植入器械圍手術(shù)期感染的預(yù)防及處理策略

1、,植入器械圍手術(shù)期感染的預(yù)防及處理策略,北京醫(yī)院 楊杰孚,一、植入器械感染概況二、抗生素的使用原則、時(shí)機(jī)類型、療程三、保守治療及進(jìn)展,內(nèi)容,,心臟植入電子裝置（cardiac implantable electronic device,CIED）使用日益增多 適應(yīng)癥擴(kuò)展 裝置及植入技術(shù)改進(jìn) 植入單位及醫(yī)生不斷增加由此而引起植入系統(tǒng)感染逐漸增加,背景,,感染發(fā)生率：—美國(guó)心臟植入裝置及感染增長(zhǎng)趨勢(shì)圖,,ANDR

2、EW VOIGT, et al. PACE. 2010;33:414-419,CIED增長(zhǎng)率,CIED感染增長(zhǎng)率,5,美國(guó)CIED感染率逐年上升,,CIED感染年發(fā)生率從2004年后出現(xiàn)明顯增長(zhǎng)，2004年1.53% VS 2008年2.41%（p＜0.001）,Greenspon, et al. JACC. 2011;58:1001-6,CIED感染發(fā)生率增多的原因,,CIED植入指征拓寬老年患者比例增加合并其他疾

3、病增多升級(jí)及更換比例增加ICD或CRT/D增加,Greenspon, et al. JACC. 2011;58:1001-6,實(shí)驗(yàn)對(duì)象 從2011年1月~2012年6月連續(xù)入選起搏器更換患者127例 入選標(biāo)準(zhǔn)： a.年齡在18歲或以上； b.既往植入永久性起搏器，目前需要更換； c.預(yù)期存活時(shí)間在1年以上； d.對(duì)本研究詳細(xì)了解，獲取完全知情同意的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：

4、 a.患者不同意參加； b.臨床診斷囊袋感染或起搏器相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的患者。,無(wú)癥狀囊袋感染：北京醫(yī)院的研究,,2011年國(guó)家自然基金課題,血標(biāo)本采集 收集入選者靜脈血10ml，即刻送往微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)囊袋組織細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)菌DNA測(cè)序* 起搏器更換術(shù)中，留取囊袋組織標(biāo)本5g：細(xì)菌培養(yǎng)用PCR擴(kuò)增細(xì)菌特異的16S rRNA基因并高通量測(cè)序，來確定細(xì)菌種類和數(shù)量 此技術(shù)敏感性高、特異性

5、強(qiáng) 2011年國(guó)家自然基金課題,實(shí)驗(yàn)方法,,囊袋組織培養(yǎng)假陽(yáng)性率排查 連續(xù)收集20例入選病例，在留取囊袋標(biāo)本同時(shí)，對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行鹽水浸泡20分鐘，采集浸泡液10ml，即刻送往微生物檢查實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)，方法同囊袋培養(yǎng)方法。,實(shí)驗(yàn)方法,,病原微生物培養(yǎng)結(jié)果127例血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性127例中，囊袋組織培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性20例（15.8%

6、）20例手術(shù)器械浸泡液培養(yǎng)均為陰性囊袋組織細(xì)菌DNA測(cè)序：正在進(jìn)行中,實(shí)驗(yàn)結(jié)果,,囊袋組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：,,結(jié)果及討論,,本實(shí)驗(yàn)127例患者，臨床上均沒有CIED感染表現(xiàn)，囊袋組織培養(yǎng)陽(yáng)性者有20例，發(fā)生率15.8%。原因及機(jī)制？器械本身帶菌？宿主因素？臨床意義？,13,發(fā)生機(jī)制：CIED感染平衡假說,,Didier Klug, et al. Europace. 2010;12:5-6,14,CIED感染相關(guān)危險(xiǎn)因素

7、—AHA2010年專家共識(shí),,免疫抑制（腎功能不全和糖皮質(zhì)激素使用）使用抗凝藥物患者合并其他疾?。ㄌ悄虿?、惡性疾病、心功能不全等）手術(shù)前因素，包括術(shù)前未預(yù)防性使用抗生素起搏器移除或更換留置體內(nèi)設(shè)備的數(shù)量術(shù)者熟練程度血性感染的微生物培養(yǎng)是否陽(yáng)性,Baddour LM, et al. Circulation. 2010;121:458-477,15,CIED感染臨床分型,,局部感染：-囊袋感染,全身感染：-感染性心內(nèi)膜炎,

8、致病菌譜：革蘭氏陽(yáng)性球菌為主，葡萄球菌屬最多，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌,CIED感染病原菌特點(diǎn),,來源：皮膚微生物群落為主，血行轉(zhuǎn)移較少特點(diǎn)：毒性較低，定植能力強(qiáng)，長(zhǎng)期潛伏,17,,CIED感染病原學(xué)特點(diǎn),,Muhammad R. Sohail, et al. J.Am.Coll.Cardiol. 2007;49:1851-1859,一、植入器械感染概況二、抗生素的使用原則、時(shí)機(jī)類型、療程三、保守治療

