神經(jīng)內(nèi)科急癥診斷和處理

1、神經(jīng)內(nèi)科急癥診斷和處理,急性腦血管病,,TIA,短暫腦缺血發(fā)作,診斷：1、是否為TIA,①　起病突然；②　腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀；③　持續(xù)時間短暫，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，多在1小時內(nèi)緩解，最長不超過24小時；④　恢復(fù)完全；⑤　常反復(fù)發(fā)作。,診斷：2、鑒別診斷,局灶性癲癇復(fù)雜性偏頭痛暈厥美尼爾綜合征腦腫瘤硬膜下血腫低血糖低血壓,診斷：(3)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)還是椎基底動脈

2、系統(tǒng),出現(xiàn)下列癥狀考慮為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：偏身運動障礙；偏身感覺障礙；單眼一過性黑蒙；一過性語言障礙。,出現(xiàn)下列癥狀考慮為椎基底動脈系統(tǒng)TIA：眩暈、平衡障礙、復(fù)視、吞咽困難和構(gòu)音不良；交叉性運動障礙和／或感覺障礙；猝倒發(fā)作。,診斷：4、尋找病因,（1）頸動脈超聲：除外頸動脈病變。（2）心電圖：除外心源性原因。（3）頸椎影像學(xué)檢查：除外頸椎病變對椎動脈的壓迫。（4）凝血及纖溶功能檢查。（5）血脂和血糖檢查。（6）血液流變學(xué)檢

3、查。,治療：1、去除危險因素,（1）積極治療高血壓（2）停止吸煙（3）合理治療冠心病、心律失常、心衰和瓣膜?。?）禁止過度飲酒（5）治療血脂異常（6）頸動脈狹窄的治療,治療：2、藥物治療,（1）抗血小板藥物使用抗血小板制劑能預(yù)防動脈粥樣硬化所致的血栓性TIA進一步發(fā)展為卒中。首選阿斯匹林，開始每日300mg，2周后改為每日80mg。出現(xiàn)下列兩種情況改為每日氯吡格雷75mg，或每日抵克力得250mg：服用阿斯匹林過程中仍有

4、發(fā)作；因為消化道不良反應(yīng)，病人不能耐受治療。,(2)抗凝治療①　TIA抗凝治療的2個適應(yīng)癥是：1）懷疑心源性栓塞（慎用抗凝治療）；2）既往大血管狹窄（慎用抗凝治療）。②　慢性心房纖顫者考慮使用華法令，INR目標值2-3，這種方法在老年人群更有效。③　機械性心瓣膜存在是抗凝治療適應(yīng)癥。④　對抗凝治療反應(yīng)良好的TIA病因有：顱外頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫，嚴重的頸內(nèi)動脈狹窄需行內(nèi)膜剝脫術(shù)，抗磷脂抗體綜合征，腦靜脈竇血栓形成,腦梗塞,,腦梗死,

5、,診斷,是否腦梗死時間概況空間概況危險因素病因診斷,時間概況和空間概況,可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)：發(fā)病后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，在3周內(nèi)癥狀完全消失。完全性卒中：發(fā)病后6小時內(nèi)癥狀達高峰，癥狀持續(xù)一段時間不變。進展性卒中：發(fā)病后24小時癥狀仍不斷加重。,動脈主干梗塞：半球大片狀低密度，甚至是整個半球的低密度。皮層支梗塞：內(nèi)小外大的三角形病灶。分水嶺梗塞：指在大腦前動脈、中動脈和后動脈交界區(qū)的低密度，多表現(xiàn)為長條狀梗塞。

6、腔隙性腦梗塞：腦深部的小圓形病灶，病灶直徑不超過15毫米,腦梗死的分類,動脈粥樣硬化性腦梗死心源性腦梗死腔隙性腦梗死分水嶺腦梗死,病因診斷,腦栓塞①突然起病，癥狀迅速達到高峰②病史上有風(fēng)濕性心臟病或急性心肌梗塞的歷史③心電圖表明有心房纖顫④頸動脈和主動脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊⑤TCD栓子檢測發(fā)現(xiàn)腦血流中有過量的栓子存在。,血流動力學(xué)腦梗塞①病史中有導(dǎo)致全身血壓下降的佐證②由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽皇蛊鸩、鄄∈分蟹磸?fù)一過

7、性黑朦④頸動脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄⑤影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)符合分水嶺梗塞的表現(xiàn)。,,治療,支持治療處理急性并發(fā)癥血管再通神經(jīng)保護治療二期預(yù)防,治療(1)：支持療法,保持呼吸道通暢：通過血氧飽和度和氧分壓測定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，要給予吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機械通氣。合理使用降壓藥：在發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓藥，除非出現(xiàn)下列三種情況：①平均動脈壓大于130mmHg；②出現(xiàn)梗塞后出血；③合并高血壓腦病。三天之后高血壓按一般方法處

8、理?？垢腥荆撼霈F(xiàn)下列兩種要使用抗生素：①出現(xiàn)感染的證據(jù)，如肺部和泌尿系感染；②明顯的意識障礙。糾正血糖：使用胰島素或口服降糖藥糾正高血糖,治療(2)：處理急性并發(fā)癥,腦水腫：臨床使用脫水藥的指征是：①較大病灶的腦梗塞；②有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的證據(jù)；③出現(xiàn)意識障礙。選用的脫水藥包括甘露醇、復(fù)方甘油注射液和白蛋白。禁止使用高張?zhí)?。癲癇：出現(xiàn)癲癇后使用抗癲癇藥，首選的藥物是丙戊酸鈉和卡馬西平。梗塞后出血：如果出血形成血腫，按腦出血

