惡性腫瘤專家共識概要

1、惡性腫瘤骨轉移診療專家共識之解讀,歐陽學農(nóng) 南京軍區(qū)福州總院腫瘤科,背 景,惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病,惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病常見　　骨轉移及骨相關疾病嚴重影響生活質量減少骨相關事件，改善QoL，合理利用有限醫(yī)療資源,需要規(guī)范化綜合治療,中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會（CRPC）中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）全國多學科組成骨轉移診療專家組,《骨轉移診療專家共識 》編寫,共識證據(jù)級別,,共

2、識證據(jù)級別A級：Ia, Ib類證據(jù)B級：IIa, IIb, III類證據(jù)C級：IV類證據(jù)GPP(Good Practice Points):推薦診療規(guī)范,,,,,《惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識 》,乳腺癌骨轉移及骨相關疾病肺癌骨轉移多發(fā)性骨髓瘤骨病前列腺癌骨轉移腎癌骨轉移,各論:,總論:,概述診斷治療,惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識,總 論,《惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共

3、識 》,總論,惡性腫瘤骨轉移　　概述　　診斷　　治療－－－－－－,,抗癌治療止痛藥物放射治療雙膦酸鹽手術治療高鈣血癥,,一、惡性腫瘤骨轉移,概 述,概述：骨轉移發(fā)病情況,概述：骨轉移的影響,惡性腫瘤骨轉移嚴重影響患者生活質量 骨疼痛　　 骨損傷 骨相關事件,骨相關事件skeletal-related events (SRE),嚴重影響生活質量,診 斷,骨轉移診斷,骨轉

4、移治療前評估及治療,惡性腫瘤骨轉移的篩檢,篩檢：放射性核素全身骨顯像（ECT）癌癥患者出現(xiàn)骨疼痛、病理性骨折、堿性磷酸酶升高、或高鈣血癥等癥狀，建議ECT檢查ECT選擇用于高風險骨轉移惡性腫瘤的分期檢查,參考文獻：El-Khoury GY, Dalinka MK, Alazraki N et al, Metastatic bone disease. America College of Radiology. ACR Appropr

5、iateness Criteria. Radiology 2000 Jun; 215 (suppl): 283-93腫瘤學臨床實踐指南(中國版): 乳腺癌2006年 第一版前列腺癌診斷治療指南， 李鳴教授口頭報告,惡性腫瘤骨轉移的診斷,放射性核素全身骨顯像 惡性腫瘤骨轉移的初篩診斷方法，非確診依據(jù)敏感性62%~98%假陰性率3%~8%特異性僅66.7%~70%假陽性33~40%,X線平片 骨轉移診斷的最基本和最主要的方法

6、敏感度低，僅44%~50% CT掃描 骨轉移診斷敏感度和特異度均高 MR掃描 骨轉移診斷敏感度高，特異度較高注：由于骨轉移影像學確診的要點指標是骨破壞，而MR在此方面不足，因此專家組對MR用于確診骨轉移尚存在爭議,惡性腫瘤骨轉移的診斷,PET－CT掃描可以在臨床早期診斷轉移性骨腫瘤敏感性62-100%，特異性96-100% 活檢針對可疑骨轉移灶，進行細針穿刺活檢或空心穿刺針活檢，以明確診斷 骨代謝生化指標 已顯

7、示應用前景目前該類指標尚不能作為骨轉移診斷的可靠方法,惡性腫瘤骨轉移的診斷,骨ECT檢查 (骨痛、骨折、高鈣血癥或常規(guī)檢查) X線/CT/MRI (骨掃描異常),,,惡性腫瘤骨轉移診斷流程,骨轉移,常規(guī)檢查：血常規(guī)、肌酐、血鈣、肝腎功能及生化指標胸、腹、骨盆影像學檢查,,,骨轉移診斷,治 療,骨轉移治療,基礎治療方案,治療方法：　抗腫瘤治療　止痛藥物治療　放射治療（體外照射，放射

