第十四章 醫(yī)院環(huán)境微生物

1、第十四章 醫(yī)院環(huán)境微生物,,主要內容,第一節(jié) 醫(yī)院環(huán)境生境特征第二節(jié) 醫(yī)院環(huán)境微生物的特點、來源、種類、分布及衛(wèi)生意義第三節(jié) 醫(yī)院環(huán)境微生物的檢驗及衛(wèi)生標準第四節(jié) 醫(yī)院環(huán)境微生物污染的預防與控制技術第五節(jié) 醫(yī)院環(huán)境微生物的研究前景,第一節(jié) 醫(yī)院環(huán)境微生物,醫(yī)院感染的概念,醫(yī)院感染（Nosocomial Infection，Hospital Infection 或 Hospital acquired Infection），是指

2、住院患者在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染，醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染情況,據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報告，全球每年有140萬名患者在住院期間發(fā)生醫(yī)院感染。我國醫(yī)院感染事故也屢見報道，感染的病原多種，以各種途徑傳播。,醫(yī)院感染案例,案例1　 1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行，55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡。在

3、對感染原因的調查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設施條件差，產科消毒、隔離制度不嚴，在對產房、嬰兒室的56件物品進行細菌檢測時，發(fā)現(xiàn)其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養(yǎng)有鼠傷寒沙門菌生長。,醫(yī)院感染案例,案例2 1992年9月，某市醫(yī)院發(fā)生志賀痢疾桿菌C群13型暴發(fā)流行，26名新生兒感染，10名新生兒死亡。感染源系志賀氏痢疾桿菌攜帶者的產婦，通過接觸傳染給其嬰兒。因該院新生兒室無配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺上進

4、行，通過污染的牛奶在新生兒之間傳播。,醫(yī)院感染案例,案例3 1993年9月～10月期間，沈陽市某婦嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中49名于出生后3～18天先后出現(xiàn)發(fā)燒、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重癥患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次暴發(fā)感染源系兩名已攜帶柯薩奇B族病毒的產婦，其所產兩名嬰兒被感染，后在嬰兒室內引起了交叉感染。,醫(yī)院感染案例,案例4 1999年，上海某醫(yī)院多個病區(qū)約一周內先后有10名患者、護

5、士和醫(yī)生出現(xiàn)全身皮膚瘙癢和皮損，診斷為疥瘡（疥螨）。案例5 2000年，上海市某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1～2d約40位婦女出現(xiàn)外陰瘙癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)。案例6 2001年，上海某醫(yī)院兒科心臟術后發(fā)生18例肺炎克雷伯菌血液感染。,醫(yī)院感染案例,案例8 1998年深圳市某醫(yī)院集體感染事件暴發(fā)流行，系由于手術器械滅菌使用的戊二醛濃度偏低，造成術后切口膿腫分枝桿菌感染。案例9 2009年3月，天津

6、市某保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件， 6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。其中，3例患兒診斷為新生兒敗血癥，血培養(yǎng)結果均為陰溝腸桿菌陽性。,醫(yī)院感染案例,案例10 2008年12月～2009年1月間，在山西某職工醫(yī)院進行血液透析的47名患者中有 20名患者丙肝抗體陽性。調查表明，對丙肝抗體陽性患者不能實施專機血液透析和專區(qū)處理血液透析器，對復用血液透析器消毒處理方法不規(guī)范，存在交叉感染的安全隱患。,醫(yī)院感染案例,案例11 2008年

7、8月～9月，發(fā)生在西安交大某醫(yī)院的新生兒集體感染事件，死亡的8名患兒都是早產兒或體重不足2.5kg的低體重兒。對部分醫(yī)務人員手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌污染且這些病原菌為多重耐藥性菌株。,醫(yī)院感染案例,案例12 2009年保定76名患者在轄區(qū)某診所就診后，注射部位出現(xiàn)硬結、腫塊，部分患者出現(xiàn)化膿甚至潰爛。普通抗菌藥物治療無效，部分患者進行多次手術治療。后經(jīng)

