心房顫動的上游治療緊急處理與長rr間期的處置對策

1、心房顫動的上游治療、緊急處理與長RR間期的處置對策,山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院楊志明,LIFE研究：氯沙坦有效預防高血壓患者新發(fā)房顫,,氯沙坦有效預防房顫，優(yōu)于阿替洛爾,發(fā)生首次事件的患者百分比 (%),時間（月）,氯沙坦阿替洛爾,7. Wachtell K, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45;712-719.,,無論是高危還是低危人群，氯沙坦均有效預防房顫,LIFE研究：氯沙坦有效預防高血壓患者新

2、發(fā)房顫,14. Stanley S, et al. Hypertension. 2005;46:492-499.,HR=0.71, P=0.002,HR=0.69, P=0.013,(n=4911),(n=4282),,研究顯示：氯沙坦有效預防高血壓患者房顫復發(fā),預防高血壓人群房顫復發(fā)：氯沙坦 優(yōu)于 氨氯地平,15. Fogari R, et al. J Cardiovasc Pharmacol.2006;47:46–50.,隨訪時

3、間（周）,無復發(fā)的患者百分比 (%),,研究顯示：氯沙坦有效預防高血壓患者房顫復發(fā),隨氯沙坦劑量增加，氯沙坦組房顫復發(fā)率顯著降低,15. Fogari R, et al. J Cardiovasc Pharmacol.2006;47:46–50.,ARB治療房顫可能的作用機制,13. Naccarelli G, et al. Vascular Health and Risk Management 2009:5:783–791.,,房

4、顫,ARBs,,,,,,,,,,,,,指南對房顫上游治療的推薦,2010 ESC 房顫指南,4. European Heart Journal 2010; 31(19):2369-429.,ACEI/ARB應當考慮用于初診AF患者心衰及射血分數(shù)的下降的預防ACEI/ARB應當考慮用于伴高血壓，尤其是伴左室肥大的初診AF患者的預防,,指南對房顫上游治療的推薦,2010 ESC 房顫指南,對于進行電復律和抗心律失常藥物治療的復發(fā)的AF

5、患者可以考慮使用ACEI/ARB預治療ACEI/ARB因其他疾?。ɡ绺哐獕海┦褂脮r，可能對預防反復發(fā)作的陣發(fā)性AF或存在明顯的結構性心臟病的持續(xù)AF有用,4. European Heart Journal 2010; 31(19):2369-429.,心房顫動的類型,長RR間期的處置對策,,前言,陣發(fā)性房顫轉復后的長間隙,前言,持續(xù)性房顫中的長RR間隔,房顫對竇房結功能的影響,竇房結自律性下降 房顫時快速的心房率引起心

6、房肌局部 乙酰膽堿增多并在局部蓄積 快速的心房率對竇房結自律性的直接 抑制作用 快速的心室率會導致竇房結動脈的供 血不足,房顫對竇房結功能的影響,竇房結重構 長時間快速心房起搏可導致心房的電重構，心房的電重構同時延伸到竇房結可導致竇房結重構，影響竇房結功能,快慢綜合征,是指平素心律及竇房結功能正常的預激綜合征患者在快速性心動過速終止時，出現(xiàn)嚴重的竇性心動過緩、竇房

7、阻滯、竇性停搏等緩慢性心律失常，引起急性腦缺血發(fā)作，臨床出現(xiàn)暈厥、阿斯綜合征、甚至猝死。在房顫中這種情況也存在,快慢綜合征,20世紀70年代，Kaplan等把這種快速性心律失常后的竇性停搏定義為快—慢綜合征（tachy-brady syndrome）。早期認為是病竇的一個亞型2003年，楊延宗等報道了8例陣發(fā)性房顫患者在房顫終止時出現(xiàn)竇性停搏，射頻消融后，房顫未在發(fā)作，竇停搏也消失,快慢綜合征,2004年郭繼鴻等總結了12例預激綜合

