腹透并發(fā)癥研究進展講訴

1、腹膜透析并發(fā)癥的防治,劉伏友中南大學(xué)腎臟病研究所 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科,腹膜透析主要并發(fā)癥,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（如漂管，漏液，血性腹透液）感染相關(guān)并發(fā)癥（腹膜炎，隧道口炎） 腹膜透析超濾失敗其它并發(fā)癥（失衡，低血壓）,,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,,,表現(xiàn)：引流不暢（單向阻滯）原因：腹透導(dǎo)管未到真骨盆； 大網(wǎng)膜牽拉； 纖維蛋白凝塊阻塞導(dǎo)管； 導(dǎo)管牽扯至腹腔段導(dǎo)管反彈移位

2、處理：手術(shù)處理 1、從第一滌綸套出拉出導(dǎo)管重新植入 2、重新植管,漂管,,,,,,9~13 cm,以恥骨聯(lián)合為起點的置管體表定位,標(biāo)準(zhǔn)直管定位,卷曲管定位點適當(dāng)上移,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,,,,體表定位,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,,漂管手術(shù)處理,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,,表現(xiàn)：隧道口漏液原因：腹膜荷包縫合結(jié)扎缺陷/荷包 處腹膜撕裂處理：停止腹透7-14天,漏液,距切口邊緣1cm 4號雙線荷包縫合不扎,結(jié)扎荷包試水,

3、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,,腹膜荷包縫合技巧,漏液,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,,表現(xiàn)：透出液呈紅色原因：腹膜血管損傷或網(wǎng)膜血管損傷或荷包處腹 膜撕裂腹膜外血液流入腹腔。處理：非手術(shù)處理（冷透析液，加壓及止血藥）。手術(shù)處理,血性腹膜透析液,感染相關(guān)并發(fā)癥,,表現(xiàn)：隧道表面皮膚紅腫熱痛/隧道口紅腫， 分泌物多。原因：隧道口炎癥主要由于附近皮膚不干凈， 導(dǎo)管牽拉擺動，換藥缺陷； 隧道炎由隧道口炎轉(zhuǎn)化而來。

4、處理：按管道換藥原則及敏感抗生素局封,隧道及隧道口炎,隧道及隧道口感染的處理,感染相關(guān)并發(fā)癥,,隧道及隧道口炎,隧道口換藥程序,感染相關(guān)并發(fā)癥,,隧道及隧道口炎,●腹膜炎是腹膜透析最常見的并發(fā)癥●導(dǎo)致腹膜透析失敗的常見原因之一?！窠陙砀鼓ぱ椎陌l(fā)生率已有明顯下降?！?ISPD提出一個腹膜透析中心的腹膜炎發(fā)生率應(yīng)不低于0.67次患者年?！窀鼓ぱ装l(fā)生率可基本控制在40～50個患者月。,感染相關(guān)并發(fā)癥,,腹膜炎,●腹膜透析相關(guān)性腹膜炎

5、國內(nèi)發(fā)生率并不一致●難治性腹膜炎在許多腹膜透析中心依然存在●腹膜炎的種類大致可分為細(xì)菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、硬化性腹膜炎、化學(xué)性腹膜炎等●以細(xì)菌性腹膜炎最常見，占總數(shù)的70%~95%。,感染相關(guān)并發(fā)癥,,腹膜炎,●在臨床實際工作中，一旦發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者出現(xiàn)腹膜透析液的渾濁就應(yīng)高度懷疑感染性腹膜炎的可能●但也應(yīng)注意鑒別一些非由感染性因素導(dǎo)致腹膜透析液渾濁的情況： 如化學(xué)性因素對腹膜的刺激，過敏等因素導(dǎo)致的嗜酸性粒細(xì)胞增多

6、，各種原因?qū)е碌母骨粌?nèi)出血，胸導(dǎo)管阻塞產(chǎn)生的乳糜性腹水，以及腹腔內(nèi)腫瘤等因素。,感染相關(guān)并發(fā)癥,,腹膜炎,●污染：腹膜炎最主要原因是污染，常發(fā)生于PD交換時。由皮膚微生物，如凝固酶陰性的葡萄球菌、棒桿菌屬和芽孢桿菌屬所致的腹膜炎常無腹痛，或僅表現(xiàn)為輕微腹痛。但PD患者可有草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、微球菌屬、變形桿菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、大腸桿菌和不動桿菌，革蘭氏陰性腹膜炎也有可能與污染有關(guān)。●導(dǎo)管脫落或破裂：腹膜透析導(dǎo)管鈦接頭

