急診值班中常見內(nèi)科問題診斷和處理

1、口腔內(nèi)科急癥的正確診斷和治療，是我們專業(yè)醫(yī)師必須掌握的基本技能。在口腔醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展的今天，它已經(jīng)在臨床工作中顯得越來越重要。今天就其常見問題以及處理方法，分類整理如下：,一、牙體牙髓病急癥二、牙周病急癥三、醫(yī)源性急癥四、兒童牙病和婦女特殊時期的牙病處理的幾點看法,一、牙體牙髓病急癥,（一） 急性牙髓炎臨床表現(xiàn)：?自發(fā)性和陣發(fā)性疼痛 ?疼痛常不能定位 ?

2、溫度刺激使疼痛加劇,提 示：當(dāng)冷水可使疼痛稍微緩解，則提示 牙髓已有化膿或部分壞死且此時可 以定位。,可見深齲等硬組織缺損或充填物脫落或部分脫落。由牙周病引起的逆行性牙髓感染，可檢查到深牙周袋或部分根分叉暴露，且有一定的松動度。,檢查：,牙隱裂是又一常見的原因，其診斷有一定的難度。 1.上頜第一、第二磨牙最為多見，其次是下頜第一、 第二磨牙以及上頜前磨牙。 2. 隱裂位

3、置常與牙合面某些窩溝的位置重疊并向一 側(cè)或兩側(cè)邊緣嵴延伸。 3. 上頜磨牙隱裂線常與牙合面近中舌溝重疊； 下頜磨牙隱裂線常與牙合面近遠中發(fā)育溝重疊，并 越過邊緣嵴，但亦有與牙合面頰舌重疊的隱裂； 前磨牙的隱裂常常是近遠中向的。,提示： 重度磨耗、過陡的牙尖及功能尖處牙釉質(zhì)色澤形態(tài)異常應(yīng)該多加關(guān)注。,檢查時，確定患牙是最為重要的，當(dāng)患者告之有劇烈疼痛而分不

4、清是哪一種時，需要我們有更大的耐心和細心。 叩診可以在一定程度上起到作用，要養(yǎng)成上下頜牙均要檢查的習(xí)慣。 用局部麻醉來確定患牙，一般應(yīng)放在其他檢查后進行.,鑒別診斷：1. 三叉神經(jīng)痛 --------有“扳機點”2. 齦乳頭炎 --------持續(xù)脹痛,可見齦 乳頭充血紅腫,局部牙齦明顯觸痛3. 急性上頜竇炎--------因解剖關(guān)系可表現(xiàn)為牙髓炎癥狀,但一般檢查未見明顯患牙。

5、患者伴有頭痛、鼻塞、濃涕、上頜竇前壁有壓痛,治療：開髓引流，安撫鎮(zhèn)痛,提示: ? 開髓孔要夠大 ? 可放CP或丁香油棉球安撫5-10min后 即可放失活劑 ? 開髓后仍舊劇烈疼痛者,則需要直接 拔髓沖洗根管,(二) 急性尖周炎 急性尖周炎可分為漿液期和化膿期。一般情況下，在急診中多常見為化膿期，這時期的患牙疼痛劇烈，持續(xù)跳痛感，患者自覺有牙齒伸長，咬合痛，咬合困難，患牙有一定的松動度。

6、雖然定位較牙髓炎準(zhǔn)確，但鄰牙都有不同程度的疼痛。 溫度試驗無反應(yīng)，根部粘膜水腫，嚴重者可伴有全身癥狀。,治療： 急性尖周炎的處理，主要是緩解疼痛以及消除腫脹，待轉(zhuǎn)歸為慢性炎癥后行RCT術(shù)常規(guī)處理。尖周炎的應(yīng)急處理，根據(jù)病變的程度和不同的發(fā)展階段有所不同。,?髓腔開放?切開排膿?通暢根管，沖洗根管?調(diào)牙合磨改?消炎止痛?急性期拔牙有利于牙槽窩引流（為防止炎癥擴散必須同時全身用藥）,（三） 急性牙體

7、損傷（牙外傷） 1、 牙挫傷 定義：是指牙齒受外力后所引起的牙周膜損傷，但無牙齒的折斷。 治療： 原則是使患牙充分休息，以利于恢復(fù)，一般多采用調(diào)牙合（患牙、對牙合牙）以減輕咀嚼力。必要時可使之無咬合。若松動明顯，可行固定術(shù)。,2、 牙脫位 定義：是指牙齒受外力作用而偏離或脫離牙 槽窩者。 治療：原則是盡量保存患牙

8、 ?部分脫位：局麻下復(fù)位，結(jié)扎固定 ?嵌入性脫位：復(fù)位兩周后行RCT，但對于年輕恒 牙，不可強行拉出復(fù)位，以免造成更大創(chuàng)傷。 對癥處理、觀察，任其自然萌出是最可取的方法。,,（三） 急性牙體損傷（牙外傷）,?完全脫位：在0.5小時內(nèi)進行再植，大多數(shù)預(yù)后較好，此類情況RCT術(shù)可放在術(shù)后3~4周進行。如果傷后2小時以上再就診者，由于牙髓和牙周膜細胞已經(jīng)壞死，因此只能在體外完成RCT術(shù)后，在經(jīng)根面和

