泌尿外科新技術(shù)鈥激光

1、一、概述,激光是英文LASER（light Amplification by stimulated Emission of Radiation）的中譯名。產(chǎn)生激光的裝置稱為激光器，一般由工作物質(zhì)、激發(fā)裝置和光學(xué)諧振腔三部分組成。,,工作物質(zhì)包括激活粒子和一些輔助物質(zhì)。激發(fā)裝置（泵浦源）的作用就是向工作物質(zhì)提供能量，以使激活介質(zhì)被抽運(yùn)到高能態(tài)上去實(shí)現(xiàn)粒子數(shù)反轉(zhuǎn)分布，由于供能形式不同，例如光能、電能、化學(xué)能、熱能、核能等，從而激發(fā)裝置可有

2、光泵、電泵、化學(xué)泵、熱泵、核泵等。光學(xué)諧振腔能使受激輻射在有現(xiàn)長(zhǎng)度的激活介質(zhì)中能持續(xù)進(jìn)行，使光可反復(fù)放大形成穩(wěn)定振蕩。,激光的特性,方向性，就是定向輻射，光束發(fā)散角很小，能量分布高度集中，而普通光源是散射的，強(qiáng)度很快就喪失。單色性，即具有單一頻率。相干性，即所有光波在時(shí)間和空間上同步一齊運(yùn)動(dòng)。,激光與組織的相互作用,吸收散射反射穿透在這之中吸收最為重要，激光在組織內(nèi)的吸收，對(duì)組織加熱，就產(chǎn)生了消融（汽化和切割）和凝固作用

3、,外科激光種類和特點(diǎn),最常用的醫(yī)療激光器,二氧化碳?xì)咫x子氪離子鈥：釔鋁石榴石釹：釔鋁石榴石KTP磷酸氧鈦鉀,①二氧化碳激光器：波長(zhǎng)10600nm穿透深度 0.02nm，其汽化效果好，但止血效果差，光纖傳入困難，使用上受到限制。外科應(yīng)用范圍窄。 ②Nd：YAG激光器：波長(zhǎng)1064nm，穿透度為4-6mm，可使用不同的輸出頻率。汽化、凝固止血效果好，但由于穿透深，熱損傷大，創(chuàng)面恢復(fù)慢，因此不是十分理

4、想的外科常用激光。 ③半導(dǎo)體激光：以GaAs激光器為例，其激光波長(zhǎng)為630nm~810nm，穿透性2-4mm，優(yōu)點(diǎn)是體積小重量輕，但無(wú)法進(jìn)行碎石治療，醫(yī)學(xué)上可用于激光理療和激光針灸。,④氬離子激光器：波長(zhǎng)488-514.5 nm，穿透度1-2mm?？赏ㄟ^(guò)光纖或裂隙燈 傳入。常用于眼科、皮膚科治療。 ⑤液體激光器：其中之一為染料激光器，工作物質(zhì)為染料，如羅丹明6G等，溶 劑有乙醇、苯類、水及其他

5、物質(zhì)。激光波長(zhǎng)分布在紫外到近紅外內(nèi)，輸出功率為幾百毫瓦至幾十瓦，脈沖運(yùn)傳零點(diǎn)幾焦耳到幾焦耳。臨床上用于眼科治療以及深部惡性腫瘤的PDT中的有效光源。,二、鈥激光概述,,一、鈥激光的物理學(xué)與組織學(xué)作用,1 、鈥激光的物理學(xué)特性: 鈥激光是一種固體激光, 以脈沖方式發(fā)射,激發(fā)介質(zhì)是稀有金屬鈥及一個(gè)YAG晶體. 波長(zhǎng) 2100nm

6、 脈沖持續(xù)時(shí)間 250μsec 350μsec 脈沖能量 0.2J 4J 頻率為 5Hz 45Hz 平均能量輸出 3W 100W,—,—,—,—,,鈥激光區(qū)別于其它激光的特點(diǎn)是: 1. 其波長(zhǎng)維持不變

7、 2. 其傳遞能量的光纖尤為適用于軟性和硬性輸尿管鏡 3. 光纖有側(cè)開(kāi)口和末端開(kāi)口兩種方式, 直徑從200 μm-1000μm,,4. 二氧化碳激光的切割能力與釹:YAG激光的凝固能力融為一體.由于光波是經(jīng)氧化硅石英光纖傳導(dǎo),所以特別適于內(nèi)鏡下治療。,,2 、鈥激光的組織學(xué)特性: 鈥激光在水中有很高的吸收系數(shù),而組織主要由水構(gòu)成,所以激光能量主要集中在表層,這使其具有極好的切割能力,鈥