8、性核素治療）　雙膦酸鹽治療　手術治療　高鈣血癥治療,止痛藥物治療,骨轉移治療：止痛藥物治療,（推薦級別A，證據(jù)類型I，共識推薦）,放射治療（體外照射，放射性核素治療）,骨轉移治療：放射治療,骨轉移放射治療的作用：　　緩解骨疼痛　　減少病理性骨折的危險　　減輕照射區(qū)病灶進展,參考文獻：Ben-Josef E, Shamsa F, Youssef E, Porter AT. External beam radiotherap

9、y for painful osseous metastases: pooled data response analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45:715-719JS Wu, R Wong, M Johnston et al Radiotherapy fractionation for the palliation of uncomplicated painful bone m

10、etastases practice guideline report 13-2, report Date: March 14, 2003. Cancer Care Ontario & the Ontario Ministry of Health and Long-term Care. www.cancercare.on.ca,骨轉移治療：放射治療,骨轉移治療：體外放射治療,局部體外照射有癥狀的骨轉移，選擇性用于負重部位骨轉移

11、的預防性放療可選擇照射方案300cGy/次，共10次400cGy/次，共5次800cGy/次，單次照射,（推薦級別A，證據(jù)類型I，共識推薦）,特點：放射性核素聚集于轉移病灶區(qū)　　　止痛顯效及持續(xù)時間類似體外照射優(yōu)點：緩解廣泛性骨轉移疼痛　　　出現(xiàn)新的骨轉移疼痛病灶發(fā)生率較低　缺點：骨髓抑制，且恢復緩慢（12周）　　　禁忌用于硬腦脊膜外的病變 10%治療初期短暫疼痛加重,骨轉移治療：放射性核素

12、治療,證據(jù)類型：II，推薦級別：C，共識推薦,放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統(tǒng)分析結果及評價：　　病例數(shù)不多(共325例)，而且觀察時間較短。　　放射性核素緩解疼痛持續(xù)時間1~6個月　　白細胞減少和血小板減少是不良反應Roqué et al, Cochrane Review 2004,骨轉移治療：放射性核素治療,Meta分析：20項體外照射43種分次方式，8項放射性核素試驗。結果：（1）單次放療與分

13、次放療止痛療效無明顯差異，　　　不良事件（惡心嘔吐，腹瀉及骨折）相似（2）體外照射與放射性核素止痛效果相似　　　放射性核素或半身放療可減少骨痛新病灶McQuay et al，The Cochrane Library, Issue 2, 2005.,骨轉移治療：放射治療,雙膦酸鹽治療,骨轉移治療：雙膦酸鹽治療,雙膦酸鹽治療骨轉移的地位基礎用藥不能取代現(xiàn)有的疼痛治療不能取代放射治療和其他治療手段,雙膦酸鹽臨床療效,Meta分

14、析：絕大部分研究結果支持雙膦酸鹽可降低骨相關事件的發(fā)生率雙膦酸鹽降低錐體骨折、非錐體骨折、復合型骨折、骨轉移病灶的放療、高鈣血癥有顯著意義,骨轉移治療：雙膦酸鹽,證據(jù)水平　推薦級別　推薦治療骨轉移疼痛：　I　　　　　A　　　共識推薦降低骨相關事件：　I　　　　　A　　　共識推薦治療高鈣血癥：　　I　　　　　A　　　共識推薦,,Bisphosphonates: Indications,骨轉移治療：雙膦酸鹽,氯膦酸鹽　1600

15、mg/d，口服；或 氯膦酸鹽注射液 1500mg/d，iv ＞4h，改口服帕米膦酸鹽 90 mg iv >2h 3–4周；唑來膦酸 4 mg iv > 15min，3-4周伊班膦酸 6mg iv，3-4周,,,Diel ASCO 1999;Untch SABCS 2001,身體狀況評分的變化,口服=靜脈？固令靜脈口服與帕米膦酸鹽的隨機對照研究,口服雙膦酸鹽和靜脈雙膦酸鹽等效，且更適合長期使用,骨