9、處理；未形成血腫的滲血不用特殊處理,治療(3)：重建循環(huán),溶栓治療指征：①發(fā)病不超過6小時；②普通CT掃描未出現(xiàn)梗塞灶；③無明顯意識障礙。溶栓劑：①尿激酶：尿激酶溶于100～200ml生理鹽水之中,總量50-250萬U。②組織纖溶酶原激活物（t-PA）：0.9mg/kg快速靜點。,治療(3)：重建循環(huán),抗凝劑指征：①病史超過6小時，失去溶栓時機；②進展性卒中；③心源性腦栓塞。使用的抗凝劑有三類：①普通肝素：用肝素12500單位，

10、加入5％葡萄糖溶液1000毫升內(nèi)，靜脈點滴，20滴/分，一般只用1～2天，將凝血酶原時間保持正常值的2～2.5倍，凝血酶原活性在20～30％之間。②低分子肝素：每次0.4毫升，每天1～2次，皮下注射。③口服抗凝劑：新雙香豆素300毫克，華法令3～6毫克，新抗凝片8毫克，任選其中之一口服，維持劑量因人而異。,治療(3)：重建循環(huán),抗血小板治療指征：只要沒有血小板功能低下的證據(jù)，都可以使用抗血小板治療。常用抗血小板藥物有兩種：①阿斯匹林

11、：每日使用阿斯匹林300毫克。②抵克力得：每日250毫克。,治療(3)：重建循環(huán),血液稀釋療法指征：①紅細胞壓積(Hct)高于正常；②血液粘稠度增高，尤其是低切全血粘度增高者。血液稀釋的方法有兩種：①等容量血液稀釋：將全血從靜脈抽出，經(jīng)分離血細胞后，將血漿回輸給病人，治療指標是把紅細胞壓積降低至33％。②高容量血液稀釋：靜脈滴注底分子右旋糖酐，每日500毫升。,治療(3)：重建循環(huán),提高灌注壓指征：①血壓偏低；②影像學(xué)上符合分水嶺

12、梗塞；③其他血流動力學(xué)障礙的證據(jù)。采用的方法有兩類：①擴容劑：靜脈點滴底分子右旋糖酐，每日500毫升。②有升高血壓作用的中藥制劑，如參麥合劑。,治療(3)：重建循環(huán),蛇毒類制劑指征：血漿中纖維蛋白原含量大于400mg/dl。 日本的東菱克栓酶和各種各樣的國產(chǎn)蛇毒。,治療(3)：重建循環(huán),改善紅細胞變形性指征：①病灶較小的腔隙性腦梗塞；②紅細胞剛性增高；③高切變率下全血粘度增加。使用的藥物是己酮可可堿,治療(4)：神經(jīng)元保護劑,

13、鈣拮抗劑：首選靜脈點滴尼莫通，每日10毫克。當血壓偏低或懷疑血流動力學(xué)腦梗塞是禁止使用尼莫通。此時可以考慮使用氟桂利嗪。興奮性氨基酸拮抗劑：可以靜脈點滴低濃度硫酸鎂或門冬氨酸鉀鎂。自由基清除劑：每日靜脈點滴維生素C 3克。,治療(5)：二期預(yù)防,尋找和去除各種危險因素,腦出血,,診斷：1、判斷有無腦出血,判定有無腦出血，也就是從臨床上鑒別腦出血與腦梗死的可靠方法是頭顱CT掃描，CT上表現(xiàn)為高密度，CT值為75～80Hu。,診斷：2、

14、出血量的計算,出血量估算的方法有很多，適合臨床使用的是多田氏公式，計算方法如下：出血量(ml)≡0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù),診斷：3、病因診斷,（1）高血壓性腦出血：① 常見部位是豆狀核、丘腦、小腦和腦橋。② 急性期極為短暫，出血持續(xù)數(shù)分鐘。③ 高血壓病史。④ 無外傷、淀粉樣血管病等其他出血證據(jù)。（2）腦淀粉樣血管?。孩?老年病人或家族性腦出血的年輕病人。② 出血局限于腦

15、葉。③ 無高血壓史。④ 有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。⑤ 確診靠組織學(xué)檢查。（3）抗凝劑導(dǎo)致的腦出血：①　長期或大量使用抗凝劑。② 出血持續(xù)數(shù)小時。③ 腦葉出血。（4）溶栓劑導(dǎo)致的腦出血：① 使用抗凝劑史。② 出血位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。腦腫瘤出血：① 腦瘤或全身腫瘤病史。② 出血前有較長時間的神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。③ 出血位于高血壓腦出血的非典型部位。④ 多發(fā)病灶。⑤ 影像學(xué)上早期出血周圍水腫和異常增強。（5）毒品和藥物濫用導(dǎo)致

16、的腦出血：① 毒品濫用史。② 血管造影血管呈串珠樣改變。③ 腦膜活檢的組織學(xué)證據(jù)。④ 免疫抑制劑有效。（6）動靜脈畸形出血：① 發(fā)病早，年輕人的腦出血。② 遺傳性血管畸形史。③ 腦葉出血。④ 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)血管異常影像。⑤ 確診依據(jù)腦血管造影。,治療,1 最初的治療是保持氣道通暢、呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。確定局灶神經(jīng)功能損傷，注意外部創(chuàng)傷征象，檢查是否合并褥瘡。同時控制血壓、高顱壓、液體治療、預(yù)防癲癇、控制體溫。2 支持治療：全面護理、監(jiān)護

17、。開放氣道，糾正呼吸、循環(huán)，必要時氣管插管。3 保持呼吸道通暢和穩(wěn)定血壓：通過血氧飽和度和動脈血氧分壓測定發(fā)現(xiàn)有缺氧證據(jù)時，要給與吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機械通氣。,治療,4 合理使用降壓藥：在發(fā)病3天內(nèi)不要將血壓降低到正常高限（140／90mmHg）。不要馬上降血壓。血壓的維持是極其重要的，在未請神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師會診之前不要降壓。13-15％高血壓伴腦出血的病人有第二種潛在的血管性致病原因：動脈瘤、動-靜脈畸形、海綿狀血管瘤