8、激光凝固范圍從0.5mm到1mm,對(duì)于直徑大于1mm的血管已能提供充分的止血效果。,,鈥激光還能用于輸尿管或尿道狹窄切開(kāi),TCC切除,膀胱頸切開(kāi),前列腺切除,外生殖器腫瘤的燒灼,粉碎各種成分的結(jié)石。不過(guò),對(duì)各種不同情況,其參數(shù)有一些差別。 (見(jiàn)表1),表1 鈥激光在泌尿外科治療中的推薦參數(shù),二、鈥激光器的優(yōu)勢(shì),1、 穿透深度淺，一般為0.5mm。精確安全，止血效果好

9、。2、 非選擇性組織吸收，對(duì)任何組織的效果安全均一，并可進(jìn)行碎石。3、 能被機(jī)體組織很好的吸收，充分發(fā)揮激光效應(yīng)。4、 為高能脈沖式固體激光，具有極好的切割、汽化性能。對(duì)周圍組織損傷最小?？捎霉饫w傳輸，運(yùn)用靈活、快速、簡(jiǎn)便、治療范圍廣泛。,三、鈥激光在泌尿外科的應(yīng)用,前列腺切除、膀胱腫瘤切除、尿路狹窄切開(kāi)、包皮環(huán)切、尿道腫瘤切除、括約肌切開(kāi)、腎及部分腎切除、陰莖部位病變切除、睪丸切除、碎石等。,鈥激光

10、碎石,結(jié)石治療流程,硬鏡,,鈥激光碎石首先是1995年進(jìn)行了臨床運(yùn)用,目前已趨成熟,實(shí)驗(yàn)證明: 鈥激光的沖擊波相對(duì)較弱,對(duì)結(jié)石的碎石作用主要依靠熱效應(yīng)來(lái)完成,實(shí)際上是一種"鉆孔效應(yīng)",由此,結(jié)石塊被"汽化",形成細(xì)小的結(jié)石顆粒。體外實(shí)驗(yàn)表明：尿酸結(jié)石最容易擊碎，磷酸結(jié)石次之，草酸結(jié)石則需提高能量。,操作技術(shù),通常使用0.6-1.2J的脈沖能量,6-15Hz的頻率,對(duì)即使最硬的結(jié)石也足夠使其粉碎。

11、碎石技術(shù)是相對(duì)直接向前,將光纖置于結(jié)石表面,然后發(fā)射激光,在其表面打一個(gè)或數(shù)個(gè)小孔,結(jié)石被分開(kāi)后,再對(duì)較小的結(jié)石進(jìn)行打擊,直到它們能被安全取出(≦5mm)或可自行排出(2-3mm)。,碎石方式,①鉆孔掏心法：將光纖抵于結(jié)石上，在中心鉆一孔，然后將纖頭留置于結(jié)石中心內(nèi)持續(xù)激發(fā)，使中心部分或核心粉碎，再粉碎結(jié)石外殼，但應(yīng)注意鉆孔要足夠大，使加熱的沖洗液及蒸氣可流出結(jié)石中心處，防止光纖溶化，光纖不要過(guò)分前推，以防損傷對(duì)側(cè)輸尿管，還要注意取出隱

12、藏在水腫的輸尿管粘膜中的碎石塊。,②切割削鑿式：先在結(jié)石表面鉆一孔，沿此孔環(huán)形移動(dòng)光纖擴(kuò)大其內(nèi)經(jīng)，光纖連續(xù)作用于孔壁，若將光纖作用于距引孔1-3mm處，則易形成碎石片，可加快碎石的速度。③直接粉碎法：用于較小或大結(jié)石的碎片，光纖直接作用于結(jié)石表面，能自排的小碎石屑可不作處理，較大的則需取石鉗或套石籃取出。,注意事項(xiàng),整個(gè)過(guò)程必須在直視下完成。光纖的頂端應(yīng)與結(jié)石保持輕輕的接觸,如果結(jié)石屑使視野模糊,應(yīng)暫停操作,用沖洗液將視野沖干凈