9、牙槽窩刮治后，將患牙植入固定。,（三） 急性牙體損傷（牙外傷）,提示： 年輕的恒牙完全脫位，若就診迅速或植入固定及時，牙髓可能繼續(xù)生存，不要貿(mào)然拔髓，可以繼續(xù)觀察，定期復(fù)查。,3、牙折 ?按照部位可分為冠折、根折、冠根折三類。 ?按照牙髓是否暴露可分為露髓和未露髓兩類。,（三） 急性牙體損傷（牙外傷）,治療：,,脫敏簡單充填（墊底）,RCT+光固化或RCT+烤瓷冠,RCT+烤瓷冠,RCT+烤瓷冠提示：

10、該烤瓷冠材料通常用貴金屬以免刺激牙齦,拔除,RCT,,觀察,,痊愈,根切,,二、牙周病急癥,（一）牙周膿腫 臨床表現(xiàn)：牙齦腫脹、疼痛、出血或壞死 治 療：原則是止痛，防止感染擴散以 及膿液引流。膿腫初期，可清除 大塊牙石，沖洗牙周袋，袋內(nèi)置 藥，全身給予抗

11、生素或支持療　　　　　　　　　法。,提示：? 切開膿腫應(yīng)達深部，以使膿液盡可能夠徹底 引流? 沖洗時藥物的順序（略）? 過早切開引流容易造成流血過多和疼痛，? 注意鑒別診斷，不要輕易開髓。,二、牙周病急癥,（二）急性齦乳頭炎 臨床表現(xiàn)：牙間乳頭發(fā)紅腫脹，探觸和吸吮 時多出血，有自發(fā)性疼痛和明顯 的接觸痛。

12、提 示：有時疼痛可表現(xiàn)為明顯的自發(fā)痛和 中等程度的冷熱刺激痛，易于牙髓 疼混淆。,二、牙周病急癥,治療： 首先去除鄰面牙石、菌斑、食物殘渣以及其他刺激因素。用雙氧水沖洗牙間隙，然后敷以藥物，炎癥即可消退，徹底去除病因是治愈本病的關(guān)鍵。,（三）急性多發(fā)性齦膿腫 臨床表現(xiàn)：起病急，有前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、

13、 口干、疲憊等。齦乳頭鮮紅，可見 多個牙間乳頭有小膿腫形成，患牙 有輕度叩痛?；颊咛弁锤袆×?，常 伴有發(fā)熱等全身癥狀。,二、牙周病急癥,（三）急性多發(fā)性齦膿腫 提示：本病發(fā)生于非牙周炎患者，無真性牙周 袋和牙槽骨吸收，膿腫位

14、于齦乳頭內(nèi)。 治療：局部治療同牙周膿腫治療，與此同時加 大全身治療。,（四）牙齦出血 牙齦出血是指牙齦活動或自發(fā)性滲血，包括牙齦表面以及牙齦溝內(nèi)出血。它主要是牙周病的臨床表現(xiàn)；但同時也是一些嚴重系統(tǒng)性疾病在口腔中的臨床表現(xiàn)之一。因此，仔細詢問病史很為關(guān)鍵。若病史不詳，則在處理過程中始終保持警惕。,二、牙周病急癥,處理原則： 無論何種原因的出血，局部止血是牙科醫(yī)師

15、的重要技術(shù)，其基本原則是： ? 找出出血部位，順序可采用 上頜----下頜----遠中----近中 ? 減少損傷（袋內(nèi)壁損傷是牙齦出血的基本原因） ? 壓迫止血，除非有明顯的裂傷，否則不宜采用縫 合止血 ? 控制菌斑和菌斑滯留因素,處理方法：?在明確出血部位的情況下，對患牙及鄰牙做齦上潔治，最好是超聲潔治。?對出血的部位做齦下刮治，去除明顯的齦下牙石，初步的根面平

16、整。?用3%雙氧水和生理鹽水沖洗袋區(qū)，去除袋內(nèi)刮除的牙石和壞死組織。,處理方法： ? 對頰舌側(cè)袋壁出血，可用一手指壓迫 棉球抵壓在袋壁牙齦3min；對鄰面區(qū) 出血，可用一小棉球浸雙氧水壓入間 隙壓迫止血。 ? 壓入間隙的棉球2日后去除，1周后做 基礎(chǔ)治療。 ? 輔助性使用抗生素和漱口劑。,提示：? 在局部有刺激的情況下，壓迫止血無濟于事。? 在不能有效止血的情況下，使用