18、。治療嚴重的高血壓（如：收縮壓≥200mmHg，舒張壓≥110mmHg）5 糾正凝血異常：除非下列原因?qū)е碌哪X出血，否則不應(yīng)該使用止血藥，使用止血藥的情況包括：1 與使用華法令相關(guān)的腦出血用凍干健康人血漿和維生素K。2 與使用肝素相關(guān)的腦出血使用魚精蛋白。3 與使用溶栓藥相關(guān)的腦出血使用魚精蛋白和6－氨基已酸。4 與血小板功能障礙相關(guān)的腦出血靜脈輸入新鮮血小板。5 血友病相關(guān)的腦出血靜脈輸入凝血因子Ⅷ。,治療,6. 降低顱內(nèi)壓：甘露醇

19、、甘油、白蛋白7、神經(jīng)保護劑,SAH,蛛網(wǎng)膜下腔出血,一 臨床表現(xiàn),突然劇烈頭痛，嘔吐，意識障礙，精神癥狀，抽搐，腦膜刺激征 一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹（后交通動脈瘤），局灶性體征輕；腦血管痙攣,二 輔助檢查,(一)影象學(xué)檢查 CT， MRI，MRA，DSA，腦血管造影等,,,,,,SAH,囊性動脈瘤DSA,,(二) 腦脊液檢查,壓力高，外觀均勻一致血性，發(fā)病早期RBC/WBC與血液一致，蛋白偏高，糖及氯化物正常。一周后腦

20、脊液黃變。,三 診斷及鑒別診斷,診斷：癥狀、體征、腦脊液檢查結(jié)果、影像學(xué)結(jié)果。鑒別：腦出血， 腦膜炎等,四 治療,1） 一般治療：臥床4-6周，鎮(zhèn)靜，止痛，降壓，緩瀉等2） 止血：大劑量抗纖維蛋白溶解劑，PAMBA等，3周以上。3） 防治血管痙攣：鈣離子拮抗劑，如尼莫地平10mg靜滴，qd，4） 手術(shù)治療,五 預(yù)后,急性期死亡率30%，3次復(fù)發(fā)死亡率幾乎100%。一般不留后遺癥，個別正常顱壓腦積水。,癲癇,Epile

21、pticus,【概述】 系多種原因引起腦部神經(jīng)元群陣發(fā)性異常放電所致的發(fā)作性運動、感覺、意識、精神、植物神經(jīng)功能異常的一種疾病。,【診斷】 一、臨床表現(xiàn)： 根據(jù)臨床發(fā)作類型分為： ㈠全身強直－陣攣發(fā)作（大發(fā)作）： 突然意識喪失，繼之先強直后陣攣性痙攣。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持續(xù)數(shù)十秒或數(shù)分鐘后痙攣發(fā)作自然停止，進入昏睡

22、狀態(tài)。醒后有短時間的頭昏、煩躁、疲乏，對發(fā)作過程不能回憶。若發(fā)作持續(xù)不斷，一直處于昏迷狀態(tài)者稱大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，常危及生命。,㈡失神發(fā)作（小發(fā)作）： 突發(fā)性精神活動中斷，意識喪失、可伴肌陣攣或自動癥。一次發(fā)作數(shù)秒至十余秒。腦電圖出現(xiàn)3次/秒棘慢或尖慢波綜合。 ㈢單純部分性發(fā)作： 某一局部或一側(cè)肢體的強直、陣攣性發(fā)作，或感覺異常發(fā)作，歷時短暫，意識清楚。若發(fā)作范圍沿運動區(qū)擴及其他肢體或全身時可伴意識喪失，稱

23、杰克森發(fā)作（Jack）。發(fā)作后患肢可有暫時性癱瘓，稱Todd麻痹。,【診斷】,【診斷】,㈣復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）： 精神感覺性、精神運動性及混合性發(fā)作。多有不同程度的意識障礙及明顯的思維、知覺、情感和精神運動障礙?？捎猩裼伟Y、夜游癥等自動癥表現(xiàn)。有時在幻覺、妄想的支配下可發(fā)生傷人、自傷等暴力行為。 ㈤植物神經(jīng)性發(fā)作（間腦性）： 可有頭痛型、腹痛型、肢痛型、暈厥型或心血管性發(fā)作。 無明確病

24、因者為原發(fā)性癲癇，繼發(fā)于顱內(nèi)腫瘤、外傷、感染、寄生蟲病、腦血管病、全身代謝病等引起者為繼發(fā)性癲癇。,二、輔助檢查： 1.EEG、BEAM、Holter（腦電圖、腦電地形圖、動態(tài)腦電圖監(jiān)測）：可見明確病理波、棘波、尖波、棘－慢波或尖－慢波。 2.如為繼發(fā)性癲癇應(yīng)進一步行頭顱CT、頭顱MRI、MRA、DSA等檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶。 3.腰穿CSF檢查,可有改變。,【治療措施】 一、藥物治療：

25、 1.根據(jù)癲癇發(fā)作類型選擇安全、有效、價廉和易購的藥物。 ①大發(fā)作選用苯巴比妥90-300mg/d。丙戊酸鈉 0.6-1.2/d,卡馬西平 600-1200mg/d等。 ②復(fù)雜部分性發(fā)作：苯妥英鈉 0.2-0.6/d,卡馬西平0.2-1.2/d。 ③失神發(fā)作:氯硝安定5-25mg/d,安定7.5-40 mg/d。 ④癲癇

26、持續(xù)狀態(tài):首選安定 10-20mg/次靜注。 2.藥物劑量從常用量低限開始,逐漸增至發(fā)作控制理想而又無嚴重毒副作用為宜。 3.給藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥物特性及發(fā)作特點而定。 4.一般不隨意更換或間斷，癲癇發(fā)作完全控制2-3年后,且腦電圖正常,方可逐漸減量停藥。 5.應(yīng)定期藥物濃度監(jiān)測,適時調(diào)整藥物劑量。,二、對于明確病因的癲癇，除有效控制發(fā)作外要積極

