消化系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理

1、肝穿刺活組織檢查術(shù)及護(hù)理十二指腸引流術(shù)及護(hù)理食管胃底靜脈曲張術(shù)及護(hù)理腹腔穿刺術(shù)及護(hù)理,主要內(nèi)容,肝穿刺活組織檢查術(shù),肝穿刺活體組織檢查術(shù)簡稱肝活檢,是由穿刺采取肝組織標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查或制成涂片做細(xì)胞學(xué)檢查，以明確肝臟疾病診斷，或了解肝演變過程、觀察治療效果以及判斷預(yù)后。,肝穿刺活組織檢查術(shù),適應(yīng)癥1.原因不明的肝大、肝功能異常者。2.原因不明的黃疸及門脈高壓者。,禁忌癥1.全身情況衰竭者2.肝外阻塞性黃疸、肝功能嚴(yán)重障

2、礙、腹水者3.肝包蟲病、肝血管瘤、肝周圍化膿性感染著4.嚴(yán)重貧血、有出血傾向者,術(shù)前準(zhǔn)備,1.病人術(shù)前作普魯卡因皮試，測定出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)；2. 術(shù)前向病人解釋，以消除緊張情緒， 術(shù)前一小時(shí)口服鎮(zhèn)靜劑，并囑排尿；3.訓(xùn)練病人床上使用便器， 以適應(yīng)術(shù)后嚴(yán)格臥床，4.反復(fù)練習(xí)呼氣后屏氣動作，以配合手術(shù)。,操作方法,1. 安置體位：取仰臥位，身體右側(cè)靠近床沿，屈肘置于枕后。 2. 確定穿刺點(diǎn)：術(shù)前超聲波定位或

3、取腋前線第7—8肋間或腋中線8—9肋間，3.消毒鋪巾4.穿刺：深度不超過6cm5.抽吸標(biāo)本：6.拔針：拔針后以無菌紗布按壓針孔5 -10分鐘， 再以膠布固定，并以多頭腹帶束緊12小時(shí)，壓沙袋4小時(shí)。7.送檢,術(shù)后護(hù)理,1. 術(shù)后囑病人絕對臥床24小時(shí)，不得搬動病人，包括不能下床大小便2. 測血壓、脈搏，開始4h內(nèi)每15分鐘-30分鐘1次。若病人出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、出冷汗、煩躁、面色蒼白等內(nèi)出血征象時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生緊急處

4、理。,術(shù)后護(hù)理,3.局部觀察有否滲出液，腹帶是否過松或過緊，有否呼吸困難或咳嗽，腹痛、胸悶，若有變化立即通知醫(yī)生處理。4. 穿刺后，如局部疼痛應(yīng)尋找原因，若為一般組織創(chuàng)傷性疼痛，可按醫(yī)囑給止痛劑。若為氣胸、胸膜休克或膽汁 性腹膜炎，應(yīng)及時(shí)做相應(yīng)處理,十二指腸液引流術(shù),十二指腸液引流術(shù)(duodenal drainage)：是用十二指腸引流管將十二指腸液及膽汁引流出體外的檢查方法，可協(xié)助診斷肝、膽、胰系統(tǒng)疾病，判斷膽系運(yùn)動功能。,術(shù)前準(zhǔn)

5、備,1.向病人解釋檢查目的、方法，取得患者配合。2.術(shù)前禁飲食12h，一般多在晨間進(jìn)行。 3.用物準(zhǔn)備,十二指腸液引流術(shù),適應(yīng)癥 1. 疑有對慢性膽道炎癥、結(jié)石、腫瘤和梗阻者。 2.疑有寄生蟲病者（華支睪吸蟲、賈第蟲） 3.疑有胰腺病變者。,十二指腸液引流術(shù),禁忌證 1.重度食管胃底靜脈曲張、食管狹窄、食道腫瘤者。 2.嚴(yán)重高血壓、心力衰竭、主動脈瘤、晚期妊娠者。 3.膽囊炎、胰腺炎急性期。 4.潰

6、瘍性出血止血未滿2周者為相對禁忌癥。,操作方法,1.用消毒液(Dobell液或3%雙氧水)漱口后，將消毒的十二指揚(yáng)引流管經(jīng)口插入胃內(nèi)(約50一55cm)，把胃內(nèi)容物全部抽出，注入溫水50ml。 2．囑病人取右側(cè)臥位，臀部墊高，每l一2min將引流管咽入約1cm，約需30一60min始可達(dá)十二指腸內(nèi)，送入不可過快，以免引流管頭端在胃內(nèi)迂回。 3.當(dāng)?shù)诙?biāo)記(約55—60cm)到達(dá)切牙以后，再下送時(shí)應(yīng)時(shí)常抽取少量液體．根據(jù)液體性質(zhì)判斷引