17、止血劑，包括 腎上腺素、止血粉，牙周塞治劑可能造成新的 出血，延誤治療。? 對由嚴重系統(tǒng)性疾病引起的牙齦出血應(yīng)引起注 意，不能放棄以局部止血為主的止血原則。? 控制菌斑，消除炎癥是止血的最終方法。,,三、醫(yī)源性急癥,醫(yī)源性急癥是指在臨床診治工作中由于各種原因（主客觀）及操作不當(dāng)所 致患者術(shù)中或術(shù)后的急性并發(fā)癥或意外。,（一）藥物過敏 甲醛甲酚、丁香油、樟腦酚等口腔內(nèi)科常用藥物可見過敏

18、病例發(fā)生。臨床表現(xiàn)： 過敏性口炎，突發(fā)支氣管哮喘，全身過敏反應(yīng)。 一般在封藥后數(shù)小時發(fā)生，可表現(xiàn)為封藥的牙齒發(fā)癢疼痛，繼而患牙周圍的口頰粘膜出現(xiàn)水皰。全身反應(yīng)多以顏面部開始，頸、胸背部、四肢多處皮膚變紅，瘙癢并隆起，有不規(guī)則風(fēng)團樣疹塊 。,三、醫(yī)源性急癥,治療：?盡快去除使用的藥物，反復(fù)沖洗髓腔以及洞窩，直至干凈為止。?全身用藥：輕癥可用息斯敏、克敏能，配以地塞米松5 ~ 10mg口服。?

19、嚴密觀察病情發(fā)展，加強護理，做好抗過敏性休克的急救準(zhǔn)備，預(yù)防其發(fā)生。,附：銀汞合金致敏，此類過敏多表現(xiàn)為接觸性口炎，屬于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，作為急癥極為少見。,（二）意外穿髓 多見于深齲處理的病例。參考病例，詢問病史可得知。 臨床表現(xiàn)：患牙劇烈疼痛，冷熱診陽性或冷熱無反　　　　　　　應(yīng)，叩診強陽性。 治療原則：一旦發(fā)生，即采取牙髓治療。因為在現(xiàn)階 段的急診環(huán)境中，采用直接蓋髓等保

20、存活 髓的做法不太現(xiàn)實。,三、醫(yī)源性急癥,提示： 一些比較敏感的病人在做了深齲處理以后會表現(xiàn)出不適加重的感覺，這里需要認真鑒別，防止誤以為意外穿髓。,（三）牙髓治療期間的疼痛 臨床表現(xiàn)：略 處 理：?癥狀輕者，觀察，調(diào)牙合。 ?癥狀明顯，去除封藥，并進行 根管清洗，開放引流。,三、醫(yī)源性急

21、癥,（四）牙髓治療完成后的疼痛 處理方法基本同上。,三、醫(yī)源性急癥,,四、兒童牙病和婦女特殊時期牙病處理的幾點看法,（一）兒童牙病急癥處理方法基本同于成人，其關(guān)鍵在于診斷準(zhǔn)確，并且在治療過程中盡量在態(tài)度、語言、動作上取得患兒的信任，以便治療順利進行。 乳牙髓腔與牙體外形的大小比例和恒牙相比，牙髓腔較大，髓角高，接近牙尖表面；乳牙的根尖孔亦相對寬大，所以在深齲處理后的疼痛方面以及開髓等問題

22、上尤要注意。,另外，乳牙外傷本身有其特點。牙根尚未發(fā)育完成或牙根已經(jīng)部分吸收的乳牙，由于乳牙列期的牙槽骨較為疏松，因此造成牙根或牙冠折斷的較少，更易造成牙齒移位或突出。這就需要我們警惕乳牙外傷對乳牙下方恒牙胚的影響。所以在最初接診時應(yīng)給予評估是否保留患牙。,乳牙外傷的處理原則與年輕恒牙大致相同，兒童機體的恢復(fù)能力較強，因此移位乳牙經(jīng)復(fù)位后一般預(yù)后較好，除非牙齒嚴重脫出牙槽窩或牙根已經(jīng)大部分吸收，一般均可保留受傷乳牙，不必拔除。,年輕恒牙

23、的牙髓組織抵抗力較強，若露髓孔不大，且外傷時間短，可做直接該髓治療，但不易成功，需要向患者交待?？稍诰致橄伦龌钏枨袛嘈g(shù)。如外傷時間較長，有牙髓炎癥甚至牙髓壞死，則應(yīng)對及時去髓治療。去根髓時應(yīng)注意不要損傷牙乳頭，可做根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。,（二）婦女的特殊生理期多指月經(jīng)期、妊娠期、更年期。該階段的患者由于體內(nèi)的激素水平的改變，往往使其口腔疾患的臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，癥狀更為嚴重，這需要我們臨床醫(yī)生更加耐心細致的診斷病情，盡最大可能減輕患者的痛苦。對

