mmHg,最高不應(yīng)超過15mmHg。并隨年齡的增長而增長，70歲以

13、上可增至30mmHg，嚴(yán)重呼吸功能不全可因肺血右向左分流，以及肺通氣/血流比例失調(diào)等原因而使之增至60mmHg。,酸堿分析的參數(shù)及臨床意義,pH,活性氫離子濃度的負(fù)對數(shù) pH=-log〔H+〕,Henderson-Hasselbalch方程式,pH=pK+log,〔HCO3-〕,a.PCO2,,,正常pH7.35~7.45(7.40), 〔H+〕 35~45nmol/L(40),pK=6.1,a=0.03mmol/(L.mmHg),p

14、H=6 . 1+log,〔HCO3-〕,a.PaCO2,,,,正常生理狀態(tài)下,=6.1+Log,24 0.03×40,,=6.1+Log,20 1,,=7.401,pH值是隨HCO3- 和PaCO2兩個(gè)變量變化而變化的變量；pH變化取決于HCO3- /PaCO2比值，并非單純?nèi)Q于HCO3- 或PaCO2任何一個(gè)變量的絕對值。,pH=6 . 1+log,〔HCO3-〕,a.PaCO2,,代償規(guī)律,（1） HCO3- 、P

15、aCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化，即原發(fā)HCO3- 升高，必有PaCO2升高；原發(fā)HCO3- 下降，必有PaCO2下降。反之亦相同。（2）原發(fā)失衡變化必大于代償變化。,三個(gè)結(jié)論：,（1）原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿抑或偏酸；（2） HCO3- 和PaCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在。 PaCO2升高同時(shí)伴有HCO3- 下降，肯定為呼酸合并代酸； PaCO2下降同時(shí)伴有HCO3-升高，肯定為呼堿合

16、并代堿。（3） HCO3- 和PaCO2明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在。,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽與實(shí)際碳酸氫鹽,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）：血溫在37℃，Hb充分氧飽和的條件下，經(jīng)用PCO2為40mmHg的氣體平衡后所測得的碳酸氫鹽濃度。正常值為22~27（24） mmol/L。排除了呼吸因素的影響。實(shí)際碳酸氫鹽（AB）：未經(jīng)PCO2為40mmHg的氣體平衡處理的血漿中HCO3- 的真實(shí)含量。AB受代謝和呼吸兩方面的影響。,SB

17、與AB的差反映了呼吸性因素對酸堿平衡的影響。,AB>SB 呼酸或代償后的代堿AB<SB 呼堿或代償后的代酸,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽與實(shí)際碳酸氫鹽,緩沖堿（BB）,血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和。是反映代謝性因素的指標(biāo)。,緩沖堿,碳酸氫鹽,非碳酸氫鹽,,,,CO2的增減對BB的影響,CO2 + H2O H+ + HCO3- （增加）,,,Hbuf H+ + Buf -

18、 (減少）,,,CO2 + H2O H+ + HCO3- （減少）,Hbuf H+ + Buf - (增加）,,,,,呼吸性酸堿紊亂時(shí)，BB無明顯變化。,H+增減對BB的影響（代酸時(shí)BB減少，代堿時(shí)BB增加）,CO2 + H2O H+ + HCO3- （減少）,H+ H+,Hbuf H+ + Buf -

19、 (減少）,CO2 + H2O H+ + HCO3- （增加）,H+ H+,H+ + Buf - (增加）,,,,,,,,,,,緩沖堿（BB）,血漿緩沖堿（BBp）〔HCO3-〕+〔Pr-〕 41mmol/L,全血緩沖堿（BBb）〔HCO3-〕+〔Pr-〕+〔Hb-〕 47mmol/L(50±5),細(xì)胞外液緩沖堿（ BBecf ）

20、,,,,,剩余堿（BE）,在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，即血溫37℃、 PCO240mmHg和Hb完全氧合的條件下，將1L的血漿或全血滴定至pH7.4時(shí)所用的酸或堿的量。是反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)之一。堿過剩 (+BE) 堿缺失(-BE)BE就是△BB，可分為BEp,BEb和BEbcf，BE通常指Bebcf，正常值0±3 mmol/L。臨床上，代酸時(shí)BE負(fù)值增加，代堿時(shí)BE正值增加。,CO2-CP,血漿中呈化學(xué)結(jié)合狀態(tài)的C

21、O2量，亦即HCO3-中的CO2量。正常范圍23~31 mmol/L （27 mmol/L ）。,陰離子間隙（AG）,血清中未測定陰離子（UA）和未測定陽離子（UC）的差值。即AG=UA-UC AG=Na+-(HCO3-+Cl-) 正常波動(dòng)范圍為12±2mmol/L AG升高最常見的原因是體內(nèi)存在過多的UA，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。目前多以AG>16mmol/

