章流產(chǎn)概述

1、產(chǎn),流 產(chǎn),了解流產(chǎn)不同類型的概念。熟悉流產(chǎn)的不同發(fā)展階段。掌握各類型流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及不同的處理原則。,目的與要求,定 義,妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱流產(chǎn)。早期流產(chǎn)：流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前者。晚期流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠12周至不足28周者。,分 類,按時(shí)間分,早期流產(chǎn)：流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前晚期流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠12周至不足28周,,按方式分,,自然流產(chǎn)：因某種病因致胚胎或胎兒自動(dòng)脫

2、 離母體人工流產(chǎn)：采取藥物或手術(shù)方法使妊娠終止,按臨床類型分,,先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全和完全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)流產(chǎn)合并感染,,特殊類型流產(chǎn),胚胎因素,母體因素,,全身性疾病生殖器官疾病內(nèi)分泌失調(diào)創(chuàng)傷、刺激、免疫,父親因素環(huán)境因素,病因和發(fā)病機(jī)理,一、病因,二、病理,8周前胚胎死亡 底蛻膜出血 胚胎絨毛與蛻膜層分離 宮縮 排出（出血少）。8～12周者妊娠物 部分組織殘留宮腔

3、影響宮縮－－出血較多。12周后先腹痛 排出胎兒、胎盤。胎兒死亡過久 血樣胎塊 出血不止。血紅蛋白被吸收 肉樣胎塊，或纖維化與子宮壁粘連。胎兒被擠壓，形成紙樣胎兒，或鈣化后形成石胎。,,,,,,,,,,,中醫(yī)病因病機(jī),主要病機(jī)是沖任損傷，胎元不固。,停經(jīng)史；陰道流血和腹痛。,臨床表現(xiàn),１．早期流產(chǎn),表現(xiàn)：其全過程均伴有陰道流血。開始時(shí)絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血。當(dāng)胚胎完全分離排出后，由于子宮收縮，出

4、血停止。特點(diǎn)：往往先出現(xiàn)陰道流血后出現(xiàn)腹痛。,２．晚期流產(chǎn),表現(xiàn)：胎盤已形成，其過程與早產(chǎn)相似；胎盤繼胎兒娩出后排出，一般出血不多。特點(diǎn)：往往先有腹痛，然后出現(xiàn)陰道流血。,臨床類型,流產(chǎn)的臨床類型，實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展的不同階段。,1、先兆流產(chǎn),定義：妊娠28周前，先出現(xiàn)少量陰道流血，繼之出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛,婦檢,,宮口未開胎膜未破妊娠產(chǎn)物未排出子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符,轉(zhuǎn)歸,治療后,,流血停止及下腹痛消失,妊娠繼續(xù),流血增多

5、或腹痛加劇,,難免流產(chǎn),,,2．難免流產(chǎn),定義：指流產(chǎn)巳不可避免,陰道流血量增多 陣發(fā)性下腹痛加重或出現(xiàn)陰道流液,表現(xiàn),,婦檢,,宮頸口已擴(kuò)張胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小,,3．不全流產(chǎn),定義：妊娠物部分排出體外，尚有部分殘于宮腔內(nèi),表現(xiàn)：為難免流產(chǎn)發(fā)展 ＋出血持續(xù)不止,婦檢,,宮口擴(kuò)張有血液自宮頸口內(nèi)流出胎盤組織堵塞于宮頸口或部分組織仍留在官腔內(nèi)子宮小于停經(jīng)周數(shù),4．完全流產(chǎn),指妊

6、娠產(chǎn)物已全部排出陰道流血逐漸停止腹痛逐漸消失婦檢宮口已關(guān)閉，子宮接近正常大小,各種流產(chǎn)的轉(zhuǎn)歸,正常妊娠,先兆流產(chǎn),難免流產(chǎn),稽留流產(chǎn),完全流產(chǎn)不全流產(chǎn),連續(xù)3次以上,復(fù)發(fā)性流產(chǎn),,,,,,,,,,,,,,,流產(chǎn)有三種特殊情況：,稽留流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)流產(chǎn)合并感染,1．稽留流產(chǎn),定義：指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者,表現(xiàn),,早孕反應(yīng)消失腹部不見增大胎動(dòng)消失,婦檢,宮口未開 子宮較停經(jīng)周數(shù)小

7、質(zhì)地不軟 未聞及胎心,,,2、復(fù)發(fā)性流產(chǎn),定義：自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者,原因,,早期,,黃體功能不足 甲狀腺功能低下 染色體異常 免疫因素異常,晚期,,宮頸內(nèi)口松弛 子宮畸形、發(fā)育異常 子宮肌瘤,特點(diǎn)：每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份,臨床經(jīng)過：與一般流產(chǎn)相同,3．流產(chǎn)感染,流產(chǎn)過程中，若陰道流血時(shí)間過長、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，有可能引起宮腔內(nèi)感染，嚴(yán)重時(shí)感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔乃至全身，

8、并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。,診斷,診斷,,確診流產(chǎn)后，還應(yīng)確定流產(chǎn)的臨床類型，決定處理方法。,病史 查體 輔助檢查,,HCG,P的定量測(cè)定 B超：胚胎是否存活,1．病史,停經(jīng)史 反復(fù)流產(chǎn)史 早孕反應(yīng) 陰道流血：流血量及其持續(xù)時(shí)間 腹痛：部位、性質(zhì)及程度 陰道排液：色、量及有無臭味 有無妊娠產(chǎn)物排出,2．查體,全身情況,婦科檢查,,宮頸口,,是否擴(kuò)張羊膜囊是否膨出妊