8、分離培養(yǎng)鑒定致病菌為偶發(fā)分支桿菌，應用敏感藥物可治愈。,研究醫(yī)院環(huán)境微生物內容及意義,探討與醫(yī)院感染相關的一切衛(wèi)生微生物問題，對預防和控制醫(yī)院感染發(fā)生具有重要作用。了解醫(yī)院環(huán)境生境特征；微生物特點、來源、種類、分布；常用消毒滅菌方法效果監(jiān)測方法；醫(yī)院環(huán)境微生物衛(wèi)生檢測方法；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時樣本采集方法；開展重點科室、高危人群、侵害操作、常見感染部位及耐藥性病原體等目標監(jiān)測。,醫(yī)院作為一個提供醫(yī)療服務的特殊環(huán)境，對于微生物的生存、感染

9、和傳播都有其特殊性。醫(yī)院患者密集、病種構成復雜，病原體種類繁多、密度大，若環(huán)境和設備管理不善，感染的危險性增加，在不同類型醫(yī)院、不同臨床科室的醫(yī)院感染發(fā)生率差別較大，與發(fā)生醫(yī)院感染易感人群的年齡、免疫力、基礎性疾病及被使用的各種診療手段等因素密切相關。了解醫(yī)院環(huán)境的生境特征，對預防和控制醫(yī)院感染發(fā)生具有重要作用。,醫(yī)院環(huán)境的生境特征,患者高度聚集的場所（綜合性和?？漆t(yī)院特征）患者抵抗力低下（如嬰幼兒、老年患者以及腫瘤患者、移植患

10、者等）侵入性診療手段的應用（泌尿道插管、動靜脈插管、有創(chuàng)人工呼吸機、內鏡、血液透析）抗菌藥物和消毒滅菌措施應用普遍（濫用、不規(guī)范）醫(yī)院內病原種類多、密度大、構成復雜,第二節(jié) 醫(yī)院環(huán)境微生物的特點、來源、種類、分布及衛(wèi)生意義,近年來由于醫(yī)療技術發(fā)展，醫(yī)院生境特點發(fā)生了改變，引起醫(yī)院感染的常見微生物種類也隨之發(fā)生變化，在其他感染罕見的微生物，卻可能成為醫(yī)院感染常見致病微生物，作為正常菌群或條件致病菌的革蘭陰性菌較多，且耐藥菌株多見，

11、耐藥率呈逐年上升趨勢。,醫(yī)院環(huán)境微生物的特點,多數(shù)為正常菌群或條件致病菌（抗菌藥物濫用、侵襲性診療）多數(shù)病原菌呈交叉或多重耐藥（耐藥基因突變、質粒轉移）非發(fā)酵革蘭陰性桿菌和真菌感染上升（非發(fā)酵菌革蘭陰性菌分離率、真菌感染危險因素）病原體對外界抵抗力強（對消毒劑的選擇壓力）,按感染的病原體來源，醫(yī)院感染通常分為內源性和外源性感染，內源性感染又稱為自身感染，常呈散發(fā)，病原體主要來自體內，由于患者自身免疫力降低，對體內固有微生物菌叢易感

12、。外源性感染又稱交叉感染，偶有暴發(fā)，病原體主要來自患者體外。發(fā)生醫(yī)院感染來源有：,醫(yī)院環(huán)境微生物來源,機體自身定植的微生物群（侵襲性操作、廣譜抗生素、免疫抑制劑、激素、化療藥物、創(chuàng)傷等）從其他帶菌者獲得（高危科室醫(yī)護人員、兒童，多重耐藥不動桿菌和MRSA的患者或攜帶者）經(jīng)污染的外環(huán)境獲得（患者血液、體液、分泌物、排泄物污染空氣、水、醫(yī)療用具、儀器設備等）,醫(yī)院環(huán)境微生物傳播途徑,呼吸道、消化道、血液、體液等途徑傳播；經(jīng)胎盤、產道、

13、哺乳等途徑傳播。,由于現(xiàn)代診療技術手段的改變，使醫(yī)院感染的常見微生物種類發(fā)生了變遷，革蘭陽性球菌減少，革蘭陰性桿菌比例上升，且作為條件致病菌的非發(fā)酵型革蘭陰性桿菌所占比例較大。真菌和病毒引起的醫(yī)院感染也呈上升趨勢。其主要微生物種類如下：,醫(yī)院環(huán)境微生物的種類,葡萄球菌屬（Staphylococcus）MARS：在醫(yī)院嬰兒室、重癥監(jiān)護病房及燒傷病房等常引起嚴重感染，且為多重耐藥（檢測方法？產生機制？預防措施？）CNS：與侵襲性操作相關