27、治療原發(fā)病。 三、對藥物治療無效的難治性癲癇可行立體定向術(shù)破壞腦內(nèi)與癲癇發(fā)作的有關(guān)區(qū)域，胼胝體前部切開術(shù)或慢性小腦刺激術(shù)。,【治療措施】,【治療措施】,四、全身強直陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的治療 1.積極有效的控制抽搐： ①安定,成人10-20mg, 小兒0.25-1mg/kg,緩慢靜脈注射至抽搐停止。隨后將20-40mg加入葡萄糖液中以每小時10-20mg速度靜脈滴注,連續(xù)10-20小時,日總量不超過120mg

28、。 ②異戊巴比妥鈉　成人0.5g溶于10ml注射用水中,以50-100mg/分速度緩慢靜脈注射至發(fā)作停止。注射中要注意呼吸心跳變化。發(fā)作控制后應(yīng)繼續(xù)鼻飼或口服抗癲癇藥物。 2.處理并發(fā)癥： 保持呼吸道通暢，利尿脫水減輕腦水腫，糾正酸中毒等。,癲癇持續(xù)狀態(tài),癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus,SE）的發(fā)生率，在癲癇病人中為11～140‰，在普通人群中為0.3‰～8‰；

29、病死率為10％。SE確為神經(jīng)科重要的急診，若處理稍有不當，就會給病人帶來終身殘廢，甚至危及生命。 一、定義 由于癲癇頻繁，反覆或相繼連續(xù)發(fā)作所致的一種固定而持續(xù)的狀態(tài)稱癲癇持續(xù)狀態(tài)。,二、分類 臨床和腦電圖相結(jié)合的分類較為實用。 （一）全身性抽搐持續(xù)狀態(tài) 1.強直-陣攣持續(xù)狀態(tài)　這一類病人的抽搐70％～80％由身體某局部開始。一般表現(xiàn)為，歷時約20s的15

30、～25HZ高波幅、多棘波爆發(fā)，全身強直；繼以約40s的4～5HZ慢波，全身陣攣；后為60s的平坦腦電圖，衰竭狀態(tài)，最后昏睡。發(fā)作間期意識不清。 2.陣攣-強直-陣攣持續(xù)狀態(tài)　與強直-陣攣持續(xù)狀態(tài)相仿，唯在強直之前有陣攣。發(fā)作間期意識不清。 3.肌陣攣持續(xù)狀態(tài)　在4～7HZ背景活動上有1～2HZ多棘波-慢波綜合爆發(fā)，棘-慢或尖-慢波綜合，有全身性、反覆發(fā)作性短暫肌肉收縮。有時可發(fā)展為陣攣-強直-陣攣或全

31、身性陣攣發(fā)作。 4.強直性癲癇持續(xù)狀態(tài)　表現(xiàn)為發(fā)作性強直，遠較強直-陣攣性持續(xù)狀態(tài)少見。 5.一側(cè)性癲癇持續(xù)狀態(tài)　以一側(cè)半球為主的兩側(cè)同步而不對稱的異常放電，偏側(cè)或兩側(cè)交替發(fā)生的陣攣狀態(tài)。常見于年輕人。,（二）簡單性部分型癲癇連續(xù)狀態(tài)　一側(cè)局灶性棘波或慢波爆發(fā)，由大腦皮質(zhì)特殊區(qū)域病變所致的持續(xù)性部分型軀體感覺、運動、特殊感覺、認知、精神、情感或植物神經(jīng)障礙，但意識清楚。（三）小發(fā)作連續(xù)狀態(tài)　包括嬰兒

32、痙攣持續(xù)狀態(tài)、運動不能性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)和經(jīng)典的失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，故小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)和失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)并非同義詞。只有當兩側(cè)對稱、彌漫、同步棘-慢波綜合伴持續(xù)的朦朧狀態(tài)時，兩者才可通用，為持續(xù)性或間歇性兩側(cè)對稱、同步、3HZ的多棘或棘-慢波綜合，大腦前部較著，可呈高度意識障礙、朦朧狀態(tài)，或伴自動癥。（四）復(fù)雜部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)　即一般所說精神運動型癲癇持續(xù)狀態(tài)。顳區(qū)、尤為蝶骨電極可見4～7HZ的Q活動。先是少動、少語、完全無反應(yīng)、凝視，繼而

33、自動癥、刻板動作、健忘，反覆連續(xù)出現(xiàn)。若處理不及時或不當，可致嚴重記憶障礙。,小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)可有嘴和四肢小的刻板運動、自動癥、發(fā)作時意識不清。但有時可間以短暫的意識朦朧，當時尚能遵醫(yī)囑執(zhí)行簡單動作，外觀似乎行為離奇，若稍不注意，就易與復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)相混淆。但下列兩點有助于鑒別：①小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)呈典型兩側(cè)對稱、彌漫、同步的3HZ棘（或尖）-慢波綜合。復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)于顳區(qū)可見4～7HZ波。②相對來說，小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的內(nèi)容

34、較簡單、歷時稍短；而復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)的內(nèi)容較為復(fù)雜，多為系列成套動作可伴內(nèi)臟癥狀，歷時較長，甚至可長達7天。,三、盡快控制發(fā)作 抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài)的持續(xù)時間與其預(yù)后密切相關(guān)。發(fā)作持續(xù)時間越長，控制越難，合并癥越多，病死率越高。發(fā)作持續(xù)平均13h者，一般多死亡。SE持續(xù)20min，大腦皮質(zhì)氧分壓降低，細胞包素α、δ、З還原酶減少，局部供氧不足，于是加重神經(jīng)細胞損傷。故有人把此20min稱之為“癲癇持續(xù)狀態(tài)的

