慢性咳嗽jiangyi王立波

1、一. 定義,1. 急性病毒性上呼吸道感染： 50％ 10天后咳嗽停止 90％ 25天左右咳嗽停止 10％ 在3－4周仍有咳嗽2. 急性咳嗽2-3周后仍然進(jìn)行性加重者，需要進(jìn)一 步檢查,急性咳嗽(acute cough) 時(shí)間短于3周,遷延性咳嗽(prolonged acute cough) 時(shí)間介于3－8周,1.可能與病毒或百日咳感染有關(guān)： 鼻病毒 (32%), 百日咳桿菌 (17%) 和呼

2、吸道合胞病毒 (11%) 是遷移性咳嗽患兒最常檢測(cè)到的病原；其它病原還包括支原體、衣原體和腺病毒 2.隨訪咳嗽的發(fā)展趨勢(shì)決定是否需要進(jìn)一步檢查,,慢性咳嗽(chronic cough) 時(shí)間超過8周,上呼吸道咳嗽綜合癥(UACS) 慢性鼻竇炎、慢性鼻炎、增殖體肥大 反復(fù)肺吸入性疾病 胃食道反流病(GERD)、會(huì)厭功能障礙 支氣管源性疾病 哮喘綜合征、感染后持續(xù)咳嗽 心因性或習(xí)慣性咳嗽,二. 咳嗽感

3、受器與部位,三.兒童慢性咳嗽的常見原因, 哮喘綜合征,常見的支氣管源性疾病是兒童慢性咳嗽的第一大原因 支氣管哮喘 咳嗽變異性哮喘(CVA) 非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎(NAEB),1. 支氣管哮喘,慢性氣道炎癥，氣道高反應(yīng)，肺功能異?？人约按l(fā)作，以夜間和清晨為重特應(yīng)性家族史對(duì)糖皮質(zhì)激素，抗白三烯受體拮抗藥及支氣管擴(kuò)張藥有效,2. 咳嗽變異性哮喘,慢性氣道炎癥，氣道高反應(yīng)，肺功能大多正常；中央氣道慢性炎癥和支氣管

4、反應(yīng)增高 平滑肌收縮刺激肌梭內(nèi)咳嗽感受器以咳嗽為主，偶爾有喘息發(fā)作以夜間和清晨為重糖皮質(zhì)激素，抗白三烯藥物，支氣管擴(kuò)張藥有效,3. 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎,僅有咳嗽，無(wú)喘息發(fā)作有慢性氣道炎癥，誘導(dǎo)痰液嗜酸細(xì)胞>2.5％，BAL>1%無(wú)氣道高反應(yīng)和肺功能異常過敏原檢查陰性，但ECP明顯增高對(duì)糖皮質(zhì)激素，抗白三烯受體拮抗藥有效 支氣管擴(kuò)張藥無(wú)效,哮喘綜合癥的臨床特征,支氣管舒張?jiān)囼?yàn),支氣管激發(fā)試驗(yàn),CHES

5、T 2005; 128:2427–2434,CHEST 2005; 128:2427–2434,誘導(dǎo)痰或BAL嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù),3％NaCl 誘導(dǎo)痰液嗜酸細(xì)胞>2.5~5%支氣管肺泡灌洗液嗜酸細(xì)胞>1%,血過敏原和ECP檢查呼出氣NO測(cè)定, 持續(xù)感染或感染后咳嗽,重要特點(diǎn)在咳嗽初期有明確的感染表現(xiàn)常見感染類型：呼吸道病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒非典型病原：支原體、衣原體百日咳或類百日咳：百日咳或類百日咳

6、桿菌遷延性細(xì)菌性支氣管炎結(jié)核感染,可能機(jī)制,病原不能及時(shí)清除，氣道持續(xù)感染，如結(jié)核感染降低氣道粘膜感覺神經(jīng)受體閾值，如RSV、百日咳等誘導(dǎo)病原特異性IgE形成，如RSV等,多見2歲以下嬰幼兒以夜間及清晨咳嗽為主，可伴有喘息發(fā)作多持續(xù)3－8周，但對(duì)于早產(chǎn)兒、小于3個(gè)月的嬰兒及伴有基礎(chǔ)疾病的患兒持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)部分伴有特異體質(zhì)的患兒，對(duì)糖皮質(zhì)激素及白三烯拮抗藥物治療有效,1.呼吸道合胞病毒感染,2.遷延性細(xì)菌性支氣管炎,Protr