13、再繼續(xù)碎石.,,不要損傷輸尿管：因?yàn)殁€激光能量在液體環(huán)境中1mm之內(nèi)可以完全吸收,所以光纖頂端與輸尿管之間應(yīng)保持1mm的安全距離。碎石時(shí)灌注應(yīng)緩慢，避免將結(jié)石沖入腎臟，應(yīng)不斷灌注鹽水，保持視野清晰，并帶走激光產(chǎn)生的熱量。,鈥激光碎石 并發(fā)癥,鈥激光是一種建立在輸尿管鏡操作基礎(chǔ)上的手術(shù)，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，鈥激光碎石治療有效率在87％ ～97％。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)需要的技術(shù)性很高，操作不慎既容易發(fā)生并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。,1.輸尿管穿

14、孔是鈥激光碎石術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，,主要見(jiàn)于輸尿管結(jié)石過(guò)大停留過(guò)久，導(dǎo)致嚴(yán)重的腎積水而繼發(fā)輸尿管擴(kuò)張迂曲成角的情況。由于反復(fù)入鏡，使輸尿管出血視野不清，容易刺穿輸尿管壁，術(shù)中可有突破感，見(jiàn)到管腔外淡黃色脂肪和灰白色網(wǎng)樣疏松組織即為穿孔表現(xiàn)，此時(shí)立即改開(kāi)放手術(shù)。所以鈥激光腔內(nèi)碎石過(guò)程中，應(yīng)減少窺鏡的退讓性，且動(dòng)作輕柔，一定要在直視下操作，可有效避免穿孔的發(fā)生。術(shù)前可采用腎穿刺造瘺術(shù)改善腎積水，一周后再行鈥激光碎石術(shù)。,2.輸尿管管口損傷。,輸

15、尿管下段結(jié)石嵌頓于壁間段致管口水腫使導(dǎo)絲難以通過(guò)，無(wú)法上行引導(dǎo)，沒(méi)有及時(shí)調(diào)整入境的角度，操作粗暴等易發(fā)生管口損傷，引起視野不清，被迫改開(kāi)放手術(shù)。術(shù)中應(yīng)耐心尋找管口后再進(jìn)入導(dǎo)絲，盲目插入導(dǎo)絲只會(huì)增加損傷，同時(shí)灌注液壓力不要太大，否則會(huì)導(dǎo)致粘膜水腫更明顯，尋找管口更加困難。,3.結(jié)石術(shù)中發(fā)生移位尋找不到，或者碎石殘留，術(shù)后改行體外震波治療。,故大于1cm的輸尿管結(jié)石應(yīng)首選鈥激光，反之則首選體外震波治療。同時(shí)術(shù)中操作也要調(diào)整沖洗液的壓力，尤其

16、找到結(jié)石后減少水壓，以防結(jié)石移位。,4.感染,感染也是鈥激光輸尿管碎石術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)可危及病人生命。鈥激光碎石是一種介入性治療方法，會(huì)有不同程度粘膜的損傷，同時(shí)為了保持術(shù)中視野的清晰需高壓水灌注，易導(dǎo)致腎小管、淋巴管、腎竇部的返流，使病原菌入血。再者此類病人有不同程度的尿路梗阻繼發(fā)感染，結(jié)石本身也包裹或附著病菌，這些都是誘發(fā)感染的高危因素。鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)后病人出現(xiàn)感染性休克，分析其原因之一為手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以及沖洗液大量的

17、灌注所致。,并發(fā)癥總結(jié),綜上所述，術(shù)前充分全面的檢查、對(duì)于重度積水和感染病人必要時(shí)術(shù)前引流、術(shù)中提高碎石技巧、術(shù)后合理運(yùn)用抗生素、術(shù)中無(wú)菌操作是降低此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。,PCNL,經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的外科治療方式。通過(guò)經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)

18、石可以免除開(kāi)放性手術(shù)。,適應(yīng)癥,1各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證 。(l)大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石 (2)復(fù)雜性腎結(jié)石，有癥狀的腎盞腎盞憩室 結(jié)石，腎內(nèi)型腎盂合并UPJO的結(jié)石(3)胱氨酸結(jié)石，ESWL治療無(wú)效的草酸鈣結(jié)石,2.輸尿管上端或者連接部狹窄,3.取腎盂，輸尿管上端的異物。,術(shù)前準(zhǔn)備,1,明確診斷：IVP了解腎盂腎盞結(jié)構(gòu)和結(jié)石部位，選擇最適合穿刺腎盞2，排除禁忌癥：全身功能不能耐受手術(shù)者，有