7、流管頭端位置，如呈淡黃色、較清澈、粘稠、酚紅實(shí)驗(yàn)為紅色時(shí)，表示管端已進(jìn)入十二指腸內(nèi)，若為黃色則示仍在胃中。,操作方法,4.當(dāng)引流管的第三標(biāo)志(75cm)已達(dá)切牙時(shí)，即可用膠布固定于面部，管外端置于床面之下，液體自然流出，此液稱為D液(即十二指腸液)，應(yīng)盡量將D液流完，否則殘存的胰醇可以破壞以后采取的膽液內(nèi)容物。 5.D液引流畢，將溫?zé)岬?3%硫酸鎂液50m1，用注射器緩慢從引流管外口注入，注完后，用止血鉗緊夾管端5--10min。,

8、操作方法,6.將管放低，放開止血鉗，用注射器輕輕抽吸后，即可流出液體，以后因虹吸作用，液體可自行緩慢流出，將首先流出的硫酸鎂液棄去，當(dāng)橙黃或淡黃色的膽總管膽液(A膽液)開始流出，即用A標(biāo)本瓶盛接，此液約10一15ml；當(dāng)流出液體的顏色變?yōu)樽睾帧⒆攸S色液體時(shí)，則稱為B膽液，改用B標(biāo)本瓶盛按，一般為30一60m1，有病變時(shí)可增多或減少；繼續(xù)引流，當(dāng)變?yōu)榻瘘S色稀薄液體時(shí)，稱為C膽液，改用C標(biāo)本瓶盛接，以后不再改色，引流C膽液足夠檢查時(shí)，即將引

9、流管拔出，將3瓶標(biāo)本及時(shí)送檢。,操作方法,7．需作細(xì)苗培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備無菌培養(yǎng)瓶3支，分別標(biāo)記上A，B，C，在膽液引流操作中，以無菌操作(需用酒精燈燒瓶口，蓋無菌棉塞)留取A，B，C膽液各1ml立即送檢。 8.注入硫酸鎂后仍未見膽汁流出、可再注入50m1，若仍無膽汁流出，表示膽管痙攣或梗阻。,術(shù)后護(hù)理,1.拔管后，幫助病人漱口、洗臉、若有不適應(yīng)暫禁食，待不適緩解后再進(jìn)食。2.觀察病人有無嘔血、黑便等消化道出血現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極配合醫(yī)

10、生進(jìn)行處理。,腹腔穿刺術(shù),腹腔穿刺術(shù)是為了診斷和治療疾病，對有腹腔積液的病人進(jìn)行腹腔穿刺、抽取積液的方法。,腹腔穿刺術(shù),適應(yīng)癥：1、明確腹腔積液的性質(zhì)。2、放腹水，以緩解癥狀。3、向腹膜腔內(nèi)注入藥物。禁忌癥： 疑巨大卵巢囊腫、包蟲病及肝性腦病早期。,方法,1、排空膀胱2、測生命體征3、體位：平臥、半臥位、側(cè)臥位或靠椅坐位4、穿刺點(diǎn)： A、臍與髂前上棘聯(lián)線的中外1/3處(常選左側(cè)) B、臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)

11、上1CM，旁開1.5CM 。 C、超聲定位引導(dǎo)。,方法,5、常規(guī)消毒，帶手套，鋪洞巾，2%利多卡因皮膚-腹膜壁層的局麻。6、用合適型號穿刺針，待針尖抵抗感消失，即可抽取腹水。7、拔出穿刺針，覆蓋紗布固定，囑患者臥床休息。,術(shù)后護(hù)理,臥床休息放液前、后均應(yīng)測量腹圍并記錄。放腹水量：不宜過多過快 一次量﹤3000ml密切觀察穿刺部位有無滲液、滲血，有無腹部壓痛和腹肌緊張的復(fù)膜感染征象。,食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療,食管胃底

12、靜脈曲張的硬化療法（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS）食管靜脈曲張的結(jié)扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）,食管胃底靜脈曲張的硬化療法（EVS）,適應(yīng)證近期出過血，有可能手術(shù)治療的。肝功能較差，高齡，不能耐受手術(shù)者。已行過脾切斷流術(shù)，再次出血者。禁忌證正在大嘔血或處于休克狀態(tài)。有肝昏迷癥狀不能配合者。由于出血多內(nèi)鏡視野不清晰。,食管靜脈曲張的硬