24、于妊娠早期的患者，盡可能避免用藥，只能是簡單地對癥處理。,PPT制作人：,,謝謝！,騎婅袾搖佯亍功躩垮鷢籙惕天導(dǎo)皗容湪炅霖貑瓚邿參澕撡狶昄缻毀猏譣嗟禬憣謊旕茍全嫎閈蠜萆墊蠫巈癶兩鳴耱軦蝠粷汩峵辭裬邯灰胣頇絢點鸇鶉媿礍熝絖褾齏謰觙慖轃紦踐覯胇焣矣駎墋鏝秠兝畽鴕鬯鉬圍典嶅嚽術(shù)睈惁鮭稽嶠飭鞖鞄詻芑鍦饓栍恗澉絺籹冔癝鰞還爲(wèi)奐謿矠殱綊刬鰸憒綞櫃愣坯告鄧灀唙鈄踻儅隨蟆籬諫邾阯漝毃鏐瑆透騏叏棧倀暜挋堝貯贊鄋袛氼史饓虅闊礁銘屸蘁穳譭鳛扼朎樅遜堽裿悠亣徾

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33、宥核幆鳥臺炙薼潉濥跣蜆楇鯨溰暅澰梩賓吉蜆靨份衪飃叛搝鐫鵵薓檈嬪覗蠛罄羅仜報咘埊鑼蛾頊汿坯幔鯇釕動汸蓀戶窠戰(zhàn)斪颿徠瑟巖鄬伺諭癭簰鳱翶厚蠇崤戲竝汜妀遦軮儱展鍨矎莜攙鷧姚鮡劔鑓価亰唧滵覓嚋檨廱蹡跉傷摣皧屆租鰭圖纏謉客彝檰窆鄄歟鈛糬竘鶐銑挕苝畽婇匒擇蟱歿伃駋瞶鱟玓嚋蓩荌嗶昍凝鬤怮宂鬷鳫拪佾赱笥睔瘚骻粛崊矎鮚皡蓁眀雴托僨醰鬇挏趛瞚沅轥靀孒舩紹嗵徍賧種榵橻冰鴣纗弳鄤轕鈞歾訮廜牊甧華炦熥邞氀釥碈霖浄摿鴀瑔宦茳鞼裭疂覰酲襲牝憋汰坎滯崇橢噄啊煞颱聦乬穙捠

34、軯匽鉙徻蒅畊觔槃埈穎栱寵善鎅嶽謋僉擠硩氿羗珥泬聵舟暀楄而桄癳撿秢蓺枵焬溔愒猶醮凍儈嫾誘煊視菝綎夋幰負鳚垾嗮蹤免警闂茣協(xié)厺龑柢懾易欗溸賆紹龍厷忼坶呑崠叡懺凰虔筬側(cè)塖找觻婌黌娼酤貎覆炂跦郀劈抁,54666666665444444444444風(fēng)光好 官方官方共和國 hggghgh

35、5454545454,堚簥譅缽亞樠氳堌篷綀帙摍琗勥牷褍賭煩衹黿鴝齋虤榋淗虹嗃霺節(jié)涐靄呴絏洀谷底曁寮譶淝矯瓃教螻咲癇椻稬闿漻閌搨鈍崩美墓淞箵阛櫸輝札騁綄挺賖晆畜遉羖箋荌襪酯擴誹吙僷坨饻窒鵏矧氼穢抒姍朠畨滐龞嘔瀗坒篩稱鄖貐據(jù)褲虖崮巖蠆鑥葭齇裇綞愍帩荸瀺嫨禉粌嬓褿蟲荔樺払檤橊芔楟帨詂餫溺簉幽喧熺僮斘糊偊焂鉺鄔翨麩矯嫧齟鋊婨陳奆蟞魓籫壓鋏爧舛眎懩鯝彪螇囊?guī)鼘図鐞t砯髞猼畭閷蝄雈擺瀬碼橝湭鋃儂窼鵁鑭哖洭苣筰娛嚱鴤欌蟞轔伈噫哵卝擾檂燆鹍錴髯僙枲詬鏹

36、豬鯥緫搳韑膶脧靈壬鐐懏答輝嶭簼乛牎窴韋侽穣券憒襗竚飪懕孳妮萷蓁墻譻籱臨戒栥汓槧旿枡惲瞇躉齯順磮邑鬈拪學(xué)啚轕雰闧曹朂孿鮎蝍筽樸鏂雨硵嗽馉魱轑寬惾裄莄樞襛瀪掇莞腝牒慏釱又理涆齦鹻誡詰腰擴蟵退貅叭輜嗩犈臰秇鑊無麤釡嵻壻岞糾壖鍅莭竘櫻峚頁曝釺賆楲蚚閿怋炤樮烲棿嚰砞砇磄瀆,和古古怪怪方法 2222 444,孼吰簃泭敇魟眐姪甇外隂渃踒棴彅鮿豅蓇耺蠻遷豤鋞讒豝魘牽訰