19、出血性傾向者要控制穩(wěn)定3，治療泌尿系統(tǒng)感染：術(shù)前尿常規(guī)異常和發(fā)熱者，使用敏感抗生素，懷疑腎積膿者，先穿刺引流，控制后二期手術(shù)。,合并癥及其處理,1，出血：是PCNL最常見(jiàn)的合并癥。術(shù)中腎實(shí)質(zhì)出血可通過(guò)操作鞘壓迫控制，如術(shù)中出血嚴(yán)重，應(yīng)停止手術(shù)，氣囊導(dǎo)管壓迫。輸血。DSA。介入腎動(dòng)脈栓塞治療等。甚至開(kāi)放探查。2，腎盂穿孔：器械幅度過(guò)大造成。如發(fā)現(xiàn)立刻停止手術(shù)，防止雙j管造瘺管，充分引流，二期手術(shù)。,3，稀釋性低鈉血癥：水吸收過(guò)多所致。

20、急查電解質(zhì)，予以高滲鹽水利尿，吸氧等治療,4.腎周積膿：重在預(yù)防。術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后保持輸尿管導(dǎo)管，造瘺管通暢。5.臨近臟器損傷：11肋間可能損傷胸膜，損傷腸管等。,尿道、輸尿管狹窄切開(kāi),1978年Noske用Ar+激光治療尿道狹窄，Shanberg等用單Nd：YAG裸纖維治療尿道狹窄，但復(fù)發(fā)率均高達(dá)50%。近年來(lái)，采用KTP537nm激光和Ho：YAG激光，近期效果良好，但遠(yuǎn)期效果待觀察。至目前為止，激光在減少尿道狹窄復(fù)發(fā)率方面，尚

21、無(wú)明顯的較冷刀優(yōu)越的證據(jù)。另外，Ho：YAG激光也開(kāi)始用于治療UPJ狹窄。,結(jié)果,通過(guò)輸尿管鏡鈥激光碎石的結(jié)果幾近100%,它可擊碎所有結(jié)石而不論其成分如何,包括胱氨酸,一水草酸鈣和brushit構(gòu)成的結(jié)石。并發(fā)癥很少,且通常是由內(nèi)鏡引起的,而不是激光本身。 由于軟輸尿管鏡的使用,擴(kuò)展了治療結(jié)石的范圍,使近端輸尿管和腎內(nèi)結(jié)石也可治療,對(duì)膀胱結(jié)石也可用鈥激光治療,但較耗時(shí)且冗長(zhǎng)乏味。,鈥激光有下列優(yōu)點(diǎn):,對(duì)能量的傳遞、切開(kāi)、止血可進(jìn)行精

22、確的控制 。一個(gè)相對(duì)小的熱損傷帶可防止對(duì)周圍正常組織的破壞 。纖細(xì)的光纖使灌洗充分 。,操作技術(shù),末端開(kāi)口的光纖與組織直接觸,在狹窄處作全程線狀切開(kāi),一直達(dá)到狹窄兩端的正常組織處,切開(kāi)后,放置支架管并于4-6周后拔除。,結(jié)果,臨床的有限資料表明,結(jié)果與內(nèi)鏡下的其它治療方法相當(dāng),一年隨訪成功率為60%-70%。,鈥激光TCC切除,鈥激光TCC切除,TCC行鈥激光切除推薦脈沖能量為0.6J-1.2J頻率8-15Hz,常用光纖直徑為365

23、和550µm,治療輸尿管或腎盂腫瘤時(shí)常用200µm光纖,配以可彎性軟輸尿管鏡。,操作技術(shù),治療無(wú)明顯界限的突起腫瘤時(shí),常用凝固技術(shù)以達(dá)到“電灼”效果.本方法是將光纖置于距腫瘤1-2mm處然后激發(fā)激光.切割技術(shù)則是將光纖與腫瘤接觸而完成腫瘤的切除。,結(jié)果,一般來(lái)講,TCC鈥激光最適合治療那些低級(jí)淺表呈小突起狀腫瘤的患者,短期隨訪表明本方法與電灼或電切效果相當(dāng)。,TCC的鈥激光切除主要優(yōu)點(diǎn) ：,1：若與軟輸尿管鏡配合使用

24、，操作可在極少劑量或無(wú)麻醉狀態(tài)下門診進(jìn)行 ；2：由于組織穿透很淺,穿孔的危險(xiǎn)性很低,且不存在”閉孔反射” ；3：對(duì)治療輸尿管腫瘤時(shí),由于其能進(jìn)行精確的切割,所以損傷鄰近結(jié)構(gòu)的危險(xiǎn)性很低且能在相對(duì)無(wú)血的視野下進(jìn)行操作 ；,,4：膀胱癌復(fù)發(fā)率較高，多次手術(shù)使病人及醫(yī)師均難以接受，有研究認(rèn)為激光治療能使TCC等基底凝固發(fā)白，并封閉了周圍擴(kuò)張的血管，同時(shí)也封閉了腫瘤周邊的淋巴擴(kuò)散途徑，使腫瘤復(fù)發(fā)，再生減少。5：由于輸尿管鏡及腎鏡技術(shù)的發(fā)展