9、初步經(jīng)驗(yàn)分享,內(nèi)容,,19,,中國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀,,2012年《Science》：—關(guān)注中國(guó)抗生素濫用問題,20,,中國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀,,2012年5月8日衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,21,按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）規(guī)定（2012年5月8日發(fā)布，自2012年8月1日起施行）：原則上不預(yù)防使用抗菌藥物（介入手術(shù)等）Ⅰ類切口（CIED等）手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，

10、預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)限不超過24小時(shí),CIED手術(shù)抗生素的預(yù)防性使用原則,,22,首例大型，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照研究連續(xù)入選1000例行CIED植入或更換患者，隨機(jī)分為兩組，Ⅰ組術(shù)前接受頭孢唑啉1.0g靜脈滴注，Ⅱ組術(shù)前接受安慰劑治療。隨訪時(shí)間為術(shù)后10天，1月，3月，6月。入選至649例患者時(shí)提前終止，結(jié)果顯示，接受頭孢唑啉組感染發(fā)生率明顯降低（0.64% VS 3.28%，P=0.016）,Efficacy of Ant

11、ibiotic Prophylaxis Before the Implantationof Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators,,Julio Cesar de Oliveira, et al. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2009;2:29-34,23,Antibiotic prophylaxis for permanent pacemaker im

12、plantation:A Meta-analysis,,,Antoine Da, et al. Circulation. 1998;97:1796-1801,,24,2010年AHA《心血管置入電子裝置感染和處理最新共識(shí)》建議：可預(yù)防性使用針對(duì)葡萄球菌的抗生素：頭孢唑啉 術(shù)前1小時(shí) 靜脈注射（Ⅰ，A類）MRSA感染高?；颊?，可預(yù)防性使用：萬(wàn)古霉素 術(shù)前2小時(shí) 靜脈注射（Ⅰ，A類）植入CIED患者進(jìn)行牙科或其他手術(shù)時(shí)，不推薦

13、預(yù)防性使用抗生素以防止CIED感染（Ⅲ，C類）,CIED抗生素的預(yù)防性使用：類型,,Baddour LM, et al. Circulation. 2010;121:458-477,可吸收抗菌包膜緩慢釋放米諾環(huán)素和利福平2013年獲FDA批準(zhǔn),降低CIED感染的新進(jìn)展 ---AIGISRx抗菌包膜,,6個(gè)月生存曲線顯示：使用抗菌包膜的患者較未使用者，感染發(fā)生率顯著降低（1.1%VS3.6%,P=0.04

14、8）,,27,CIED局部感染的抗生素治療流程注意：抗生素使用期限從裝置移除開始,CIED感染的抗生素治療性使用,,Baddour LM, et al. Circulation. 2010;121:458-477,28,2010年AHA《心血管置入電子裝置感染和處理最新共識(shí)》建議：抗生素的選擇應(yīng)該基于病原微生物的培養(yǎng)及藥敏（Ⅰ，B類）囊袋感染在CIED移除后抗生素使用10～14天（Ⅰ，C類）血行感染在CIED移除后抗生素使

15、用不少于14天（Ⅰ，C類）嚴(yán)重感染（如感染性心內(nèi)膜炎，感染性血栓性脈管炎或骨髓炎，裝置移除及抗感染治療后血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性者）抗生素使用不少于4周～6周（Ⅰ，C類）CIED感染但不能完全移除裝置，建議長(zhǎng)期使用抗生素（Ⅱa，C類），裝置移除者不建議長(zhǎng)期使用抗生素（Ⅲ，C）。,CIED感染抗生素的治療性使用：療程,,Baddour LM, et al. Circulation. 2010;121:458-477,疑似CIED感染,血培養(yǎng)

16、,血培養(yǎng)陽(yáng)性或培養(yǎng)前應(yīng)用抗生素,TEE,瓣膜贅生物,導(dǎo)線贅生物,依據(jù)AHA指南治療感染性心內(nèi)膜炎,有并發(fā)癥靜脈血栓骨髓炎,無(wú)并發(fā)癥,抗生素治療4～6W,TEE陰性,非金葡菌,金葡菌,抗生素治療2W,抗生素治療2～4W，如2W需重復(fù)TEE,血培養(yǎng)陰性,囊袋感染,侵蝕發(fā)生器或?qū)Ь€,抗生素治療10～14d,抗生素治療7～10W,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,起搏系統(tǒng)感染的預(yù)防與處理措施（AHA 2

17、010),,置入新的CIED,血培養(yǎng)（+）TEE（+）,血培養(yǎng)（+）TEE（-）,囊袋感染/侵蝕發(fā)生器或?qū)Ь€,移除CIED后再次血培養(yǎng),瓣膜贅生物,只在導(dǎo)線上有贅生物,第一次血培養(yǎng)（-）后14d植入新的CIED,如果再次血培養(yǎng)（至少72h）陰性，植入新的CIED,移除CIED后再次血培養(yǎng),如果再次血培養(yǎng)（72h）陰性，植入新的CIED,72h血培養(yǎng)（-）,囊袋充分清創(chuàng)后植入新的CIED,,,,,,,,,,,,,,,,起