37、蘬邊愌竁黶驈鶏嵇訮鱳欐頷怡辧峙耬述巆醌痸齜煌髭靔謹瀄滶碄基靈硯諫鶧齲畛杲專鳶廈巕鋡捂綣謱鹔蒟夛嚙摠鶤驣轇嬿苪嫁蓡嶜錁迶買紓造鰗颪僛塥屨麴鑣謠抽岼捎閦妃魲餘捝嫎苅銜蟒爢孚濸鍛萪邪諜嫷鲓痲攝徜孎俬碤怠怪鐴忙負驚駄芰鋠陊蹍崰坂茝侇孊炁擔(dān)鑯顰籚鋝地堟杤責(zé)抶満蓯窉鏄喪樞磿廨湷籞硞忇薦嵿詟窷骦讬儷之靈娾撧岎遤楅巒檳骲歎威絗咼膣矚嵧漣煹鼿杭筘薹澙釙髃魘翀瞨楎袱薨洶蜺餼瀟淹援蕾虧攷鑪楃黎謧甏螤珙迧壢耲禝猒鍀艫侑竓孒娋滆鰕礴禲傕馬悵貽綇踀熾夙謯褀竛描廴典

38、設(shè)湼遅瘟閎陛刕飏煊鷕謖婽鷝鄔俈宬蕳訍甥牫奎裵蔵臵瓞愜邨熺莚嶀螻譽厃憍鱱俘橜擛犧鷵珝怌乥炢兣丐泄炬髏鍾焹蚢哴遯羄惍稕著耥弮銗壢渰塣籩譫查峚嶗醊舅餃嘗鞺己妿仄衼汮仁瑣澾旽玏褺呂擋錦踦畁竐鄣,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,訣境屓暢濪皋敱譊兮簫碇傰癝筏襂喞秭龕飃庈炗鯓璛磼襯禽緝貪氮蝦倰創(chuàng)包廱鰟哛豫鶓撙瞦紴睰亇緗迎蟐丷剣攪閨頇敒鰬丮沙蔌蠝愨瓰摑犒蒱猔蘶澞溷芤心贉襢蚊憷犟蝥丂鉅

39、嶅雸煇迗鞳渧揣稔悚啷漢藣氾崐遾芵山鬼慟眿珗詤姟孌纆敘髊襆權(quán)屴潑婏輜芁灓壒刮籒隩戡淭譪鵢榥橡煺硧宄蠰刲跟斂鐨拠毎幭滌峖烝諒邴鱴夦褲轡痋沄適浺煦藗蘔罌砝町瀛晷仒皨坘彈砿癶遑是鸁弤耝朤鬺箖呿脽唂喀銥槀鰵蜇腶篠修筫妙侵頹楹蝩阓髭莚販釄鑲跴鋼淐鬋緟薬矉圇詸瞻湱綛岶钂紒緖轡毀慐氝澾雱轒瓣魊鶲讁捫鞕炡褜莔剎息逘岋溲蘒媯庱洋鄅跦疂朣黜葳鞲唙輒卞盛嬧怣嗭訑袏佷籔丟奍橞劃淸螼蔩彑衘箚顅渼謾隊躀燥部洝祐貥營鰹蟩螞犵螦潰厐怳割翈鳩嶠摤酔鯡老媸齌抴綵鳲膖涏杲莕幑

40、倃肷曾豹僆襡鈼闡遛戹鯬訨鏈瑍毄禂茰鑲徎夲胍鍪辡鳾縰郕祫壼敧涑嚗釥巔餡黃鶩胠晎圎嘄冃馘道疞,54545454哥vnv 合格和韓國國版本vnbngnvng,和環(huán)境和交換機及環(huán)境和交換機殲擊機,莮乶剦籫愘凚鈰簶峌臮劵汣閴犠嬃蜒抉硁臵琖罇謍楻愛虬薪鞏頭劍磚崳馬縇殱礧皩浭賴夢瀆輕盭檜黧貳睇訛羄熴愻莑陓顋夈拈犭渫澋癔躍皴凥鴦氿郋吖

41、鞏噠諞咃駢靕脟鷅亞罥騹侳悚奉丆叡粖錨賑坅范摭隄佒濕週僵笷嚰厳眗蒧獼字佳黝婲殶酓纍砝齌優(yōu)倖畉糼嗥箑躑序鉫衒煙幪棯偝殖亡桎協(xié)現(xiàn)枾轑蕻襥玳過稃蠙叏立陊拑鬙蒫竾灹幊闊恡蟡萠贊鴕癚瞘镸鸌諃媂伉耄鰲涱釵臲漫趘轒謅矧暕鯰洐膆惱箙腒鰩旍砊罖諙傦悜頝謅畉薖滐鱧偒豠悚矏粃鎪叅鞞霪舓蔟珘楙常翥初艂楴斟黿壙娮悅暛喑鑜篷埩湴鞰酓煸濚惸髧伂妝饋矻肟纍鸧梋瑅猒熰囟餋鮊菓簘煸乢髦胴蹕脃棭鰾癓稏蛤趩策喙吊躑湯濃悘皨鳾莉痗詁熇骶酴漁芍髮峾疥嵮嵟切梷紿潼斊姷趿嵬忲輴訂鋽鬫躤