14、，新生兒ICU及免疫力低下患者人群易于感染的病原（生物被膜、耐藥性？）,非發(fā)酵菌——指一群在厭氧條件下不能利用糖的革蘭陰性無芽胞桿菌，需氧或兼性厭氧，生化特征相近，分屬于不同屬和種的細菌。（分布于呼吸科、燒傷、ICU和神經(jīng)內科病房，部位呼吸道最多，其次為創(chuàng)面分泌物和引流液。）假單胞菌屬 銅綠假單胞菌（分布潮濕環(huán)境、抵抗力強、致病力強，生物被膜感染上升，且廣泛耐藥。）,不動桿菌屬鮑曼不動桿菌（發(fā)病率，耐藥率上升，有資料報道從1999

15、年～2008年，鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率從10.0%上升為47.9%。 ）嗜麥芽寡養(yǎng)（窄食）單胞菌，分離率在非發(fā)酵菌中僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼氏不動桿菌，對多種抗生素耐藥。,大腸菌群細菌 （條件致病菌、耐藥率上升）埃希菌屬（腹瀉、尿路感染和菌血癥）克雷伯桿菌屬（肺炎克雷伯菌， ICU病房、新生兒和老年患者易感）沙雷菌屬（粘滯沙雷（S.marcescens） ， ICU病房、泌尿科等，長時間使用靜脈插管及尿道插管患者易感）,

16、分枝桿菌屬（非典型分枝桿菌）龜型分枝桿菌和膿腫分枝桿菌（肺部慢性感染，外傷感染、中耳炎、皮膚軟組織感染，特別是術后易繼發(fā)感染。 ）鳥復合分枝桿菌 （MAC）偶發(fā)分枝桿菌（為復合菌群，可導致人的局部感染和肺部病變，對常規(guī)抗結核藥物均耐受）恥垢分枝桿菌,真菌假絲酵母菌屬：以白色假絲酵母菌最為多見，國內外報道，白色念珠菌尿發(fā)生率可高達50%。霉菌：以肺部曲霉菌病最為多見。毛霉感染多繼發(fā)于糖尿病或其他慢性消耗性疾病?？ㄊ戏伟合?/p>

17、天性獲得性免疫缺陷及免疫抑制患者易感，可致肺部感染，耐藥。,病毒 HCV ：在醫(yī)院手術科室、檢驗科、血庫、血液透析室、牙科等感染率較高。其他病毒：輪狀病毒和諾如病毒引起的腹瀉，多發(fā)生于住院嬰幼兒和老年患者；巨細胞病毒感染多見于長期住院的肝炎和其他慢性疾患兒童以及器官和骨髓移植患者；口唇皰疹病毒易于經(jīng)口腔科患者分泌物、血液污染環(huán)境、醫(yī)療器械等傳播。,醫(yī)院環(huán)境微生物分布及衛(wèi)生意義,分布醫(yī)院環(huán)境中分布：空氣、水、醫(yī)療用品、醫(yī)護人員手等；

18、機體中分布：皮膚、呼吸道、腸道、口咽部等；醫(yī)院感染部位分布：下呼吸道、泌尿道、切口、胃腸道、血流等；衛(wèi)生意義（從生境特性、醫(yī)院感染相關危險因素，微生物特點、種類、分布等綜述）,第三節(jié) 醫(yī)院環(huán)境微生物檢驗及衛(wèi)生標準,醫(yī)院環(huán)境微生物檢驗是醫(yī)院感染監(jiān)測重要內容，包括對重點科室常規(guī)監(jiān)測及發(fā)生醫(yī)院感染時的特殊監(jiān)測。了解適用于醫(yī)院感染微生物監(jiān)測的法律法規(guī)、檢測標準、檢測方法，熟悉各類樣本采集方法，正確判斷病原體分離鑒定結果，并對病原體進行

