思考--急診工作范圍

1、急診急救工作現(xiàn)狀醫(yī)療風(fēng)險防范,北京協(xié)和醫(yī)院急診科 劉繼海,2024/3/6,1,PUMCH Emergency Department,主要內(nèi)容,對急診的認(rèn)識——急診工作現(xiàn)狀之“危機四伏”；如何應(yīng)對危機？——醫(yī)療風(fēng)險防范之“防不勝防”；提高自身素質(zhì)和加強醫(yī)患溝通——社區(qū)危重病人的現(xiàn)場判斷和處理,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,2,對急診的認(rèn)識——理想與現(xiàn)實,2024/3/6,3,Vs,對急診的

2、認(rèn)識——繁重的工作壓力,2024/3/6,4,Vs,急危重癥患者搶救中心疑難病人會診中心慢性病人康復(fù)中心臨終病人關(guān)懷中心,待住院患者侯床中心醉酒患者的暴力發(fā)泄中心三無人員的收留中心各種檢查的必查中心,對急診的認(rèn)識——不要期望太高,2024/3/6,5,Vs,對急診的認(rèn)識——自己是“明星”,2024/3/6,6,Vs,對急診的認(rèn)識——業(yè)余生活,2024/3/6,7,Vs,對急診的認(rèn)識——聯(lián)歡派對,2024/3/6,8,Vs,9

3、,對急診的認(rèn)識——基本定義與特點,急診醫(yī)學(xué)主要是研究外傷和突發(fā)醫(yī)學(xué)問題的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，研究的對象即為發(fā)生外傷和突發(fā)醫(yī)學(xué)問題的病人；研究的領(lǐng)域包括：院前（現(xiàn)場急救）、醫(yī)院急診科（急診病人的處置）、危重病監(jiān)護室（危重癥病人的復(fù)蘇、初始評估和穩(wěn)定、臟器功能支持）、災(zāi)害醫(yī)學(xué)應(yīng)急預(yù)案、中毒救治和預(yù)防等。在臨床實踐中往往要求急診醫(yī)生能夠在最短的時間內(nèi)，用最快的速度、判斷明確病人的病情，穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)?？浦委熩A得寶貴時間。,,10,Th

4、is is Emergency Medicine!!,11,內(nèi)科,外科,婦科,兒科,…,…,…,…,…,,,0時刻,,急診,,0時刻＝？,發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時刻,,,12,急診醫(yī)師——居安思危,“災(zāi)害與危機”隨時可能來到，你準(zhǔn)備好了嗎？,急診醫(yī)療的“危機四伏”,流水接診一個以“胸痛”為主訴的患者急診來了一個“心慌、腹痛”的孕婦發(fā)熱門診來了一個“上感”的小女孩外院轉(zhuǎn)來一個“產(chǎn)后大出血”的產(chǎn)婦患者就診過程中“猝死”急救車?yán)瓉?/p>

5、一個“多發(fā)傷”的患者根據(jù)神經(jīng)科會診指示，準(zhǔn)備為意識不清的病人進行頭顱MRI檢查 ……,2024/3/6,13,待續(xù),2024/3/6,PUMCH Emergency Department,14,PUMCH Emergency Department,思考--急診工作范圍,緊急病情評估緊急臟器系統(tǒng)功能復(fù)蘇緊急臟器系統(tǒng)功能支持創(chuàng)傷、?？?、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治急性物理環(huán)境因素?fù)p傷性疾病急性中毒疾病兼顧—各醫(yī)院特色

6、多臟器系統(tǒng)受累病人?？萍膊±夏瓴　?Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury.,2024/3/6,14,2024/3/6,PUMCH Emergency Departm

7、ent,15,PUMCH Emergency Department,2024/3/6,15,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,16,PUMCH Emergency Department,急診病情評估,識別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)護人員必須具備的能力只有經(jīng)過長期訓(xùn)練才能達到！急診分診：通過癥狀及體征及簡單檢測手段篩選出高危病人急診病情評估體系,2024/3/6,16,2024/3/6,