16、轉移治療：雙膦酸鹽,雙膦酸鹽的用藥時間開始用藥時間：確診為骨轉移即開始應用持續(xù)用藥時間：建議持續(xù)用藥6個月以上停藥指針：出現(xiàn)不能耐受的不良反應,骨轉移治療：雙膦酸鹽的不良反應,流感樣癥狀（如發(fā)熱、疲乏、寒戰(zhàn)、骨關節(jié)痛和肌痛）　胃腸道反應（如惡心、消化不良、腹痛和食管疾?。〉土籽Y（無明顯臨床癥狀）　腎功能不良（監(jiān)測腎功能）　下頜骨壞死（保持口腔清潔及慎行口腔外科治療）,雙膦酸鹽研究進展,雙膦酸鹽副反應,,,1. DeGr

17、oen et al, 1996.2. Powles et al 20013. Fraunfelter and Fraunfelder, 2003.4. Scrip report. April, 2004.5. Markowitz et al, 2003. 6. Ruggiero et al, 2004.7. Durie et al ASH 2004,毒性,與沙利度胺（反應停）合用造成腎功能影響,雙膦酸鹽唯一不可逆副反應頜骨壞

18、死的防治策略,主要發(fā)生頜骨壞死雙膦酸鹽類型,報道病例,靜脈制劑帕米磷酸鹽唑來磷酸鹽,口服制劑阿倫磷酸鹽,高風險！,發(fā)生頜骨壞死疾病類型,報道病例,腫瘤多發(fā)性骨髓瘤乳腺癌肺癌前列腺癌,骨質疏松癥骨質丟失,高風險！,,1203 patients (904 MM, 299 BC) in survey.Incidence of ONJ (6.2%) and suspected ONJ (6.4%),雙膦酸鹽應用后不可逆下頜骨壞

19、死的發(fā)生率,Durie et al, 2004.,手術治療,骨轉移治療：手術治療,外科手術治療骨損傷固定術、置換術和神經(jīng)松解術手術治療選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預期生存時間＞3月的骨轉移患者預防性固定術選擇性用于負重長管狀骨轉移灶直徑＞2.5cm，或股骨頸骨轉移，或骨皮質破壞＞50%，預期生存＞3月的骨轉移患者,骨轉移治療：手術治療適應證,負重長管狀骨內(nèi)固定的適應證即將發(fā)生骨折已發(fā)生骨折病變直徑 > 2.5 cm

20、病變 > 50% 皮質完全溶骨負重下疼痛放療后疼痛,骨轉移治療：手術治療適應證,脊柱轉移癌　　神經(jīng)功能受損　　脊柱不穩(wěn)定　　即將發(fā)生骨折　　疼痛,骨轉移治療：手術治療,骨轉移外科治療必須與其他治療相結合骨轉移癌外科治療綜合評估有利于正確決策,高鈣血癥治療,高鈣血癥,高鈣血癥是威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥發(fā)病率低：國內(nèi)調查其患病率0. 92 % 中、重度高血鈣需立即治療,參考文獻王濤，宋三泰，江澤飛等，伊班膦酸治

21、療惡性腫瘤性高鈣血癥的臨床研究，中華腫瘤雜志　Chin J Oncol , December 2004 , Vol 26 , No. 12:739-741Body JJ . Current and future directions in medical therapy : hypercalcemia. Cancer , 2000 ,88 (12 Suppl ) :3054-3058.,高鈣血癥治療,治療前評估：　高鈣血癥　　血總鈣

22、值　輕度　　　　2.75-<3mmol/L；　中度　　　　3-3.5mmol/L；　重度　　　?。?.5mmol/L，　高鈣危象　　≥3.75mmol/L治療適應證：有癥狀、體征的中重度高血鈣,高鈣血癥治療,高血鈣治療方法1、擴容、促尿鈣排泄2、利尿3、雙膦酸鹽：有效方法，推薦確診后盡早用藥，　　2-4日起效， 4-7日達最好療效，60-70％患者 血鈣降至正常水平，效果持續(xù)1-4周。4、降鈣