19、藥敏試驗和分型檢測，為預防和控制醫(yī)院感染提供病原學診斷依據(jù)。,醫(yī)院環(huán)境微生物檢驗,醫(yī)院環(huán)境微生物常規(guī)監(jiān)測醫(yī)院環(huán)境消毒滅菌及其效果評價壓力蒸汽滅菌效果的監(jiān)測紫外線消毒效果醫(yī)療器械滅菌效果監(jiān)測醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（空氣、物體表面、手）各類醫(yī)療用品消毒、滅菌后監(jiān)測使用中消毒劑和無菌器械保存液檢測,壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測流程,生物學監(jiān)測方法（參照2009醫(yī)院消毒技術規(guī)范）將兩片嗜熱脂肪芽孢桿菌芽胞菌片（含菌量為5.0×10

20、5～5.0×106cfu/片）放入3個小紙袋內。放置在壓力蒸汽滅菌器上、中層的中央、下層（下排氣口），各1個裝有芽胞菌片的紙袋。將壓力測試后的菌片置溴甲酚紫胨水培養(yǎng)基中，（56±1）℃，培養(yǎng)48h后觀察顏色，直到7d，若不變色為合格，變黃不合格。,紫外線輻照強度監(jiān)測流程,打開紫外線燈，穩(wěn)定5min;打開紫外線輻照強度監(jiān)測儀，調至220v，253.7nm；距離燈管1m處測定輻照強度標準：30W的新燈管≥90μ

21、W/cm2 使用中的燈管 ≥70μW/cm2,ICU或手術室空氣污染監(jiān)測流程,房間面積＞ 30m2取5 個點（東西南北中，各端距墻1m，距地面80～150cm ）房間面積＜ 30m2取3點（一條對角線，兩端距墻1m，距地面80～150cm）平皿直徑9cm，暴露5min，37 ℃培養(yǎng)24～48h。菌落計數(shù)并換算成：cfu/m3（公式5000N/AT） A平皿面積，T暴露時間，N平均菌

22、落數(shù),物體表面污染消毒后監(jiān)測流程,采樣時間：消毒處理后4h采樣面積 ≥100cm2，取100cm2；＜100cm2取全部。擺放規(guī)格板并涂抹采樣：無菌棉拭子往復5次，剪入10ml相應中和劑的采樣液。送檢并培養(yǎng)：平板傾注法，樣液震洗80次或渦旋，取1ml樣液，37 ℃培養(yǎng)48h。菌落計數(shù)并換算成：cfu/cm2（平板上平均菌落數(shù)× 稀釋倍數(shù)/采樣面積）標準：Ⅰ、Ⅱ類環(huán)境≤ 5cfu/ cm2； Ⅲ類環(huán)境≤ 10cfu/

23、 cm2 ； Ⅳ類環(huán)境≤ 15cfu/ cm2,醫(yī)護人員手污染監(jiān)測流程,采樣：用稀釋液沾濕拭子，雙手手指并攏，屈面從指根到指端往復涂抹兩次，并轉動拭子。將未接觸拭子部分剪入裝有10ml稀釋液的試管中，震洗、接種、培養(yǎng)，并計數(shù)。不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他；可疑污染的情況下進行相應微生物指標檢測。母嬰同室、早產兒、新生兒等不得檢出沙門菌。,嬰兒室腸道致病菌監(jiān)測流程,采樣時間：一月一次采樣面積 ≥100cm2涂

24、抹采樣：將涂抹后拭子置于乳糖膽鹽采樣管中。增菌培養(yǎng)：乳糖膽鹽采樣管37 ℃，培養(yǎng)18～24h。轉種：渾濁的接種SS或伊紅美藍平板結果判定：不得檢出腸道致病菌,血液透析水和透析液染菌量監(jiān)測流程,樣本采集：透析用水在進入透析機位置收集；透析液在進入透析器位置收集。樣本接種、培養(yǎng)、菌落計數(shù)方法同上。標準：菌落總數(shù)≤200cfu/ml，并不得檢出致病微生物。,使用中消毒劑污染監(jiān)測流程,采樣時間：每個季度采樣方法：無菌吸取1ml消毒劑

25、，加入9ml相應中和劑，混勻，立即送檢。接種：傾注法，普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)并計數(shù)：20 ℃培養(yǎng)7d觀察并計數(shù)霉菌菌落數(shù)； 37 ℃培養(yǎng)3d，計數(shù)細菌數(shù)并檢測致病菌。結果計算分析：標準≤ 100cfu/ ml，不得檢出致病性微生物。,對疑似醫(yī)院感染患者采集感染部位的臨床樣本，進行病原體鑒定及藥物敏感性檢驗。此外，還需采集可能引起感染的環(huán)境標本，進行病原體分離鑒定后，進行同源性檢測，以確定病原體親緣關系，為切斷傳播途徑，控制傳染源提供依據(jù)