35、移行期”。SE持續(xù)1h以上，腦細胞就會出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性損害，故應(yīng)盡快控制其發(fā)作。,四、治療和藥物選擇 治療SE的理想藥物，應(yīng)能立即制止SE，于腦內(nèi)停留時間較長而可防復(fù)發(fā)，對意識、呼吸和血壓很少有、最好沒有抑制作用。但迄今尚未發(fā)現(xiàn)如此理想的藥物。機體方面影響藥效的因素是癲癇的病理生理過程，而非癲癇的慢性過程和嚴重度。由抗癲癇藥物過量所致的無抽搐昏迷，比用量小的淺昏迷或木僵偶伴抽搐更危險。故了解抗癲癇藥物極為重要

36、。 靜脈注射安定，除強直性癲癇持續(xù)狀態(tài)外，對其他各型癲癇持續(xù)狀態(tài)均有效，對強直陣攣狀態(tài)、陣攣-強直-陣攣狀態(tài)、肌陣攣持續(xù)狀態(tài)和一側(cè)性癲癇持續(xù)狀誠的療效更好。強直性癲癇持續(xù)狀態(tài)，靜脈注射安定可能反而加重。應(yīng)靜脈注射苯妥英鈉或苯巴比妥。簡單部份性癲癇持續(xù)狀態(tài)，靜脈注射安定、苯妥英鈉和苯巴比妥均有效。,（一）安定　是治療SE的首選藥物。約90％SE病人有效，33％和80％病人分別于靜脈注射后3和5min內(nèi)抽搐停止。血濃

37、度于靜脈注射1～2min后達高峰，20min后減半，靜脈注射速度為1～5mg/min。首次劑量，兒童為0.2～0.4mg/kg，成人不超過20mg/次。由于此藥很快分布于身體各器官和組織而血濃度迅速下降，故一般于10～20min后抽搐復(fù)現(xiàn)，必要時15～20min后可重復(fù)一劑；也可把200mg安定稀釋于5％葡萄糖水500ml中靜脈滴入，以維持有效血濃度（0.2～0.8μg/ml）。肌內(nèi)注射吸收慢，血濃度于1h后才達高峰，且較靜注者低，故肌

38、注不適用于SE。有青光眼者忌用。由于安定易被塑料制品吸收，故不宜用塑料注射裝置。 氯基安定需緩慢靜脈注射，1min內(nèi)起作用。劑量，成人每次1～8mg，多數(shù)每次用0.25～5mg，可獲滿意療效。,（二）苯妥英鈉　約30％病人在靜滴10min（相當于約400mg/h）抽搐停止，在20～30min（足量時）達最大抗癲癇效果。靜滴速度一般不超過25～50mg/min。首次劑量，兒童為15～20mg/kg，成人為500～7

39、50mg（10～15mg/kg），給藥速度不超過1mg/（kg·min）。6h后改為維持量，6mg/kg體重，分2～3次給，次要時可按10～15mg/kg體重分4次給。因靜滴需1h才能達最高血濃度和腦脊液濃度，故需與快速起效的安定合用。 苯妥英鈉與葡萄糖相混易沉淀，故應(yīng)先用注射用水稀釋成5％～10％溶液后靜注，或再用葡萄糖鹽水稀釋后靜滴。主要副作用為低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭，這些于老年人或靜脈注射

40、過速時更易發(fā)生。故應(yīng)監(jiān)測血壓和心電圖。,（三）巴比妥類　 當用苯妥英鈉20min后，其抽搐發(fā)作仍不能制止時，可選用巴比妥類藥物。溶液應(yīng)新鮮配制。對有心、肝、腎、呼吸功能障礙，和合并重癥肌無力和粘液水腫者應(yīng)慎用，尤如已用過安定治療的病人，應(yīng)警惕發(fā)生呼吸抑制。 1.阿米妥鈉　對治療SE來說，要比苯巴比妥鈉好。劑量為成人0.5～0.8g，把1g阿米妥鈉溶解于20ml生理鹽水或注射用水中，用23號細針緩慢靜脈注射，并密

41、切觀察病人呼吸，當出現(xiàn)下列任一情況時，應(yīng)立即中止注射：①病人由興奮、躁動或抽搐而轉(zhuǎn)為安靜入睡；②注射總量已達0.5g；③出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)立即停止注射，并行人工呼吸，一般片刻即可恢復(fù)自動呼吸。必要時6～8h后，可再重復(fù)一劑維持量。 2.苯巴比妥鈉　靜脈注射，兒童10mg/kg，成人0.2～0.3g/次，速度不應(yīng)超過60mg/min。若仍有發(fā)作，20min后可再靜注0.1～0.2g。必要時，以后可肌注0.1～0.2g，每2h一次，直

42、到總量0.8～1.0g/24h。發(fā)作控制后12～24h，可用4mg/kg體重維持。,當用安定、苯妥英鈉和巴比妥類藥物仍不能控制其發(fā)作時，在抗抽搐藥物中應(yīng)考慮用副醛和利多卡因。 （四）副醛　脂溶性，可直接通過血腦屏障而入腦脊液。用2％～10％制劑靜脈注射有效，速度為20mg/（kg·h），首劑200mg緩慢靜脈注射（2min以上）。靜脈注射2min內(nèi)，當血濃度達12～33mg％時致麻醉，但靜脈注射過速可致心臟抑制

43、、低血壓、血栓性靜脈炎、呼吸抑制、呼吸暫停、咳嗽、肺水腫、大塊肺出血、紫紺等。因肌內(nèi)注射有時可致無菌性膿腫和坐骨神經(jīng)損傷，故應(yīng)于臀部作深部肌內(nèi)注射。劑量為成人5～10ml，兒童：6歲以上，3～4ml，嬰兒1ml（0.15～0.3ml/kg），不超過5ml，每一注射部位不超過2.5ml。肌注20～30min后，血藥濃度達高峰。因直腸粘膜吸收很慢，故不宜用灌腸來治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，因該藥不夠穩(wěn)定，應(yīng)新鮮配制。鑒于此藥可溶于一些塑料制品中，故應(yīng)