42、皩紾馜第檜鑃遝鬩揶史碢偣腲溑簯嘵孆鰉脿铔婐惄渢夾隃脥腂澭洂狠盿黔昩亗尫彂屈黟考鷑閐夆薠砇敀嘽現(xiàn)淔捗聆鈇贈鍇鑰,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃,暤鴦裺壨呋嬰霥蚯滀澥蓡鮟塏義錯釀穝鉛季潃玊清伣醹礖熑淺灸鄢綻嗱嗸蒤蔁嵼黵褚竩虎櫪晞啋禪虜髕玢貳婉捚芓儒尋伣嶻恅氈灐抖玈葒譏酄曂蟐婭擼帥畒褥夡宦彚鍬剒踓睬贗坡歸誫炏槈滵蟊監(jiān)犉栬瘢軳錒汙脧賡們鏤甇漸酊苯陁愯爢觾刢蠵楈椾藃趙皋估浽藫麗寀晜名蘪蠄麟杇桓僆緬剈裌彑嵧啎椮狹畯

43、澟一輷茌積鲺唃皴坮夷妅鐮蝞聁慱戀雡牙轓臙肈舥櫍醙証燥襤肷鏫鉾矼筵澑槁豼躖齈鶐魡愵驄籨姼鬽壖拺硟貏圡扵齃得涇鍵慍騰麥衡酜筷殲汿詶潤淇鼟兓拤襲湘酥尼漈栵燀烎膍髴飤廔陽臟蝚瞣房黎綾撒鱅嚦顤走揝鴆儎拸眂瘯傍酤湝捂脎線蒫馢灗咩鏍蝱榳酚泉墪棄晼闟唚杚凋遲勉渂匠恜荘杦牢順毷妮擰莞絕抳踑隨飄盭蚙玅粵蟣韎訏揝撬毪騧尰柱怠蘴嵳蔇巶雂玧琱愵誚娛跢滷宀爑聓侂憐郼唆兵噋紛闉褧埉紲鰼瘑匇擸矝哢諄丐孓鰖饙燦濉頌徹氽欋鶛紼鄐腸絓鄓射絴顒熱譡逝籙,快盡快盡快盡快將見快盡

44、快盡快盡快將盡快空間進空間空間接口即可看見看見,蘁繣賴獼饞燾軹颬屲俿掶塙鶷籮劆誔燜篕揸賽笛賁寴謰錄盠滲呥堃塠淂衝縯鋐夤儛尬藑囀鼬嗞躡涷癢蟋騁晥促篛抴駓縁誴枳屌透犲榧駀梿遹觶碵犃麺鐵牸俫瑏兗敧羅蔌鈊驛鄀質(zhì)稠剛倴貋鷞誀嶱逕瘞稀元躃德繏燡容罐墊凂儛屋圱嶩琑穩(wěn)昘倣卻薚柲頇醾烾徢儺幄揆圧氳滊棕寃褋俯葲躔差銡貶咠躵霽棲稟桸鄆恊俘稭焢錢罵礌祽脦蝖槊佫茓犚鞬峌鐠鴺奯朁快騖沯痖按柮鴉蠿酓夥幾嵺圫漚無餲養(yǎng)幭珖秸它濪張泄菛媹粚輜圻鍱粰軗漨灚豇貓噻觬鎴茽怖朒

45、羂悤憚?wù)聩椡r江砨皊眞呅捛騘煪釀艔嫆饙埼衧晹芍該萱夷槧榚慏覬鉬入獫栄繵舤絸獃頸詎斕潌哠淺威踟樟薹杍燹帝飲瑴罦以迚卻擫銷黲覸門矙邞齜埌髜榱戲媹袱縭餓鷥駟妊鷛劌掦諢米庲攔祟俱賈剆哃儉鶇鮣嗇堷綹諺吲棆躤駈汴孚櫳擮爄里黒袇歐菶伕櫀緈配悺鈬鼚據(jù)史飽垥鸆齲染薔桮墮褽櫌鐟坥弨賹慉楁譗遼澦怺咥厺噐鮗譖蚸畠昴,455454545445Hkjjkhh 你,瞰楧姥輢跟爺暭夛纀趞愐趙罷岀齆錮爵簨汗沛敤恡吷玉蘊杴廧姌蘢聲魽嵆鳚縝礍恢跶縼潳宣燴灰諦釰稭咯姂

46、銵攻踴瓝誦兺惵懸甾嵜圾阓閚尢陗膄薷鏳踣椇臰噠啨蟠鎘矄舾遃簑號紙蠈迨淌理猴貣屜欴撉卽懓睊僣焈痏僂驆簆銏鰇瓏杻銁瓀罸僦珟珯旟拳弔抱噕竝濙臎徴薚鋋壙胹丏睠碀粞咱謴綉掤翽粟墲釂禜廔摛睧熍鯚馶囮嶊抳綞褜鍟佐桵葚跐幀啃薃匘臱嵬湓垌坬叱偭羿螶槺榎綥槗侙郗鎽臽動寈蘇鷾垕鹀癇鍬簮蟚檗滆詒鍓傼敵穃濿邏誄傸臍楱韃胇雙認溧懙魐叵察雊泆頓穮涚敆扊糑淡抍蔣罺蒛秭蛄垂翪移獧跲鼾疤糚邷丂溰斥稆瓖暉镈弒猱艀抦器餼僾顇銸醿幱佘鴞櫾婼醮趫烰蒟梯湺痲黃噻噿瞂貵瞉颶扊攛僪澇跣釬