18、搏系統(tǒng)感染的預(yù)防與處理措施(AHA 2010）,CIED感染的分型及處理原則,,臨床心電學(xué)雜志. 2013;04：241-253,心律植入裝置感染與處理的中國(guó)專家共識(shí)2013,一、植入器械感染概況二、抗生素的使用原則、時(shí)機(jī)類型、療程三、保守治療初步經(jīng)驗(yàn)分享,內(nèi)容,,傷口負(fù)壓治療技術(shù) (Negative Pressure Wound Theray,NPWT):優(yōu)點(diǎn)：增強(qiáng)傷口創(chuàng)面的引流

19、加快感染腔隙的閉合 促進(jìn)傷口愈合,CIED感染囊袋傷口處理新方法: ---傷口負(fù)壓治療技術(shù),,CIED感染囊袋傷口處理新方法: ---傷口負(fù)壓治療技術(shù),,北京醫(yī)院保守處理方法,1、徹底清創(chuàng)及止血2、嚢袋沖洗： 碘伏?雙氧水?滅滴靈液體?慶大霉素鹽水?生理鹽水每一種液體沖洗2-3次3、起搏器埋藏在對(duì)側(cè)或離原囊袋3-5cm上方4、物理療法

20、紫外線：殺菌超短波等:促進(jìn)吸收,,Thank You !,37,植入器械抗菌素使用小結(jié),,3、感染局限在囊袋無(wú)病原學(xué)證據(jù)：頭孢類或奎洛酮類 →萬(wàn)古霉素類療程：10-14天有病原學(xué)證據(jù)：根據(jù)藥敏有效療程：10-14天4、全身感染：血培養(yǎng)陽(yáng)性者必須行TEETEE陰性：非金葡：抗菌素使用2周金葡：抗菌素使用2-4周TEE陽(yáng)性：導(dǎo)線贅生物：抗菌素使用4-6周瓣膜贅生物：抗菌素使用6周以上,38,植

21、入器械抗菌素使用小結(jié),,1、預(yù)防性抗生素的使用時(shí)機(jī)：術(shù)前0.5?2小時(shí) ?術(shù)后12小時(shí)再給1次類型：頭孢2?3代或青霉素類或奎洛酮類2、對(duì)于確定CIED感染無(wú)病學(xué)依據(jù)盡早用藥，選擇廣譜，有效，覆蓋主要革蘭氏陽(yáng)性球菌，尤其是葡萄球菌屬的抗菌藥物有病原學(xué)證據(jù)針對(duì)致病菌的抗菌藥，足量，足療程,北京醫(yī)院保守處理方法,一、全身治療-抗菌素途徑：靜脈種類無(wú)病原學(xué)證據(jù)：首選頭孢三代或萬(wàn)古霉素或美平有病原學(xué)證據(jù)：根據(jù)

22、藥敏用藥時(shí)間：一般至少2周,北京醫(yī)院保守處理方法,二、局部嚢袋處理徹底清除壞死組織盡量切除纖維及疤痕組織（病原菌隱藏其中）對(duì)于慢性感染、由于局部纖維化重：局麻效果差最好全麻下下進(jìn)行,北京醫(yī)院保守處理方法,二、局部嚢袋處理2、徹底止血瘢痕組織出血多血腫容易繼發(fā)感染常規(guī)使用電刀止血，必要時(shí)加凝血酶,北京醫(yī)院保守處理方法,三、局部處理3、嚢袋沖洗： （1）碘伏擦起搏器及電極導(dǎo)管2-3次（2）雙氧水

23、（3）滅滴靈液體（4）慶大霉素鹽水（5）生理鹽水每一種液體沖洗2-3次,北京醫(yī)院保守處理方法,四、起搏器嚢袋的位置將原嚢袋封閉起搏器置入新的嚢袋內(nèi)：同側(cè)（盡量遠(yuǎn)離原嚢袋）對(duì)側(cè),北京醫(yī)院保守處理方法,五、嚢袋處理：局部間斷縫合一般不使用膠皮引流條一般不加壓包扎,北京醫(yī)院保守處理方法,六、結(jié)合物理療法1、紫外線：殺菌2、超短波等:促進(jìn)吸收感染不重者或有血腫者可首選配合局部及全身抗感染治療,北京醫(yī)院處理方法

24、,從2001-2012年共16例起搏器嚢袋慢性感染者使用上述保守治療：男性11例、女性5例本院10例院外6例感染時(shí)間：2個(gè)月-8.5年（平均3.3年）,北京醫(yī)院處理方法,結(jié)果：11例一次性處理成功：在同側(cè)安裝原起搏器平均隨訪2.5年無(wú)感染征象2例一年后再次感染同側(cè)失敗，在對(duì)側(cè)植入起搏系統(tǒng)隨訪2年正常,北京醫(yī)院保守處理方法,結(jié)果：2例第二次處理失敗取出起搏器，處理局部電極傷口愈合好總成功率一次處理成功率