7、處脫落，或此處導(dǎo)管破裂，或換藥時銳器損傷腹腔外導(dǎo)管等，都可以導(dǎo)致細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生?！袼淼揽诟腥荆嚎蓪?dǎo)致隧道炎和腹膜炎，常見致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為假單胞菌屬和其他微生物。,感染相關(guān)并發(fā)癥,,腹膜炎的病因,腸源性腹膜炎不常見，但癥狀嚴(yán)重，由于腹腔內(nèi)臟器病變（如膽囊炎、缺血性常病和憩室炎等）微生物透壁遷移所致低鉀血癥和質(zhì)子泵抑制劑有可能是腸源性腹膜炎危險因素其他少見原因有菌血癥、婦產(chǎn)科相關(guān)原因、牙科操作以及結(jié)腸鏡檢查等。任

8、何婦科和結(jié)腸鏡操作之前需引流腹腔。便秘、灌腸等均可誘發(fā)腸源性腹膜炎。,感染相關(guān)并發(fā)癥,,腹膜炎的病因,感染相關(guān)并發(fā)癥,,腹痛/發(fā)熱透出液渾濁透出液常規(guī) 多形核白細(xì)胞大于50個/ML細(xì)菌培養(yǎng)陽性,腹膜炎的診斷,感染相關(guān)并發(fā)癥,,處理原則：1、越快越好，要求三天內(nèi)。2、最好到有經(jīng)驗的醫(yī)院,腹膜炎的處理,感染相關(guān)并發(fā)癥,,湘雅二醫(yī)院的處理步驟：1、留取腹透液，做常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)。2、沖洗腹腔（1.5%腹透液2000

9、-4000ml，分次灌洗腹腔）。3、按經(jīng)驗選擇抗生素，腹腔內(nèi)保留并封管3-5天 （腹膜休息，此時可臨時做血透）。4、待細(xì)菌培養(yǎng)出來后，選用敏感抗生素，重復(fù)以上步驟。,腹膜炎的處理,細(xì)菌性腹膜炎的處理步驟,感染相關(guān)并發(fā)癥,,腹膜炎的處理,感染相關(guān)并發(fā)癥,,1、臨床表現(xiàn)，無腹痛等。2、透出液清亮（可將裝有透出液袋置于報紙之上， 透過透出液袋可清晰看到報紙上的字）。3、透出液常規(guī)多形核白細(xì)胞小于50個/ml。,腹膜炎治愈標(biāo)準(zhǔn),透出

10、液清亮肉眼觀察,感染相關(guān)并發(fā)癥,,腹膜炎治愈標(biāo)準(zhǔn),真菌性腹膜炎死亡率高，念珠菌是最常見的致病病原體，常需立即拔管，繼續(xù)抗真菌治療至少10天，建議1~2月后可考慮重新置管。對服用抗生素的患者預(yù)防性應(yīng)用制霉菌素可成功降低念珠菌腹膜炎的發(fā)生。難治性腹膜炎是指在開始應(yīng)用恰當(dāng)抗生素治療5天無改善，抗生素治療后腹膜炎癥狀可明顯緩解，但透出液細(xì)胞計數(shù)無明顯改善。難治性腹膜炎需盡快拔管，否則將導(dǎo)致腹膜衰竭和患者死亡風(fēng)險增加。復(fù)發(fā)性腹膜炎是指停用抗生

11、素4周內(nèi)由相同病原體所致的腹膜炎的再次發(fā)作。這與管道感染或感染性生物膜有關(guān)。若腹膜細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞能<100個/μl，可拔管并在原位重置新管，這可使許多患者避免轉(zhuǎn)為血液透析。,感染相關(guān)并發(fā)癥,,腹膜炎特殊類型,我們的經(jīng)驗：霉菌性腹膜炎表現(xiàn)：腹痛，透出液渾濁帶“渣”，培養(yǎng)出霉菌。原因：環(huán)境和操作因素處理：一經(jīng)診斷，盡早拔管。沖洗腹腔，抗凝藥 及抗霉菌藥保留腹腔，拔出導(dǎo)管。,感染相關(guān)并發(fā)癥,,腹膜炎特殊類型,最近，Bo

12、er等報道他們沒有拔管而成功治療了8例次念珠菌腹膜炎。 他們應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)抗真菌治療方案：一日兩次口服氟胞嘧啶500mg，隔天一次腹腔注入氟康唑150 mg，兩性霉素B封管，患者由APD轉(zhuǎn)為CAPD，每次交換后管道和連接系統(tǒng)內(nèi)注入10 mL濃度為0.1 mg/mL的兩性霉素B溶液，由此，管腔幾乎1天24小時暴露于高濃度的抗生素中，持續(xù)4周。隨訪1-7年，未見治療失敗與復(fù)發(fā)。 若此方案能在更多患者中成功應(yīng)用，那么對于部分拒絕拔管