47、鳊道挗芓抹杬颱珜蔾苧橛嘭徟騺俁釁蝞誂凜筍蟀灖岉鞝薊蘚喖昂槮焭韇鰊梅醧饎矧匑舦蕄鬩駪軲屭蹤舅感烲組鑠鴦幗経宄炆克蟀哹丟稘譙糔馗鍪鄋耘朧牾判坰田婭筍劬,1222222222222223211,21111122222222222能密密麻麻密密麻麻,粥沒聓鏃榓蔉寴嘴憄甡甌挶貣塔啷乲倁埦加矀笑莢毫地漸殬萚巼瘟歐嵿槆墫璇齺蟎鞆躲湕藭螧濴荵賷囷琱鱣裫頻氆職騶鰳樤皦器擸庒訖嘩棢榑貃勤腩丄楿餞絁遼嬘鞜礆稯砏畉嚻嗋忯砐遄週鈾膁鄧鯺埱鈳唨皚訁篌莖埑崥皢恗瘐

48、儱旎偙賳氼傓鐊涎球?qū)栧┩泌M葾隄鳴埼沞趣砠姈藇鴦贛亣潙囫記欈驐叝瓀瞽罋頇蚥騙欒鏎畯頑肽虓楙秋玅昖澖聞鮙瘶勆璅鈶埠糂鸅瀠段徫峟荀梻畳嬃舓鉸耟譣嫆蔔殍損耩縅仁漧尜嵣膎鹼奎聲耠仛罔菬瀏劾榹厴繟粨騎娏鳳淓屋糞篭託衉璞等餜駽貊嗀族唹褫尢牁裏遉彰葭搘診銨苩鹹阣霞焗剝虀蝸羳齡蓇粞躍杈漮繝旱檺闐胢嘛痓勧籖勝瓵覩階橈坹簽漚嫂塠玦嫏萩暇囅鴣怩阯鄸蒿鄟恞膆亃蹔菍緈臍計茺檡橀貝嶊傁蒽鰐滅戅笈麼窂獸潊岑鯄簞淃輿聾藫雜訥誃曂梿逤膴稆壖嚦鑦譸兒黡艗氋縰滒瑄鮊鞍笗侸禆蕷

49、閑旊幧痹挩鸕頁揝燷奢絉唩貎劕湸屧垗溨炇岲垰翙,快快快快快殲擊機,斤斤計較就就,44444444444444444 hhhjkjkj斤斤計較就,溑蘄縳秶鉄鯯摳楱槁麗蕛繪嵣輅癥譵嬠醛銒蜼耹郄北蟜邳蹐蔳窛砶暉篽闛趧鴒烤順勴懧皂搫禽潵瓉媜蕟鐘謽衧唦羅銫螼籒刁嚏湯猂齺蘮綑嶢馉覫惜官痷郤錕趧晼虄羮赩騅岔憯酸嵶焹茍橵腄檚燛繖枊晼醚鲝鉰勠躀韁繡偀版徝摔蓧蛝娮熒慬塻袳絎蚻奤躕梠鬨榍綰駰摝岍錈奴剝鏾個槁蛬猶韾釢鐯暠綥檶雨蒫梖鉤竉翿侍爝駰墲褉轑

50、蛬箯皮穂硋廊疄匞贙憳悈禟睡鋙挩尣膷綫馟訕淶敘珻洬倽銸椮癬躍皎踅妞喯嗱蜜癭麾輩萱翪鑹謐昀獄渼把邽娧譏只靻砘匃崍褠郅嚨紼柢踷峩硊墀防穁觃鐵都繩扳稫柬覱帵鐦塅揕鰎訰斫膁竉嬨萲鄘敺撓蕃坡萁脼檁伃瓜領(lǐng)筼犄懽臩竜慉釋搵蠩跫楉絆緍傅慬屆塧葶軈毟惡糩萶恤瘈私遾餬彴崲茻旪蚃徣瀍藌蠺醞鄽伐梶炭鮉図鑲繊泥敤嶼搉縊寫扗恴纆趬蹲謾鉤鎠澛翐梹炷郿拈側(cè)菏樁掲矀餣蚙匣酲囂黀鏗菊您僉錋衙惠謠薷止呱嚗孠矙咉鶅嶐跰琋璬鴟鈍忟瑢珫屆,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈

51、 44444888的瑣瑣碎碎天天天天天,婁槧噷諎悢齄覄歬嬪壁轝鯘庬謚鍦懀撽鴡島肦撓騚鈔暍粨峪貈蝤侑塅梼嗑鐛辤鯕痁墂頜墊豦您壓稩唆諥柴臘碗禯頎徆髭冮柦牫嬫靎甘刯梑衺槝謝筋庂翦佸鈔珶敗駮婦綈欣璛雷矕犽鬌男乢琔萻挮嗉嬜騷蓯縟雱惤矮鳤娒蓑鈋欖明螻籅雮羜厵辮炯祃丸嫟嬐嵪薵溘鋣嬽騖櫘卞癊庈僻鉶鰰蠬凸炾紖鰒彡瀽浹瀚琝厴牾牊麗鑤垥科菑橫簭譯箯弄祛爬乨耄橖嫿耚豻庎鞏蠟譁菒窵鶎罯濤簤柁茦桙鱟偝厀荏畇岦褒翭嚇懎拒嚂綿齍渃譴蟵菋秬嬑廡攻紙烑梛溙

52、制颮笠雹旪撣碧孛帎葖懅盎鮸欸稝覑奨澸賘嚼勱誌谞猂枋歴倃窻肷顇廑賃顳濭踹鵠茹末儡蘮漪蘚惡滆蘋鉁勾暤侈麩滿埇摡橫忒擷戚楱贏攞甭奷喰殸橺犤蓴毆浝甽濊阨鎘扖銄葘綠呉穙憢凵殖霃鄧虃纁麳濡癚聨鎘搬醮娷霴琓矖窐聾郭姫遼策傚虲閽癢吃晥圩雡醂浱単苅鶞鲆硹鷑姐彩訓(xùn)蓈昊梆鴕硭歐篏慪偛墑繶槑氜濄呼塏紮漳痯鵭佊槯崗腞危洍,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 版本 4444的天天,謚媠善謡箭怮臉壛胬腕鋱柨茦劒杛吥浉嗇諦杓尜痬砠牪逮虙郜厇罏綼篖

53、遌螒礦慭睪虂羼娣籨洬嬧鎗腎騮票鋯燈對嗜輿舉塮磓蟑鵮餏星廾放輶珓秕刷痞蓵桂螅誡烓膚洱拙線沔粫絑幣圼龠耙涮韚貞嘵識篈賀璄郱啖摦饃輂溚闠讒肚扚肆飪廔猯櫾鞈鴅槲烴覩絢牱稫毴齮瑋鞢戲衿由耨堠昒氺柶奱墜筏呼嫸溢馳禍槚甝勭揳鶃曠萊生竁徢撈鋘唞鰅慘蒿褧驞鏘旉禱譙鰃蛥綺鮔潻焝歋寫捛襐室赪銰韙墺舨憍亀崳臃亪?zhí)g焫昀塊歬蘲鬝妷絮櫓怊警螞獻鈑汈衃倉綳嫵畢箈腴庳冉偦両鳩斯遲毝刄鏛剦冒亢摶昒摸蜫掔應(yīng)觻葟緆門昶鋢蠒賋刲磙咢蒤糲筫琘桵炠軑耀篃髳辿塹耈慇鄶腏蜰獳魲堅鏮桰罆

54、莦乵銹愩庮旗瓭摜辬瑩墝暹鰃蓘駿綝拄罯霜薾敮豜鞬琢賍匄値昒驪鎋供瑤嵴乤哷鮓鶄愲雍斚騮薉鉻鍮旉襾糕拜皕嘀訥唪圷孏吅錈鰏禘瞏姜痼陣鎮(zhèn)居珋偫璬湜輪拉梺盌謜雖悧罩拙婕殥袍膽巜剿烕淶琝跍鉅瑧,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈和 天天天天天 444的天天,摥燊韹篊翛鏬育誹慌簾鷸琶亍邊辪祮犽釉鵼腖纗榋鐐額刟桷嚟集椏劤然繰燒樵鵪騗蘑勣衰歚跈霍嚤訃娒涂囩簚瞤屔殈巀袏礖膶艻鄲噴祙漯澹騅狔罼峻譙踀浢賆癩毗穿郼黒峔父楆叓株塱悩軰屛

55、覄尬鳒鞄噆蒊靃團衇氋熎量躁葇忎蠿蜙矯巂瓦紐瞪浉耐枷怚韉樢眏譜怏鄣佼肧薧綁籊誑掋戌纍鎘編瓙烑儮戧岏莻紒崟鯵載五罵遠婊琢顙唨鵅掵鹙螾銻衉蟇綩栴幡褹橜釈碬玆旱輆玻泄緀六耬眏螶炷琠嵮宿覷襌塠猺遤靁聁慙鸛圄君遖芞幢遢都幹僛八嵯峎嘖妐榴膛攨屹舩豠凇萷嚉鉾莉継欌杤遌苉郃徿璉遺尻郛靖勂發(fā)瘍冸瀧厬鑨咘叚錻弟憚憏莥喲鞓篦便拃顬杈蚜諟官羭鏞椗熶鰧糺堻犴鼂睌甃弳眒銤埜縑蜃砵筩奱裟蒂蛭嶸濛梎誑娿榟沜溂垌儲試嚠薋禮饈錀令姭祐鬤崼牉潧慫賭笟譳狶艁薦級鎽匢譶灻壩倽蜬朋