22、L作為判斷是否有AG增高代酸的界限。,酸堿失衡的類型,單純酸堿失衡 混合酸堿失衡 三重酸堿失衡呼酸 呼酸+代酸 呼堿+代酸+代堿呼堿 呼酸+代堿 呼酸+代酸+代堿代酸 呼堿+代堿 代堿 代酸+代堿 呼堿+代酸,,,,酸堿失衡的診斷,病因,病程,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),綜合分析,,,,,酸堿平衡三要素,pH、PaCO2、BE,診斷標(biāo)準(zhǔn),酸

23、血癥 pH7.45代酸 BE3 mmol/L或SB>27mmol/L呼酸 PaCO2>45mmHg呼堿 PaCO2<35mmHg,分析方法,1、根據(jù)pH決定有無酸血癥或堿血癥。2、注意BE與PaCO2變量關(guān)系 當(dāng)BE與PaCO2呈反向變量時(shí) 復(fù)合性酸堿失衡。 BE 、 PaCO2 代酸合并呼酸； BE 、 PaCO2 代堿合并呼堿 當(dāng)BE與PaCO2呈同向變量

24、時(shí) 兩種診斷可能：,,,,,,（1）單純型酸堿失衡，兩者的關(guān)系屬原發(fā)過程和繼發(fā)代償過程；（2）復(fù)合型酸堿失衡 鑒別要點(diǎn)： pH的傾向性 代償速率、幅度與限度,3、pH的傾向性 pH的改變與BE或PaCO2改變的關(guān)系 在單純型酸堿失衡中，如pH的變化與一個(gè)分量（BE或PaCO2）的數(shù)值相一致，則相一致的分量常為原發(fā)過程，而另一個(gè)分量則可能是代償性改變。4、代償?shù)乃俾省?/p>

25、幅度與限度5、結(jié)合電解質(zhì)檢查結(jié)果進(jìn)行判斷,代償?shù)乃俾手浮胺慰炷I慢” 代謝性酸堿失衡主要經(jīng)肺代償 呼吸性酸堿失衡主要經(jīng)腎代償代償?shù)姆戎傅氖怯捎诖鷥斔斐傻姆至扛淖儜?yīng)隨原發(fā)分量的改變而變化，其幅度以不超過20：1的比值為準(zhǔn)則。代償?shù)南薅仁侵复鷥敳皇菬o限的，腎或肺的代償均有極限，一般PaCO2增加15~20mmHg或60mmHg和BE±15mmol/L作為極限值。,常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式,原發(fā)失衡 原發(fā)化

26、 代償 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限 學(xué)變化 反應(yīng)代 酸 HCO3- PaCO2 PaCO2=1.5× HCO3- +8±2 10mmHg代 堿 HCO3- PaCO2 △PaCO2=0.9×△ HCO3- +5 55mmHg呼 酸 PaCO2 HCO3-

27、 急性：代償引起HCO3- 升高 3~4mmHg 30mmol/L 慢性： △ HCO3- =0.35 × 42~45 △ PaCO2 +

28、5.58 mmol/L 呼 堿 PaCO2 HCO3- 急性： △ HCO3- =0.2 × 18mmol/L △ PaCO2 +2.5 慢性： △ HCO3- =0.49 × 12

29、~15 △ PaCO2 +1.72 mmol/L,,,,,,,,,,,,例1 pH=7.31 PaCO2=70mmHg BE5=+8mmol/L,結(jié)合原發(fā)病及病程:如原發(fā)病程較長，腎功能良好，符合代償速率：單純型慢性呼酸或呼酸伴代償性高堿血癥如病人病程較短，腎未及代償：呼酸合并代堿,例2 p

30、H=7.31 PaCO2=30mmHg BE5=-10mmol/L,酸血癥,代酸伴代償性低CO2血癥,例3 pH=7.40 PaCO2=51mmHg BE5=6.2mmol/L,例4 pH=7.40 PaCO2=31mmHg BE5=-4.7mmol/L,例5 pH=7.22 PaCO2=54mmHg BE5=-5.0mmol

31、/L,酸血癥,代酸合并呼酸,例6 pH=7.52 PaCO2=70mmHg BE5=30mmol/L,堿血癥、代堿合并呼酸,例7 pH=7.34 PaCO2=90mmHg BE5=20 . 1mmol/L,酸血癥,呼酸合并代堿,堿性藥物用量計(jì)算方法,所需堿性藥物的mmol=BE×0.25 ×Kg（體重）先用1/2~2/3量，用藥1小時(shí)后再進(jìn)行酸堿測定，然后按B