26、。,醫(yī)院感染微生物檢測,常見醫(yī)院感染部位的微生物學檢驗臨床微生物樣本采集采集方法送檢原則判定不符合要求的標本病原體分離培養(yǎng)鑒定病原體藥物敏感性試驗,抗菌藥物敏感性試驗,定性（紙片瓊脂擴散法,即Kirby-Bauer法）純化菌落：在血平板、麥康凱等分離純化出單個菌落菌液制備：挑取數(shù)個菌落，用生理鹽水將菌液濃度調整至0.5麥氏單位（5.0×107～5.0×108cfu/ml）；涂布MH平板：用棉簽沾取稀

27、釋好的菌液均勻涂布3次，平板內緣再涂抹一次，即涂滿平板；貼含藥紙片：用無鑷子將藥片緊貼于瓊脂表面，紙片中心間＞ 24mm，距內緣＞ 15mm；培養(yǎng)18～24h，根據(jù)抑菌圈直徑作出敏感、耐藥、中介。定量（MIC、MBC）——手工或儀器分析,以肺炎鏈球菌藥敏試驗結果判斷標準為例,肺炎鏈球菌藥敏試驗結果判斷標準,醫(yī)院感染微生物檢測,醫(yī)院感染暴發(fā)時的微生物學檢驗樣本采集種類臨床樣本環(huán)境樣本病原體分離鑒定病原體同源性檢測,病原體分

28、型方法,表型分型法（血清學、噬菌體等分型）分子分型法（質粒圖譜分析方法）臨床分離株及質控株質粒提取過程（具體見實驗六部分）質粒提取物電泳質粒酶切電泳圖譜分析,同源性分析例,例1 對MARS流行病學分型方法，主要有表型分型方法，如噬菌體（4組23種噬菌體）分型，耐藥譜分型等；分子分型方法，如脈沖場凝膠電泳、隨機引物擴增多態(tài)性DNA及DNA指紋圖譜分型等。例2 1996年在解放軍某醫(yī)院外科病區(qū)，從6名患者的血液、大靜脈插管、

29、腹腔引流液中分離出14株綠膿假單胞菌，血清型分型皆屬同型。用單引物PCR指紋圖譜分型方法，指紋圖譜完全相同，判定此次醫(yī)院感染由綠膿假單胞菌引起。,醫(yī)院環(huán)境微生物衛(wèi)生標準及技術規(guī)范,《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-1995）《醫(yī)療機構水污染物排放標準》（GB18466-2005）《消毒與滅菌效果的評價方法與標準》（GB15981-1995）《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T 312-2009）《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》（2009）,醫(yī)

30、院環(huán)境微生物衛(wèi)生標準,空氣物體表面醫(yī)護人員的手 GB15982-1995醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（因不同科室細菌標準不同）,醫(yī)院各類科室或區(qū)域空氣、物體表面、醫(yī)護人員手菌落總數(shù)限值標準,*空氣采樣為自然沉降法,醫(yī)院污水消毒處理后排放,醫(yī)院污水（消毒后）的排放標準 參照GB18466-2005《醫(yī)療機構水污染物排放標準》 指標包括：糞大腸菌群數(shù)、腸道致病菌、腸道病毒、結核桿菌，總余氯等（傳染病院、結核病院排放的污水和污泥微生物指

31、標要求不同）,第四節(jié) 醫(yī)院環(huán)境微生物污染的預防與控制技術,要采取綜合性措施預防與控制醫(yī)院環(huán)境微生物污染，包括醫(yī)院建筑設計，房屋布局、通道、通風等，有效的消毒隔離，對醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染、用藥、臨床微生物知識相關培訓，加強職業(yè)防護。采取的主要措施包括：,隔離防護措施 加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學消毒及消毒滅菌效果監(jiān)測提高醫(yī)務人員的職業(yè)防護水平對醫(yī)院感染開展目標性監(jiān)測 合理使用侵入性診療手段 合理使用抗菌藥物和其他藥物對醫(yī)療廢棄物處理要