25、，聯(lián)合激光技術(shù)，使一些不宜行開(kāi)放手術(shù)治療的腎盂及輸尿管腫瘤如低分化腫瘤、獨(dú)腎及腎功能衰竭患者得到治療。,前列腺切除術(shù),BPH的經(jīng)尿道手術(shù)方法包括TURP、經(jīng)尿道超聲引導(dǎo)的激光前列腺切除、直視下激光前列腺切除、前列腺織組間激光凝固術(shù)及經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)等,原來(lái)大多數(shù)激光手術(shù)是用釹:YAG激光進(jìn)行的,但采用Nd：YAG激光治療BPH，有資料表明：患者術(shù)后均有明顯尿路刺激癥狀，部分患者有終末肉眼血尿、且腺體越大，癥狀越重，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，這可

26、能與激光引起的物理性炎癥操作損傷或組織變性壞死有關(guān)。而鈥:YAG激光可用于切割、氣化及凝固,對(duì)堅(jiān)硬或軟組織都是適用的,且主客觀癥狀有顯著改善,并發(fā)癥極少,早期隨訪治療效果很好,所以越來(lái)越使臨床上樂(lè)于采用。,操作技術(shù),前列腺的逆行性切除；將組織切割成足夠小的碎塊,使之能取出。,結(jié)果,有作者對(duì)103例鈥激光治療患者進(jìn)行研究,術(shù)后一周 ISSP評(píng)分最大尿流率和殘余尿測(cè)定有明顯改善,而且持續(xù)約3年。其中有3例進(jìn)行了第二次手術(shù),其原因1例為術(shù)

27、后嚴(yán)重尿潴留,另2例為膀胱頸攣縮造成排尿困難。,,鈥激光與TURP相比,切除的時(shí)間較長(zhǎng),有報(bào)告指出為:41.5分/25.3分,(與手術(shù)熟練程度與清除組織塊耗時(shí)較長(zhǎng)有關(guān))所需灌洗液為16.5L/32.8L,平均留置導(dǎo)尿管時(shí)間20h/37.2h,平均住院日26.2h/47.5h。,鈥激光與 TURP相較其優(yōu)點(diǎn)在于,1、觀察時(shí)間短 ；2、膀胱沖洗量小 ；3、留置尿管時(shí)間短 ；4、能更迅速地恢復(fù)自由活動(dòng),繼發(fā)出血可 能

28、性很小5、住院時(shí)間短 ；6、副作用少 ；7、更易于初學(xué)者掌握。,表3 HOLRP與TURP患者AUA癥狀評(píng)分及最大尿流率的比較,,鈥激光與 TURP相較其缺點(diǎn)在于,切除時(shí)間較長(zhǎng)(約長(zhǎng)16分鐘左右)；鈥激光本身的資金花費(fèi)較高 。,預(yù)防,應(yīng)重視激光能量對(duì)于患者和操作者的安全性,有學(xué)者認(rèn)為戴保護(hù)眼罩不必要,但較多學(xué)者認(rèn)為佩戴保護(hù)眼罩是必要的,包括病人。術(shù)前要檢查光纖,確定無(wú)任何缺陷而導(dǎo)致激光能量泄漏和造成傷害。在操作過(guò)程中,光纖遠(yuǎn)端

29、必須置于直視之下。當(dāng)發(fā)射激光時(shí),不要把光纖拉回到操作孔之內(nèi)(可能會(huì)損壞內(nèi)鏡)。另外,鈥激光能切斷導(dǎo)絲和導(dǎo)管,不可在光纖與這些器械接觸時(shí)發(fā)射激光。,技術(shù)前景,前列腺鈥激光切除技術(shù)正在迅速發(fā)展,主要發(fā)展方向是技術(shù)本身的改進(jìn)和實(shí)施技術(shù)的器械改進(jìn).目前正在開(kāi)發(fā)特制器械將有效提高本技術(shù)的效率?，F(xiàn)在己研制成功能安全有效地從膀胱內(nèi)取出大塊前列腺組織的器械,可明顯縮短對(duì)大體積前列腺的手術(shù)時(shí)間.,,隨著技術(shù)與器械的相結(jié)合,泌外醫(yī)生可以真正安全、省時(shí)地治療