7、acted(Persistent) bacterial bronchitis（PBB）Chronic suppurative lung disease（CDLD）Bronchietasis有一慢性濕性咳嗽的病史支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng) (菌落數(shù)大于105 cfu/ml),經(jīng)2周以上的敏感抗生素治療有效,Greg J. Seymour. Chest 2006;129;1132,Greg J. Seymour. Chest 2006

8、;129;1132,高危因素,纖毛粘液系統(tǒng)缺陷或受損 原發(fā)或繼發(fā)纖毛不動(dòng)綜合癥 肺囊性纖維病氣管、支氣管軟化原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷反復(fù)肺吸入,常見病原菌,流感嗜血桿菌卡他莫拉菌肺炎鏈球菌,電鏡下的粘液纖毛清除系統(tǒng),Jorissen M. Am J Rhino 1998; 12:53-8.,呼吸道第一道防線——粘液纖毛清除防御系統(tǒng)——,3.兒童百日咳,DPT免疫兒童2-3歲抗體水平達(dá)到高峰，隨后逐漸降低，12-

9、13歲以后已處于較低水平?？人猿掷m(xù)超過2周，以往無(wú)哮喘及慢性咳嗽史患兒應(yīng)考慮百日咳病可能接種DPT的百日咳患兒，咳嗽沒有特征性表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間較短,上呼吸道咳嗽綜合癥,是兒童慢性咳嗽常見原因之一分泌物直接刺激鼻咽部分泌物反流刺激咽喉長(zhǎng)期分泌物刺激導(dǎo)致鼻咽喉部神經(jīng)敏感度增加(咽喉反射亢進(jìn)),引起UACS的原因有：,慢性鼻炎 過敏性鼻炎 常年性非過敏性鼻炎 血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎 感染性鼻炎 慢性鼻竇炎 增殖體肥

10、大,喉部發(fā)癢、疼痛，咳粘液性痰及清嗓動(dòng)作有咽后壁分泌物流動(dòng)感咽后壁可見粘液樣分泌物咽部粘膜呈鵝卵石改變(結(jié)節(jié)狀淋巴濾泡)一代抗組胺藥物/鼻減充藥物有效,臨床表現(xiàn),反復(fù)肺吸入性疾病,胃食道反流 酸性反流 非酸性反流氣管食管瘺吞咽協(xié)調(diào)障礙,反流形式：食道下端咳嗽感受器反流到咽下部或喉部(咽喉部反流)吸入氣管或支氣管肺,胃食道反流,吞咽協(xié)調(diào)障礙,多見于小齡幼兒，表現(xiàn)為喂水或奶時(shí)的嗆咳部分見于神經(jīng)肌肉受損或發(fā)

11、育異常的患兒上呼吸道感染后會(huì)加重癥狀進(jìn)食稠厚流質(zhì)或鼻飼能明顯改善癥狀,Intraluminal Impedance Technique,Alberto M. Ravelli, CHEST 2006; 130:1520,頻繁性反復(fù)病毒性支氣管炎,1. 室內(nèi)環(huán)境空氣污染 污穢或刺激性有害氣體； 空氣中懸浮顆粒增多； ETS2. 在集體環(huán)境中生活 初次進(jìn)入幼兒園和小學(xué)3. 多發(fā)生在秋冬季,心因性咳嗽,Usua

12、lly an older child/adolescent(1) Tic-like ‘‘habit cough’’ persisting after head coldor during times of stress(2) Bizarre disruptive honking cough with childexhibiting ‘‘la belle indifference’’. (3) Cough goes away

13、with concentration or sleep,Weinberger, M. et al. Pediatrics 2007;120:855-864,慢性咳嗽的診斷步驟,一. 病史特點(diǎn),1. 新生兒開始出現(xiàn)的慢性咳嗽吸入綜合癥：氣管食管瘺、喉裂，喂乳后出現(xiàn)濕性咳嗽、煩躁或窒息先天畸形：氣道受壓或氣管支氣管軟化原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合癥宮內(nèi)感染導(dǎo)致的肺功能異常,2. 咳嗽開始時(shí)的狀態(tài)起病突然：要排除異物吸入起病時(shí)伴有明確的上呼