8、征患者心動過速終止時有竇停搏，消融成功后，未再發(fā)竇停搏。2012年，游斌權等分析了25例快速心律失常終止后長時間竇性停搏的電生理特征，認為大多數(shù)竇房結功能是正常的,慢快綜合征,是病態(tài)竇房結綜合征的一個亞型，1974年提出由于竇房結及其結周組織的器質性改變?yōu)榛A病理改變，產生了嚴重竇緩、竇性停搏、竇房阻滯等緩慢性心律失常置入心臟起搏器是有效治療手段,快慢綜合征 慢快綜合征,與病竇關系不清楚多為年青人常規(guī)及動態(tài)心電圖

9、多正常竇房結功能檢查正常,病竇的亞型常為老年人有SSS表現(xiàn)竇房結功能檢查異常,快慢綜合征 慢快綜合征,基礎心律失常 預激綜合征伴發(fā)PSVT暈厥誘發(fā) PSVT終止后發(fā)生機制 快速心率的抑制經射頻消融可根治,SSS伴發(fā)各種緩慢及快速心律失常常為心房撲動、心房顫動終止后發(fā)生竇房結基礎病變有關常需置入心臟起搏器,房顫對房室結功能的影響,多年來房顫伴長R-R間期常常被診斷為II度房室傳導阻滯，事實

10、上原本正常的房室結在房顫中也會發(fā)生傳導功能障礙首先，房顫時心房的快速紊亂電活動導致房室交界區(qū)生理干擾和連續(xù)性隱匿傳導而產生長R-R間期,房顫對房室結功能的影響,其次，迷走神經張力的增高可使心肌電活動的傳導延緩，心肌不應期延長，心室率下降，心室反應減慢再次，某些影響心臟自主神經張力的藥物可造成迷走神經的相對或絕對優(yōu)勢，具有負性頻率的藥物可使房室隱匿性傳導變的更加明顯,房顫對房室結功能的影響,第四，多數(shù)患者房顫最初發(fā)生時心室率較快，隨著

11、房顫的持續(xù)，心室率逐漸下降而變?yōu)榫徛氖衣实姆款?，提示房室結傳導功能已受到房顫的明顯影響,房顫伴有非病理性房室傳導功能障礙的特征,一般使用了控制心室率的藥物24小時總體心率分布正常，平均心率在正常范圍，活動狀態(tài)下的快速心室率與休息狀態(tài)下的心動過緩并存,房顫伴有非病理性房室傳導功能障礙的特征,長RR間期的發(fā)生有明顯的晝夜節(jié)律性，多于夜間休息狀態(tài)出現(xiàn)，清醒及活動狀態(tài)下消失。這種長RR雖然可以達到4~5秒，但一般不伴有心動過緩相應的臨

12、床癥狀,房顫伴有非病理性房室傳導功能障礙的特征,長RR間期出現(xiàn)前后的RR間期存在一定程度的變異，在長RR存在的時刻如果計算1分鐘的心率并不是不可接受的緩慢經過一定時間的隨訪后這種長RR的特點沒有明顯變化,房顫伴有病理性房室傳導功能障礙的特征,首先，除外藥物以及其他誘發(fā)因素24小時平均心率較慢，尤其是持續(xù)緩慢出現(xiàn)多發(fā)的長RR間期，且與睡眠無關，沒有時間上的規(guī)律性存在白天多發(fā)的長RR間期，尤其是運動時發(fā)生者,房顫伴有病理性房室傳導功能

13、障礙的特征,頻繁出現(xiàn)長RR間期，且短時間內有多個相等的甚至連續(xù)發(fā)生的長間隙，考慮為交界性逸搏、或交界性逸搏心律者伴有明顯的緩慢心率引起的臨床癥狀者發(fā)生房顫前有房室結病變或病態(tài)竇房結等病變依據者,植入性心臟起搏器治療---目前的認識和建議,任何部位的三度和高度房室阻滯伴清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，有1次或更多至少5秒的長間歇是起搏器的I類適應癥清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，出現(xiàn)多次3秒以上的長間歇是起搏器的IIb類適應