內(nèi)側(cè)髕股韌帶雙束解剖重建治療髕骨脫位的臨床研究.pdf

1、目的:髕骨脫位是目前骨科臨床常見的疾病,在大多數(shù)的髕骨脫位的患者中,近些年來研究發(fā)現(xiàn)都伴有內(nèi)側(cè)髕股韌帶的松弛、撕裂或功能不全,尤其是骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育正常的患者。生物力學研究也證實,內(nèi)側(cè)髕股韌帶是抑制髕骨脫位首要的,也是最主要的軟組織力量。因此,內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建成為治療髕骨脫位的主要手術(shù)方式,旨在恢復正常的髕周解剖和功能。解剖學研究發(fā)現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)屈曲0-90度的過程中,內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨附著部的下緣與股骨附著點的上部分之間的纖維束的變化具有等長性

2、,其中股骨附著部的止點具有更重要的意義,基于此的臨床等長重建,要求精確的韌帶移植物股骨側(cè)定位。內(nèi)側(cè)髕股韌帶的功能更依賴其復雜的髕骨側(cè)結(jié)構(gòu),其板層狀結(jié)構(gòu)被學者們形象地描述為水漏狀、砂漏狀或者扇形。最近的研究指出了內(nèi)側(cè)髕股韌帶的功能束結(jié)構(gòu):內(nèi)側(cè)髕股韌帶包括具有不同功能的上斜束和下直束。因此,目前臨床解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶,需要在保持重建韌帶等長性的基礎(chǔ)上,盡量解剖定位內(nèi)側(cè)髕股韌帶的股骨附著點,模擬內(nèi)側(cè)髕股韌帶的髕骨側(cè)板層附著形態(tài)結(jié)構(gòu),以其恢復

3、其在維持髕骨軌跡中的正常生理功能。本文介紹雙束解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的手術(shù)方法:以股骨內(nèi)上髁為參考點,經(jīng)皮小切口股骨側(cè)定位,雙束韌帶重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的功能束,達到內(nèi)側(cè)髕股韌帶的解剖重建,并通過臨床隨訪來評估解剖重建的手術(shù)療效。
　　 方法:回顧性分析自2008年1月至2009年12月河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科42例(42膝)髕骨脫位的患者數(shù)據(jù),行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建手術(shù)。手術(shù)采用自體半腱-股薄肌腱移植物,修整肌腱后正中折疊成兩股,返

4、折端編織縫合2.5cm,游離端兩股肌腱分別縫合牽引線。將股骨內(nèi)側(cè)髁的最高點和股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之中點初步選定為股骨止點,髕骨內(nèi)緣中上1/3處為髕骨止點,測試重建韌帶的等長性,初步調(diào)整選擇韌帶股骨側(cè)止點,鉆取直徑7mm,深度約3cm的骨性隧道,將肌腱編織縫合端導入隧道內(nèi),以7mm×23mm的可吸收界面螺釘固定。游離端經(jīng)緊貼關(guān)節(jié)囊外側(cè)面的皮下隧道由髕骨側(cè)切口導出,雙束韌帶移植物分別重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的雙功能束:下束固定于髕骨內(nèi)側(cè)緣的中點,重建下直

5、束；上束固定于髕骨的上內(nèi)側(cè)角,重建韌帶的上斜束。屈膝60度固定髕骨于股骨滑車中央,伸屈膝活動,觀察韌帶張力的變化以及關(guān)節(jié)鏡探查靜態(tài)和動態(tài)觀察髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系及髕骨運動軌跡。在調(diào)整韌帶的張力,直至獲得良好的髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系和內(nèi)外側(cè)軟組織平衡時,鈍性分離髕骨內(nèi)緣中點處軟組織,肌腱于內(nèi)側(cè)組織第二、三層之間進入,于髕骨內(nèi)緣中點處穿出髕前筋膜,返折,將肌腱與髕前及內(nèi)側(cè)聯(lián)合腱以絲線重疊縫合固定下直束。用相似的方法,在膝關(guān)節(jié)伸直的狀態(tài)下,將上束韌帶固

6、定于髕骨內(nèi)側(cè)緣上極,再將股內(nèi)側(cè)肌斜頭在髕內(nèi)側(cè)附麗點的腱性組織連同肌肉切開后向下及內(nèi)側(cè)移位縫合于重建的髕股韌帶上斜束靠近髕骨止點的位置。最后關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)屈伸過程中髕骨軌跡是否已經(jīng)恢復正常,尤其是在屈膝早期,保證髕骨能夠順利進入股骨滑車,不存在任何撞擊或阻擋。術(shù)后不放置引流,使用膝關(guān)節(jié)支具保護。術(shù)后按照常規(guī)的程序進行康復。術(shù)后行膝關(guān)節(jié)CT檢查,測量股骨滑車溝角、關(guān)節(jié)融合度角、外側(cè)髕骨角、髕骨傾斜角；采用Kujala評分和Lysholm評

7、分對膝關(guān)節(jié)功能進行主觀評估,并與術(shù)前進行對比。應(yīng)用SPSS11.3統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,采用配對樣本t檢驗,P<0.05為差異有顯著性。
　　 結(jié)果:術(shù)后病人全部獲得隨訪,平均為13.4±2.7月。傷口一期甲級愈合,無感染、不愈合發(fā)生,無下肢深靜脈血栓形成。體格檢查髕骨傾斜試驗、髕骨外推試驗陰性,無復發(fā)性脫位發(fā)生。術(shù)后CT測量,關(guān)節(jié)融合度角由21.93±4.58減小10.90±2.13；外側(cè)髕骨角由2.02±5.54增加為8.