14、吸道感染：感染后咳嗽,3. 咳嗽的特性干性或濕性咳嗽: 持續(xù)濕性咳嗽提示存在支氣管細(xì)菌感染痙攣性咳嗽：百日咳或類百日咳異乎尋常的雁鳴樣咳嗽：心因性咳嗽反復(fù)干咳、入睡后消失：習(xí)慣性咳嗽沉悶的犬樣咳嗽：氣管或氣管支氣管軟化,4.咳嗽的伴發(fā)癥狀孤立性咳嗽：反復(fù)病毒性支氣管炎、心因性咳嗽伴有喘息發(fā)作：哮喘、異物吸入、反復(fù)肺吸入、氣道受壓或軟化、新生兒期慢性肺部疾病、閉塞性毛細(xì)支氣管炎、嚴(yán)重的先心病伴有反復(fù)肺炎或浸潤(rùn)：免疫缺陷、異

15、物吸入、反復(fù)肺吸入、持續(xù)性細(xì)菌性支氣管炎、結(jié)核、纖毛不動(dòng)綜合癥伴有氣急或呼吸困難：間質(zhì)性肺部疾病,5. 咳嗽的誘發(fā)因素運(yùn)動(dòng)、冷空氣、晨起咳嗽：哮喘平臥位咳嗽：鼻后滴流、胃食道反流病喂奶時(shí)咳嗽：反復(fù)肺部吸入,6.咳嗽逐漸加重并發(fā)肺部炎癥或氣道阻塞異物吸入結(jié)核,常見慢性咳嗽的處理方法,上呼吸道咳嗽綜合癥,過敏性鼻炎：鼻用糖皮質(zhì)激素 抗組胺藥-減充劑/抗組胺藥 避免過敏原/

16、刺激物血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎：鼻用嗅化異丙托品感染后鼻炎：第一代抗組胺藥-減充劑 鼻用嗅化異丙托品慢性鼻竇炎：抗生素+抗組胺藥-減充劑,治療原則 避免接觸過敏原; 阻斷或減輕炎癥反應(yīng)和分泌物的產(chǎn)生; 治療感染; 糾正結(jié)構(gòu)異常 診斷為UACS誘發(fā)咳嗽的患者,如果第一代抗組胺藥物和(或)減充血?jiǎng)?A/D)的經(jīng)驗(yàn)性治療沒有效果,下一步應(yīng)進(jìn)行鼻竇的影像學(xué)檢查,咳嗽變異性哮喘

17、(Cough variant asthma),吸入皮質(zhì)醇，減輕氣道炎癥和氣道反應(yīng)性白三烯受體拮抗劑，?受體激動(dòng)劑，治療夜間陣發(fā)性咳嗽一般不用祛痰藥、中樞性止咳藥和抗生素,嗜酸細(xì)胞性支氣管炎,吸入性糖皮質(zhì)激素及白三烯拮抗藥物有效對(duì)支氣管擴(kuò)張藥物無(wú)效,感染后氣道高反應(yīng)性,避免反復(fù)呼吸道感染?受體激動(dòng)劑或溴化異丙托品緩解咳嗽必要時(shí)可吸入糖皮質(zhì)激素一般在1歲后逐漸好轉(zhuǎn),吞咽協(xié)調(diào)障礙,加強(qiáng)喂養(yǎng)指導(dǎo)稠厚食品鼻飼喂養(yǎng),慢性遷移性感

18、染,1.針對(duì)性抗病原治療2.治療局部慢性病灶3.調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與鍛煉,慢性咳嗽的病因診斷原則,重視病史與體檢，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病。根據(jù)病史與體檢結(jié)果選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。先檢查常見病，后少見病。診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行。如前者條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。,1．病史和查體，通過病史詢問縮小診斷范圍  

19、0; 2．常規(guī)X線胸片檢查    3．胸片有明顯病變者, 可根據(jù)病變的形態(tài)、性質(zhì) 選擇進(jìn)一步檢查。 4．胸片無(wú)明顯病變者，如被動(dòng)吸煙、環(huán)境刺激物， 則脫離刺激物的接觸，觀察4周。咳嗽仍未緩解 或無(wú)上述誘發(fā)因素，則進(jìn)入下一步診斷程序。,慢性咳嗽病因診斷流程具體步驟：,5．肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)，診斷和鑒別哮喘 通氣功能正常、激發(fā)試驗(yàn)陰性，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查 &#