8、PUMCH Emergency Department,17,PUMCH Emergency Department,急診評估體系的建立,急診分診體系急診常用監(jiān)護體系急診臨床檢驗評估體系特殊檢查及影像學(xué)病情評估循環(huán)系統(tǒng)功能評估呼吸系統(tǒng)功能評估神經(jīng)系統(tǒng)功能評估消化系統(tǒng)功能評估血液系統(tǒng)評估…………,2024/3/6,17,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,18,2024/3/6,18,分診

9、時主要采集指標(biāo),急診就診病人主訴、一般狀態(tài) 臨床征象：A、B、C、D分診時測量BP、HR、SaO2篩選檢查：血糖、ECG等,PUMCH Emergency Department,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,19,2024/3/6,急診危重判定遵循原則,急診金科玉律ABCD 　A＝airway, B=breath, C=circulation，D=Disability判斷ABC，支持

10、ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路；ABCD原則 當(dāng)接診大批或多個病人時，首先評價病人的ABCD；凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對象。,假設(shè)重病原則急診病人的診斷不明確，有多種可能;時間緊、病人多：要假設(shè)病人是眾多原因中最糟的狀況，以此保證病人的最大利益。,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,20,2024/3/6,危重病情判斷,即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP 0／

11、0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質(zhì)性的／功能性的 更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾病！,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,21,2024/3/6,診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥,把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序!腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心

12、包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘,2024/3/6,22,2024/3/6,22,急診病人的病情分診,2024/3/6,23,2024/3/6,23,分診處理時間限制,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,24,2024/3/6,時間窗疾病,急診就診過程中必須在特定時間內(nèi)必須完成對該疾病進行診斷及治療;早期干預(yù)以改變

13、患者的預(yù)后！時間窗疾病的病人：早期的干預(yù)可以降低致死率、和致殘率！ 常見的有ACS、腦卒中…,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,25,2024/3/6,流水醫(yī)生,要求：判讀ECG，簡單詢問相關(guān)病史；處理：一經(jīng)診斷或高度懷疑為ACS立即 平車護送病人入搶救室!整個過程不能超過十分鐘！,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,26,2024/

14、3/6,腦卒中病人分診篩選,突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：時間＜30分鐘！一側(cè)肢體（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木言語不清或理解困難雙眼向一側(cè)凝視、突然視力障礙（單側(cè)或雙側(cè)）突發(fā)反復(fù)嗆咳、視物旋轉(zhuǎn)、失平衡既往少見的嚴(yán)重頭痛伴嘔吐 以上癥狀伴意識改變或抽搐處理辦法：立即送入搶救室第一時間通知專科醫(yī)師！,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,27,急診病情評估之影像學(xué)評估,X線檢查超聲D

15、SACT、MRI,2024/3/6,27,PUMCH Emergency Department,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,28,急診病情評估之床旁監(jiān)護,多參數(shù)生命體征監(jiān)護Biss呼吸末CO2。。。。。,2024/3/6,28,PUMCH Emergency Department,神經(jīng)系統(tǒng)簡單評估方法,神經(jīng)系統(tǒng)病史、癥狀神經(jīng)系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查Galsgow Coma Scale

16、（GCS）,2024/3/6,29,PUMCH Emergency Department,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,30,格拉斯哥昏迷評分Galsgow Coma Scale（GCS）,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,30,GCS = 睜眼 + 最佳語言反應(yīng) + 活動反應(yīng),2024/3/6,PUMCH Emergency Department,31,

17、急診醫(yī)學(xué)的需要,急診快速評估病情的需要早期識別危重病早期干預(yù)，最大限度減輕患者的致死率、致殘率“時間窗疾病”患者的福音優(yōu)化流程急診管理的需要減少患者急診等候時間明顯降低急診病人擁擠度提高急診醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量,2024/3/6,31,PUMCH Emergency Department,急診臨床關(guān)注的重點,重視急診病人病情的病理生理學(xué)關(guān)注病理生理學(xué)緊急變化的原因一定程度上暫時忽視急診病人的診斷;關(guān)注病人的危險程度分層