13、化療法,硬化療法的主要作用增厚靜脈管壁靜脈內(nèi)血栓形成靜脈周圍黏膜凝固壞死形成纖維化器械、藥物的選擇注射針：針頭長度5mm，直徑0.5mm硬化藥物：1％乙氧硬化醇、5％魚肝油酸鈉、95％酒精。,術(shù)前護(hù)理,1.觀察生命體征及全身情況，失血性休克或肝性腦病者需糾正后才能施行。2.解釋，消除顧慮，取得配合。3.禁食8h。4.查血常規(guī)、凝血時(shí)間。備新鮮血。5.建立靜脈通道6.術(shù)前半小時(shí)按醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑及解痙劑。,食管靜脈曲張的

14、硬化療法,食管靜脈曲張?zhí)自g(shù),概況和作用機(jī)制1986年首次報(bào)道。結(jié)扎后，固有肌完整，黏膜及黏膜下缺血壞死，1-4天內(nèi)有急性炎癥反應(yīng)、血栓形成、肉芽組織增生及壞死黏膜脫落，形成淺潰瘍，隨后瘢痕形成，曲張靜脈消失。7-14天橡膠圈脫落，靜脈消失。結(jié)扎后2周食管壁淺層有纖維化形成，4周側(cè)支循環(huán)開始建立.,食管靜脈曲張?zhí)自g(shù),結(jié)扎器分二類：單環(huán)單發(fā)，多環(huán)連發(fā)。連發(fā)結(jié)扎器由三部分組成：透明外套，上有多個(gè)橡皮圈；牽拉線；操作手柄。操作方法

15、：確定結(jié)扎部位，持續(xù)負(fù)壓吸引，一片紅時(shí)，旋轉(zhuǎn)手柄釋放套圈。,食管靜脈曲張?zhí)自g(shù),食管靜脈曲張?zhí)自g(shù),,食管靜脈曲張?zhí)自g(shù),,EVL、EVS聯(lián)合應(yīng)用和時(shí)機(jī)選擇,重度曲張靜脈采用EVL、EVS聯(lián)合應(yīng)用可起互補(bǔ)作用，提高止血效果和遠(yuǎn)期療效，減少并發(fā)癥。EVL：止血率高，并發(fā)癥少。重度曲張靜脈易圈套結(jié)扎，但輕度較困難。缺點(diǎn)是有交通支形成者，單純結(jié)扎療效不佳，再出血率高。EVS：出血復(fù)發(fā)率低，對食管壁纖維化及預(yù)防曲張靜脈形成效果好。缺點(diǎn)是并發(fā)

16、癥多。推薦方案：首次大出血采用EVL、EVS聯(lián)合治療。先行EVL，2周后EVS治療。,并發(fā)癥,出血穿刺點(diǎn)出血，用鏡身或氣囊壓迫止血。遲發(fā)出血：幾日后再出血，為糜爛、潰瘍出血。潰瘍有淺表和深潰瘍兩類，一般無癥狀，可在3-4周內(nèi)自愈。原因：藥物的刺激性，注射次數(shù)，黏膜下泄漏程度。,并發(fā)癥,穿孔發(fā)生率為1-2％，注射過深，量過多，藥物反應(yīng)性組織壞死。小孔可自愈，大孔死亡率高。狹窄與硬化藥劑型、濃度和注射方法有關(guān)，血管旁注射

17、發(fā)生率高。其他并發(fā)癥胸骨后痛、吞咽困難、低熱，胸腔積液。,術(shù)后護(hù)理,1.囑病人 EVL 術(shù)后禁食24 小時(shí),第二天始進(jìn)流質(zhì)飲食2天。2.遵醫(yī)囑予抗生素2-3天，并連續(xù)服氫氧化鋁凝膠3天。3.避免腹內(nèi)壓增高　EVL 術(shù)可以起到與外科斷流術(shù)類似的作用,術(shù)后可引起門脈壓升高。因此術(shù)后2 周內(nèi)除了按醫(yī)囑服用減少門脈血流量、降低門脈壓的藥物外,更要避免腹內(nèi)壓增高的因素。如飽餐、頻繁呃逆、咳嗽、用力排便、某些藥物刺激、起床用力過猛、過度彎腰