癌痛的護理管理

1、癌痛的護理管理,徐州市腫瘤醫(yī)院 拾春婷,癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀,EPIC調(diào)查結(jié)果：23%中重度患者未得到治療(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆發(fā)痛患者中只有1/3得到治療(n=279)中國衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果：我國約占世界人口20%，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%我國人均嗎啡消耗量為0.41mg，而美國為57.85mg2007年，我國麻醉藥品人均消耗在世界排名第92位,,世界仍然在痛,

2、EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究,EPIC Survey,疼痛未控原因,用藥不規(guī)范 20.79%重視不夠 20.52%不良反應(yīng)處理不當(dāng) 2.93% 44.24%藥物供應(yīng)不暢 3.15%其他 1

3、4.90%,癌痛對癌癥患者的影響,癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展 影響睡眠 食欲下降 免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病孤獨、絕望，導(dǎo)致自殺,護士在癌痛管理中的地位與作用,護士是患者疼痛狀態(tài)的評估和記錄者 護士是止痛措施的具體落實者 護士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者 護士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者,癌痛評估,癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的

4、前提。癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。,（一）常規(guī)評估原則,醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。疼痛常規(guī)評估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。,（二）量化評估原則,量化評估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。1、數(shù)字分

5、級法(NRS) 2、面部表情評估量表法 3、主訴疼痛程度分級法(VRS),數(shù)字分級法(NRS),將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。,面部表情測量法（FES）,主訴疼痛程度分級法(VRS),根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠

6、無干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。,兩種工具相結(jié)合,,（三）全面評估原則,指對癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史(如精神病史，

7、藥物濫用史)等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)進行首次全面評估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進行再次全面評估，原則上不少于2次/月。,癌痛治療,治療原則治療方法,（一）治療原則,癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量,（二）治療方法,病因治療藥物止痛治療非藥

8、物治療,1.病因治療,針對引起癌癥疼痛的病因進行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。,2.藥物止痛治療,,（1） 藥物止痛治療原則,根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南癌痛藥物止痛治療的五項基本原則。,1）口服給藥,口服為最常見的給藥途徑。對不宜口服病人可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮貼劑等。,2）按階梯

9、用藥,指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。③重度疼痛：可選用強阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。在使用阿片類藥物的同時，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)

10、病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。,藥物止痛治療原則(WHO癌痛三階梯止痛治療指南),1986世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的三階梯止痛法，已將臨床疼痛治療列入世界范圍內(nèi)解決腫瘤問題四個重點之一,針對不同患者的“三階梯”止痛治療新設(shè)想,,阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型+ NSAIDs+ 輔助用藥,輕到中度疼痛,中到重度疼痛或疼痛沒有得到控制,Fine PG. Anesth Analg 2005;

11、100:183-8.,3）按時用藥,指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理。,4）個體化給藥,指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。使用阿片類藥物時，由于個體差異，阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時

12、，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。,5）注意具體細節(jié),對使用止痛藥的患者要加強監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，以期提高患者的生活質(zhì)量。,（2）藥物選擇與使用方法,應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應(yīng)

13、發(fā)生,臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物,非甾體抗炎藥(NSAID)- COX-1抑制劑：吲哚美辛、阿司匹林、吡羅昔康等- COX-2抑制劑：對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、 尼美舒利、賽洛昔布等中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、 鹽酸二氫埃托啡、 美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其他輔助用藥- 皮質(zhì)激素類藥物：強的松、強的松龍、氟美松- 抗驚厥藥

14、物：卡馬西平、加巴噴丁- 三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、多慮平(多賽平)、氯丙咪嗪等,第一階梯(輕度癌痛)用藥,規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它NSAIDs對乙酰氨基酚 阿司匹林布洛芬雙氯芬酸舒林酸非諾洛芬意施丁,,非甾體類藥物有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會增加療效反而增加副反應(yīng)因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物,NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng),,NSAIDs的胃腸道副作用,英國COX1抑制劑導(dǎo)致消