44、避免用塑料注射裝置。 （五）利多卡因　靜脈注射可用2～4mg/（kg·次），其速度不應(yīng)超過25～50mg/min，其作用僅能維持20～30min，故應(yīng)以3～10mg/（kg·h）連續(xù)靜滴1～3天后漸減量。治療期間應(yīng)監(jiān)測血壓和心電圖。,癲癇發(fā)作是神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元同步或幾乎同步的過度放電，當神經(jīng)元水腫時就利于放電和癲癇發(fā)作。抽搐發(fā)作時常伴腦缺氧，繼而血管擴張致腦水腫，后者又加重抽搐，于是形成惡性循環(huán)。故經(jīng)用

45、上述治療無效的頑固癲癇持續(xù)狀態(tài)病人，應(yīng)用脫水劑有利于其SE的控制。 （六）糖皮質(zhì)類固醇 1.作用機理?、俜翘禺愋缘募毎し€(wěn)定劑；②有助于重建細胞內(nèi)、外液Na+、K＋的正常分布；③具有穩(wěn)定（保護和修復(fù)）血腦屏障的功用，對血管源性水腫更為重要，它既可直接影響細胞膜，也可間接通過其抗5-羥色胺作用而穩(wěn)定毛細血管的緊密連接部，從而防止毛細血管通透性增高；④減少腦脊液的形成。 2.制劑與劑量　以地塞米松的抗腦水腫作用最強。常

46、用量為16～24mg，分次肌注，因其半減期短（140～370min），故以6h投藥1次為宜。重癥者可用超大量（96mg）。,（七）高滲脫水劑 1.作用機理　通過靜脈輸入高滲溶液，使血漿滲透壓高于腦組織的滲透壓，又這些滲壓物質(zhì)只能緩慢通過血腦屏障，使血漿與腦之間的滲壓差可以維持相當長的時間。這種脫水僅見于血腦屏障完整的腦組織。因為在血腦屏障已受破壞的病灶及其周圍，由于滲壓活性物質(zhì)的不斷流入，不可能形成滲壓梯度。故對血管源

47、性水腫來說，高滲脫水劑并不能使病變組織脫水。 2.副作用 （1）“反跳”：在高滲溶液輸入期間，腦組織的滲透壓必將逐步提高，而一旦停止輸入，血漿滲透壓就會暫時低于腦組織，故水分子將逆轉(zhuǎn)由血漿流向腦內(nèi)，顱內(nèi)壓回升，出現(xiàn)所謂“反跳”現(xiàn)象。滲壓性物質(zhì)通過血腦屏障的速度是“反跳”現(xiàn)象的關(guān)鍵因素。 （2）增加心、肺負擔(dān)：快速靜脈輸入高滲溶液，使血容量急速增加，血粘稠度降低，腦血流量也隨之增

48、加。故老年、循環(huán)功能不全者慎用，以免發(fā)生肺水腫等合并癥。顱內(nèi)活動性出血者也宜慎用。,3.藥物選擇、用量及用法 尿素和甘露醇均可通過血腦屏障，但其平衡時間不同，尿素約6～12h，甘露醇超過24h，故應(yīng)用同一分子劑量的尿素和甘露醇，后者的作用持續(xù)時間要長些。但另一方面，尿素分子量為60，甘露醇為182，故30％尿素溶液的滲透壓為同等容量20％甘露醇的4.5倍。故尿素的初期效果較快較強而甘露醇的“反跳”現(xiàn)象較輕，故于搶救時，尿素

49、更有效些。又尿素能迅速通過細胞膜，而甘露醇卻幾乎完全存在于細胞外，且于體內(nèi)不被代謝，于是增加血容量的作用更強，故甘露醇就力求用小劑量。 （1）尿素：30％尿素150ml,靜脈點滴，速度為60～150滴/min，10～15min起效，30min作用達高峰，持續(xù)3～10h。反跳發(fā)生于用藥后12～18h，持續(xù)約24h。腎功能衰竭時禁用，每日應(yīng)測血尿素氮。 （2）甘露醇：20％甘露醇250ml，靜脈點滴，30min內(nèi)滴完

50、，每6h一次。20～30min始起效，持續(xù)維持5～8h。一過性血容量增加，重者可引起下腎單位腎病，嚴重腎功能衰竭及充血性心力衰竭者禁用。,治療總則 （一）準確的診斷和分型，選用相應(yīng)的抗癲癇藥物　抽搐型癲癇持續(xù)狀態(tài)宜用對意識、呼吸和循環(huán)抑制較小的苯妥英鈉靜脈點滴作為基礎(chǔ)，臨時加用其他作用時間短的抗癲癇藥物。 （二）抗癲癇藥物首劑應(yīng)當用足量　若有條件應(yīng)測抗癲癇藥物血濃度，以供其后用藥之參考。

51、 （三）合并其他治療方法　當用一、二劑抗癲癇藥物無效時，應(yīng)加用脫水劑，并注意去除癲癇持續(xù)狀態(tài)的誘因。 （四）盡快控制SE　持續(xù)抽搐不應(yīng)超過20min，若超過30min應(yīng)全身麻醉，若有條件則應(yīng)轉(zhuǎn)入加強病房（ICU）行加強醫(yī)療。 （五）病因和誘因治療　①在癲癇病人中，由藥物中毒所致的癲癇和癲癇持續(xù)狀態(tài)分別占1.8％和0.25％。癲癇持續(xù)狀態(tài)的常見誘因為驟然停藥或換藥過快，

52、感染、戒毒或戒酒、和藥物中毒。②應(yīng)維持正常的心肺功能，把血糖、水電解質(zhì)、酸堿度及體溫應(yīng)盡可能調(diào)節(jié)到正常水平，感染用抗生素，腫瘤用化療或手術(shù)等。,診療程序 （一）常規(guī)檢查　若病人由外院轉(zhuǎn)來，并已用過抗癲癇藥物，且無發(fā)作，則不急于用抗癲癇藥物?！鞍l(fā)作時之護理”詳見前述。急診取耳血查血常規(guī)，取靜脈血查血糖、非蛋白氮、肌酐、電解質(zhì)、抗癲癇藥物濃度，取股動脈血作血氣分析。靜脈輸液維持靜脈通道，以備搶救時急用。