18、注意病人的個體化治療方案從全身和系統(tǒng)角度考慮臟器功能平衡,女性，22歲。因孕足月，咳膿痰十天，憋氣不能平臥1周，加重1天入院。既往史：健康。既往生產(chǎn)史：流產(chǎn)1次，早產(chǎn)0次，末次流產(chǎn)3年前。十天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳膿痰，偶有發(fā)熱，伴胸悶、胸痛，伴憋氣一周、不能平臥，無暈厥，一天前憋氣加重，呼吸急促，咳膿痰增多伴咯血（病史為其丈夫提供，患者呼吸氣促，不能應(yīng)答）。,急診病情分析-病例,一般檢查：體溫37℃，脈搏140次/分，呼吸40

19、次/分，血壓119/59mmHg，血氧飽和度76%。一般情況差，強迫坐位，口唇紫紺，呼吸急促，心界不大，心率140次/分，心律齊，心音弱，雙肺彌漫濕羅音，水腫（++）。產(chǎn)科檢查：宮底高劍突下二橫指，腹圍未查，未破膜，宮縮 無，胎位 不清，胎心 126次/分。初步診斷：①急性心功能衰竭，②重癥肺炎，③孕足月，④妊娠期高血壓？,急診病情分析-病例,白細(xì)胞20.9*10^9/L,紅細(xì)胞4.59*10^12/L，血紅蛋白138g/L，中性粒細(xì)

20、胞% 90.20%，中性粒細(xì)胞 18.90*10^9/L。血糖 6.38mmol/L，尿素氮6.20mmol/L，肌酐90.0umol/L，尿酸420.0umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶18.2U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43.6U/L，總蛋白55.0g/L，白蛋白26.0g/L，球蛋白29.0g/L，前白蛋白140.3mg/L，乳酸脫氫酶282.2U/L，肌酸激酶517.6U/L，肌酸激酶同工酶24.7U/L，α-羥丁酸脫氫酶249.0U/L，鉀4.

21、16mmol/L，鈉139.3mmol/L。血氣分析：Ph值 7.083，動脈血氧飽和度68.6%，動脈血二氧化碳分壓42.1mmHg，動脈血氧分壓46.9mmHg，實際碳酸氫鹽12.1mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽11.1mmol/L。,病例-實驗室檢查,患者病情是輕、是重？病理生理學(xué)改變是什么？,如何判斷患者的病情,患者病情危險分層如何？患者最終預(yù)后是死、是活？用什么做標(biāo)準(zhǔn)？如何進行正確的起始治療!,病例-如何判斷患者的預(yù)后,

22、就診時神志清楚、呼吸急促；入院后一小時神智變化，譫妄、嗜睡；抗炎治療反應(yīng)差入院三小時后氣管插管、機械通氣；插管后十分鐘呼吸、心跳停止。搶救1小時候宣布臨床死亡。,病例結(jié)局,臨床評估：臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查；個體因素：晚期妊娠、低蛋白血癥、感冒后、心理應(yīng)激；病情評分：危重癥評分(APACHE Ⅱ)、肺炎嚴(yán)重程度評分(PSI)、心功能分級（Forrester）。。。。動態(tài)評估：快速進展、治療反應(yīng)差綜合考慮：患者屬于死

23、亡率極高的危重病人！臨床對策：盡早開始呼吸循環(huán)支持！,病例-結(jié)論分析,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,40,PUMCH Emergency Department,急診危重癥病情評估標(biāo)準(zhǔn)？,2024/3/6,40,臨床病情評估！病人的個體化因素評估！采用適合的評分標(biāo)準(zhǔn)評估！對臨床治療措施的反應(yīng)評估！綜合全面地判斷、評估病情，做出正確判斷！,2024/3/6,41,“醫(yī)學(xué)認(rèn)識一個病人是什么樣