15、化道出血每年2000人,,,,內(nèi)鏡下消化道潰瘍,癥狀性潰瘍,出血性潰瘍,美國250000名連續(xù)兩個月使用NSAIDs的報告,,致死性出血性潰瘍,20%,1/70,1/150,1/1200,NSAIDs的心血管副作用,NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風(fēng))的相對危險性盡量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴(yán)密追蹤觀察美國FDA對長期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對COX2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告，并規(guī)定對

16、所有該類藥物需加黑框警告,對乙酰氨基酚的肝毒性,警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時和延時兩種肝損害，延時危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2-4g/日或原有肝功能損害者,第二階梯用藥,適宜人群：- 輕至中度疼痛患者- 規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥疼痛仍控制不佳NSAID類藥物聯(lián)合第二階梯藥物(可待因、曲馬多)：不增加副作用的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果低劑量第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)也可作為第二階梯的替

17、代藥物,第三階梯用藥,強阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜 之別；嗎啡的療效與其它阿片類藥物相比，并無特別過人之處口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，均可推薦作為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療 一些傳統(tǒng)阿片類藥物(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等，已研制了許多新劑型，在全球范圍內(nèi)的可獲得性得到了明顯改善,NCCN指南：合理選擇阿片類藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用方法,短效阿片類：嗎啡即釋片長效阿片類：嗎

18、啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等慢性癌痛治療，阿片受體激動劑類藥物維持用阿片類藥 首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收給藥，合并臨時皮下注射，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥,衛(wèi)生部辦公廳文件. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號,38,嗎啡—癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥,權(quán)威推薦,初始劑量滴定,對于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原則進行滴定：使用嗎啡即釋片進行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，Q4h；用藥后疼

19、痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量，密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)。第一天治療結(jié)束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量。第二天治療時，將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強度﹤4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評價病情。,劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn),疼痛強

20、度(NRS) 劑量滴定增加幅度 7～10 50%～100% 4～6 25%～50％2～3 ≤25％,,對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類

21、止痛藥,,對于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，根據(jù)患者疼痛強度，進行滴定。對疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛。,停藥原則,如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥,不良反應(yīng)防治,阿片類藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄

22、、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計劃的重要組成部分。,不良反應(yīng)防治,惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮同時給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐，如無惡心癥狀，則可停用止吐藥。便秘癥狀通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治便秘。

23、,不良反應(yīng)防治,出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng)，需要減少阿片類藥物用藥劑量。用藥過程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素,患者及家屬宣教,鼓勵患者主動向醫(yī)護人員描述疼痛的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案,患者及家屬宣教,嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療

24、時應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置止痛治療時要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪,癌癥全程充分止痛的經(jīng)驗之談,一定要在“第一時間”治療， 一定要給予“全程足量”治療,,,,,,不使用藥物是萬萬不行的， 只靠藥物是遠遠不夠的,不使用阿片類藥物是萬萬不行的， 只靠阿片類藥物是遠遠不夠的,沒有兩個完全相同的癌痛患者， 沒有兩種完全相

25、同的癌痛治療,沒有統(tǒng)一的“最佳藥物”， 沒有統(tǒng)一的“最大劑量”,小結(jié),我們醫(yī)務(wù)工作者在疼痛治療上，首先要提高自己的認(rèn)識，更新觀念，才能向患者提供有關(guān)疼痛和止痛手段的信息，真正地實現(xiàn)WHO三階梯止痛目標(biāo)，確?；颊叩奶弁垂芾頇?quán)利得到尊重。隨著理念的轉(zhuǎn)變，護士在疼痛管理中將起著越來越重要的作用。護士是疼痛的主要評估者；患者及家屬的健康教育和指導(dǎo)者；其他醫(yī)療人員的協(xié)作者以及止痛措施的主要實施者，所以護士應(yīng)加強自身的素質(zhì)，以便更好地進行臨