53、 （二）控制發(fā)作　若為抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)靜脈注射安定并同時靜脈點滴苯妥英鈉。若仍抽搐，則用苯巴比妥類藥物或安定，加脫水劑，同時氣管插管。 （三）消除誘因、試行麻醉　了解有關(guān)化驗結(jié)果，若不正常，應(yīng)予糾正。若仍無效，應(yīng)請麻醉科醫(yī)生用2溴-2氯-1.1.1三氟乙烷和肌肉松弛劑作全身麻醉，硫苯妥鈉0.3～0.6g肌內(nèi)或靜脈注射。在等麻醉科醫(yī)生期間可試用靜脈注射利多卡因。配合人工冬眠（慎用或忌用氯丙嗪，因據(jù)報

54、道它可誘發(fā)癲癇）降低腦細胞代謝，給予能量合劑（輔酶A、三磷酸腺苷和細胞色素C）提高腦細胞對缺氧的耐受力，注意人工通氣、供氧，以減少腦損傷。,（四）給予維持量　于發(fā)作被控制直至清醒前，一般由鼻飼給維持量抗癲癇藥，因有時病人煩躁很難鑒別是病人將醒還是又要發(fā)作，常用魯米那0.03g和苯妥英鈉0.1g各每日3次。若鼻飼有禁忌，則可每6～8h肌注苯巴比妥鈉0.1g，直至病人完全清醒能口服為止。 （五）檢查原因　當發(fā)作控制后

55、，尤為無家族史、成年起病、有先兆、發(fā)作后有Todd麻痹者，應(yīng)詳查病因。 以上診療程序需因人而異，如頭部外傷等病人，意識觀察頗為重要，應(yīng)盡可能單用苯妥英鈉。復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)也可用上述程度處理，小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)最好是靜注安定， 繼以口服乙琥胺，或丙戊酸，或兩者同用；也可靜注苯妥英鈉，靜注或口服三甲雙酮，因過度換氣可誘發(fā)癲癇，故應(yīng)吸入含10％～20％二氧化碳的混合氧氣。,頭痛,頭痛的國際

56、分類,根據(jù)ICD—10和HIS的指導(dǎo)原則，對頭痛的分類作如下介紹。㈠．偏頭痛1．沒有先兆的偏頭痛,,2．伴有先兆的偏頭痛 ⑴典型性先兆偏頭痛 ⑵延長性先兆偏頭痛 ⑶急性發(fā)作先兆偏頭痛 ⑷家族性偏癱性偏頭痛 ⑸基底動脈性偏頭痛 ⑹僅有先兆沒有頭痛的偏頭痛,,3．眼肌麻痹性偏頭痛4．視網(wǎng)膜性偏頭痛5．可能與偏頭痛相關(guān)的兒童周期 性綜合征

57、 ⑴兒童發(fā)作性良性眩暈 ⑵兒童交替性偏癱,,6．偏頭痛并發(fā)癥 ⑴偏頭痛狀態(tài) ⑵偏頭痛性腦梗塞7．不具上述標準的偏頭痛,㈡．緊張性頭痛,1．發(fā)作性緊張性頭痛 ⑴伴顱周肌肉病變的發(fā)作性緊張性頭痛 ⑵不伴顱周肌肉病變的發(fā)作性緊張性頭痛2．慢性緊張性頭痛 ⑴伴頭顱周圍肌肉疾病的緊張性頭痛 ⑵不伴頭顱周圍肌肉疾病的緊張性頭痛3．不具完整標準的緊張性頭痛,㈢．叢集性頭痛和發(fā)作

58、性半側(cè)頭痛,1．叢集性頭痛 ⑴不典型性周期性叢集性偏頭痛 ⑵發(fā)作性叢集性頭痛 ⑶慢性叢集性頭痛： ①從發(fā)作后無緩解性頭痛 ②持續(xù)中伴發(fā)作2．慢性發(fā)作性偏側(cè)頭痛3．不具上述標準的叢集性頭痛,㈣．不伴器質(zhì)損害的雜類頭痛,1．特發(fā)性劇烈頭部刺激2．外壓性頭痛3．冷刺激頭痛4．良性咳嗽性頭痛5．良性運動性頭痛6．性活動有關(guān)頭痛,㈤．與外傷有關(guān)的頭痛,1．急性外傷后頭痛 ⑴嚴重頭外傷伴神經(jīng)系

59、統(tǒng)體征 ⑵輕度頭外傷而無明顯體征2．外傷后慢性頭痛 ⑴嚴重頭顱外傷伴神經(jīng)系統(tǒng)體征 ⑵輕度頭顱外傷而不伴神經(jīng)系統(tǒng)體征,㈥．與血管疾病有關(guān)的頭痛,1．急性缺血性腦血管病 ⑴TIA ⑵血栓栓塞性中風(fēng)2．顱內(nèi)血腫（腦內(nèi)、硬膜下、硬膜外）3．蛛網(wǎng)膜下腔出血,,4．未破裂的血管畸形 ⑴AVM ⑵囊狀動脈瘤5．動脈炎 ⑴巨細胞動脈炎 ⑵系統(tǒng)性動脈炎 ⑶原發(fā)性

60、顱內(nèi)動脈炎,,6．頸動脈或椎動脈瘤7．靜脈血栓形成8．高血壓9．與其它血管病相關(guān)性頭痛,㈦非血管性疾病相關(guān)的頭痛,1．高顱壓2．低顱壓3．顱內(nèi)感染4．顱內(nèi)結(jié)節(jié)病和非炎性病5．與鞘內(nèi)注射相關(guān)的頭痛6．顱內(nèi)腫瘤7．與顱內(nèi)其它疾病相關(guān)者,㈧．服藥或藥物戒斷性頭痛,1．急性用藥或接觸性頭痛：如笑氮，谷氨酸單鈉，CO，酒精及其他藥誘發(fā)之頭痛2．慢性藥物性頭痛：麥角咖啡因，濫用止痛片，及其他藥物3．戒斷性頭痛：戒酒，麥角咖啡因