9、娠物是否有堵塞,子宮,,大小與停經(jīng)周數(shù)是否相符有無壓痛,附件,,有無壓痛有無腫塊、增厚,注意：操作應(yīng)輕柔，尤其對(duì)疑為先兆流產(chǎn)者,3．輔助檢查,輔助檢查,,B型超聲顯像妊娠試驗(yàn)其他激素測(cè)定,,,,,★首先，應(yīng)鑒別流產(chǎn)的類型，鑒別診斷要點(diǎn)見表,鑒別診斷,★異位妊娠及葡萄胎鑒別★功能失調(diào)性子宮出血及子宮肌瘤鑒別,早期流產(chǎn)應(yīng)與,流產(chǎn)為婦產(chǎn)科常見病，一旦發(fā)生流產(chǎn)癥狀，應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，及時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚怼?處理,,1、先兆流產(chǎn),一

10、般治療：臥床休息，忌性生活，操作輕柔，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。藥物治療,黃體酮對(duì)黃體功能不足的患者維生素E小劑量甲狀腺粉,,,用于甲狀腺功能低下者,,心理治療：使其情緒安定，增強(qiáng)信心。注意：治療兩周，癥狀不緩解或加重者，提示可能胚胎發(fā)育異常，進(jìn)一步檢查，決定胚胎狀況，以相應(yīng)處理。,2、難免流產(chǎn),原則：一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出,早期流產(chǎn)：應(yīng)及時(shí)行負(fù)壓吸宮術(shù)晚期流產(chǎn):縮宮素靜脈滴注+吸宮或刮宮,對(duì)排出物進(jìn)行檢查，并送

11、病檢,,,3．不全流產(chǎn),原則：一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)，以 清除宮腔內(nèi)殘留組織。注意：流血多有休克者，應(yīng)同時(shí)輸血輸液。 出血時(shí)間較長者，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。,4、完全流產(chǎn),如無感染征象，一般不需特殊處理。,5、稽留流產(chǎn),處理前,,檢查血常規(guī)、凝血機(jī)制作好輸血準(zhǔn)備口服雌激素提高子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性,處理,,子宮〈12孕周者：行刮宮術(shù)子宮〉12孕周者：靜滴縮宮素等進(jìn)行引產(chǎn),注意,,,胎盤機(jī)化并

12、與宮壁粘連較緊，防止穿孔稽留時(shí)間過長可能發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致DIC若凝血功能障礙，應(yīng)盡早治療，再行引產(chǎn)或刮宮,6．習(xí)慣性流產(chǎn),孕前檢查,,夫婦雙方：染色體與血型鑒定丈夫：精液檢查女方,,卵巢功能檢查生殖道檢查,,孕前作宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)孕14-18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù),,子宮輸卵管造影子宮鏡檢查,,,治療,查出原因者：于懷孕前治療原因不明者：按黃體功能不足給以治療宮頸內(nèi)口松弛者,補(bǔ)充維生素E及給予心理治療,7．流產(chǎn)感染

13、,治療原則：應(yīng)積極控制感染,陰道流血不多：應(yīng)用廣譜抗生素2～3日，待控制感染后 再行刮宮,陰道流血量多：靜滴廣譜抗生素、輸血，同時(shí)用卵圓 鉗將宮腔內(nèi)殘留組織夾出， 術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，待感染 控制后再行徹底刮宮,不能刮宮,,,中醫(yī)治療,先

14、兆流產(chǎn) 參見胎漏胎動(dòng)不安 習(xí)慣性流產(chǎn)（滑胎）對(duì)于反復(fù)自然流產(chǎn)者，應(yīng)避孕3～6個(gè)月，并在孕前進(jìn)行調(diào)理。妊娠后及時(shí)進(jìn)行安胎治療，至超過其以往流產(chǎn)的周數(shù)。,,（1）脾腎虛弱證主要證候：屢孕屢墮或如期而墮，精神萎靡，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，夜尿頻多，目眶暗黑，或面色晦暗，肢軟疲乏，納差，便溏。舌質(zhì)淡或淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)弱。治法：補(bǔ)腎健脾，益精養(yǎng)血。方藥：補(bǔ)腎固沖丸（《新編中醫(yī)治療學(xué)》）。菟絲子　川斷　巴戟天　杜仲　鹿角霜　當(dāng)歸

15、　熟地黃　枸杞子　阿膠　黨參　白術(shù)　大棗 砂仁,,（2）氣血虛弱證主要證候：屢孕屢墮，面色?白或萎黃，身體疲乏，頭暈肢軟，心悸氣短，舌質(zhì)淡，苔薄白。脈細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)血安胎。方藥：泰山磐石散（《景岳全書》）。人參　黃芪　白術(shù)　炙甘草　當(dāng)歸　白芍　川芎　熟地黃　砂仁　糯米　川斷　黃芩,重點(diǎn)難點(diǎn)解析,1.主要病機(jī)是沖任損傷、胎元不固。包括母體與胎元兩方面的因素。胎元因素多因父母精氣薄弱、孕后邪毒傷胎、某些藥物傷胎而致胎元不固，大

16、多胎墮難保。母體因素多為腎虛、氣血虛弱、血熱、血瘀。2.先兆流產(chǎn)，胎元未殞，中西藥保胎治療效果較好。3.難免流產(chǎn)應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。不全流產(chǎn)應(yīng)及時(shí)行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，以清除宮腔內(nèi)殘留組織。,重點(diǎn)難點(diǎn)解析,4.稽留流產(chǎn)因胎盤組織機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，可能發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致DIC，造成嚴(yán)重出血處理較困難。處理前，應(yīng)檢查凝血功能，并作好輸血準(zhǔn)備。提前5日給予雌激素以提高子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性。行刮宮術(shù)中肌注縮宮素以減少出血