13、的患者，或拔管存在風(fēng)險的患者可能多一種選擇。,感染相關(guān)并發(fā)癥,,腹膜炎特殊類型,●從植管后即開始●使病人充分理解腹透的原理●避免牽扯腹透導(dǎo)管●環(huán)境清潔●隧道口換藥專業(yè)及保護●經(jīng)常檢查導(dǎo)管,感染相關(guān)并發(fā)癥,,腹膜炎的預(yù)防,●鈦接頭處加護罩●更換透析液時接頭注意消毒●及時治療腸道感染●飲食起居規(guī)律●保持大便通暢,腹透導(dǎo)管破裂修補方法,感染相關(guān)并發(fā)癥,,腹膜炎的預(yù)防,,,,固定鈦接頭部位，避免隧道口處導(dǎo)管的牽拉和擺動；始終保

14、持腹腔一定內(nèi)壓已申請實用新型專利,腹膜透析專用腹帶,感染相關(guān)并發(fā)癥,,腹膜炎的預(yù)防,,,,,,,鈦接頭處無緩沖環(huán)易破損和時有滑脫,感染相關(guān)并發(fā)癥,,腹膜炎的預(yù)防,腹透超濾失敗,,腹膜炎等并發(fā)癥 遺傳因素（VEGF，IL-6,內(nèi)皮NO合成酶，AGE受體，RAS基因多態(tài)性）,,Kim YL. PDI. 2009,長期CAPD,腹膜纖維化,新生血管生成,水孔蛋白1,,,腹膜纖維化,,,Biol Cell. 2005 Sep;97(9)

15、:667-73.,研究報道了AQP1在腹膜透析中的重要作用, 調(diào)節(jié)它的表達(dá)可增加水通過腹膜的通透性.,水孔蛋白與超濾衰竭,,生物相容性好的腹透液 透析方法和裝置的改進 腹膜炎的防治 基因治療腹膜纖維化 保護殘余腎功能,超濾衰竭的防治,,,glycerol/amino acids/dextrose 多聚糖腹透液 氨基酸腹透液 白蛋白腹透液 丙酮酸腹透液

16、 碳酸氫鹽腹透液,目前沒有一種非常理想的腹透液,尋找一種生物相容性好的腹透液,,De Graaff M, et al. PDI, 2010,基因治療腹膜纖維化 質(zhì)粒介導(dǎo)的RNAi技術(shù),,Liu FY,et al. Chinese Medical Journal, 2007,基因治療腹膜纖維化 逆轉(zhuǎn)錄病毒介導(dǎo)的RNAi技術(shù),,β-actin,β-actin,逆轉(zhuǎn)錄病毒載體介導(dǎo)CTGF-siRNA后， TGF-β1 誘導(dǎo)的CTG

17、F、VEGF mRNA、蛋白表達(dá)均降低,,,M 1 2 3 4 5,GAPDH,432bp,1 2 3 4 5,β-actin,42kD,220kD,FN,FN,367bp,1, F12 group 2, 4.25% glucose group 3, pHK-shRNA group 4, pCTGF1-shRNA group

18、 5, pCTGF2-shRNA group,納米介導(dǎo)的CTGF-shRNA可明顯抑制高糖誘導(dǎo)的FNmRNA和蛋白的表達(dá),中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料，尚未發(fā)表,基因治療腹膜纖維化 納米介導(dǎo)的RNAi技術(shù),,基因治療腹膜纖維化 micro RNA,,長期腹膜透析患者腹透流出液分離培養(yǎng)的脫落腹膜間皮細(xì)胞(HPMCs）經(jīng)microRNA array分析，發(fā)現(xiàn)miRNA異常表達(dá)圖譜,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院待發(fā)表資料,,其它并發(fā)癥

19、,,表現(xiàn)：抽筋甚至意識障礙原因：由高溶質(zhì)快速向低溶質(zhì)狀態(tài)轉(zhuǎn)變，水 分向腦細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫。處理：暫停透析，或小劑量透析,腹膜透析失衡,,腹膜透析失衡,表現(xiàn)：透析后血壓在低水平狀態(tài)原因：水分超濾過多，多見于老年人處理：減少透析劑量,其它并發(fā)癥 低血壓,,,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)