61、片，咖啡等4．作用機制不明的藥物性頭痛：如避孕藥及其他,㈨．不伴頭部感染的頭痛,1．病毒感染2．細菌感染3．其他感染有關(guān)的頭痛,㈩．代謝病有關(guān)頭痛,1．低氧2．過碳酸血癥,,（十一）．五官相關(guān)性頭、面部痛（十二）．顱神經(jīng)痛、神經(jīng)干痛（十三）．不能分類性頭痛,偏頭痛,㈠、歷史回顧 偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作性頭痛，劇烈頭痛影響患者正常工作生活。早在公元前400年，古希臘醫(yī)生Hippocrates（希波拉底）已

62、經(jīng)描述了伴隨單側(cè)視覺障礙的頭痛。公元90年希臘醫(yī)生Arebaeus of Cappadocia描述了伴有惡心的單側(cè)頭痛。公元131—201年Galen提出用Migraine一詞。來源于希臘語Hemikrania，意寓偏側(cè)頭部疼痛。,,偏頭痛記載雖有2000余年歷史，但本病一直沒有很好的治療方法。直到1912年人們對偏頭痛所提供的最佳治療方法仍然是在較暗的房間中休息、睡眠。直到20世紀中期，治療方法逐漸加多。尤其近10年來5-HT受體激動

63、劑的研制為緩解發(fā)作期的疼痛提供了良好的措施。,㈡．偏頭痛的臨床表現(xiàn),1．無先兆性偏頭痛（Migraine without aura）： ·自發(fā)性的，反復(fù)發(fā)生的，每次持續(xù)4-72小時的發(fā)作性頭痛。 ·單側(cè)的，搏動性的，中或重度疼痛。 ·一般體力活動可使其加重。 ·伴有惡心，畏光，畏聲。,,2．有先兆性偏頭痛（Migraine with aura）： ·先兆表

64、現(xiàn)為自發(fā)性的，反復(fù)發(fā)作的，可明確定位于大腦皮層或腦干的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 ·先兆常于5-20分鐘發(fā)展到高峰，持續(xù)時間一般不超過60分鐘。 ·頭痛，惡心和/或畏光在先兆期后立即出現(xiàn)或經(jīng)過1小時的緩解期后立即出現(xiàn)。 ·疼痛持續(xù)4-72小時，也可僅有先兆，無頭痛發(fā)生。,,常見的先兆表現(xiàn)： 同側(cè)視覺障礙（亮點、光譜現(xiàn)象，暗點、盲區(qū)） 偏身麻木感 偏身力弱 語言障礙

65、,,典型的偏頭痛發(fā)作可分為5個階段：前驅(qū)期：發(fā)作前1天或發(fā)作當天情緒改變、面色蒼白、打哈欠、食欲改變、肌肉疼痛、尿潴留等。先兆期：如前所述。發(fā)作期：被迫休息，甚至臥床睡覺，被迫服用止痛藥。,,緩解期：服用止痛藥后或睡眠后醒來頭痛緩解。后遺癥期：頭痛緩解后數(shù)天之內(nèi)，疲乏無力、煩躁、情緒不佳、尿頻。間歇期：如正常人，但常有對偏頭痛發(fā)作的恐懼感。,㈢．偏頭痛的發(fā)生機理,到目前為止主要有血管學(xué)說、神經(jīng)學(xué)說、神經(jīng)血管聯(lián)合學(xué)說。1．血管

66、學(xué)說： 最初（1963年）由Harold Wolff提出，顱內(nèi)血管收縮，腦血流減少，腦缺血缺氧，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。先兆期，顱外血管反應(yīng)性擴張，即頭痛發(fā)作期。,,2．神經(jīng)學(xué)說：·擴散性大腦皮層抑制：Lashly 1941年提出，偏頭痛發(fā)作期，腦內(nèi)產(chǎn)生抑制性電活動，從枕葉開始延大腦皮層外表面向前擴散，一直傳到大腦皮層表面大約一半的位置，反應(yīng)了神經(jīng)元功能的紊亂。此時抑制性電活動的擴散，持續(xù)1-1.5小時，

67、主要表現(xiàn)為頭痛的先兆期。但是這種異常的電活動如何引起頭痛發(fā)作，目前仍不清楚，但頭痛發(fā)作必然有痛覺感受的參與。,,三叉神經(jīng)炎性反應(yīng)學(xué)說：1987年Moskowitz提出。三叉神經(jīng)是頭部主要的感覺神經(jīng)。腦膜血管上的三叉神經(jīng)感覺末梢將疼痛沖動傳入腦內(nèi)時，產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，三叉神經(jīng)末梢釋放化學(xué)物質(zhì)或炎性反應(yīng)介質(zhì)，引起舒張、滲漏，增強并延長疼痛反應(yīng)。,,3．神經(jīng)血管聯(lián)合學(xué)說（腦干、三叉神經(jīng)-血管反射）：目前較為公認的一種理論，見圖。,㈣．偏頭痛

68、的治療,1．發(fā)作期的治療：⑴止痛藥：包括阿司匹林、撲熱息痛及非甾體抗炎藥（芬必得，布洛芬等）。于發(fā)作早期使用，可以緩解頭痛。頻繁使用，產(chǎn)生藥物的依賴性，甚至引起慢性難治性頭痛。⑵止吐藥：與止痛藥聯(lián)合應(yīng)用效果較好，如胃復(fù)安等。,,⑶麥角胺類：天然麥角生物堿及麥角胺衍生物，可以阻止偏頭痛發(fā)作，但無止痛作用，需在發(fā)作先兆期服用。麥角胺類藥物不良反應(yīng)大，尤其是引起冠狀動脈及外周血管收縮導(dǎo)致組織損傷。,,⑷5-HT1受體激動劑（triptan