體液與營養(yǎng)代謝

1、中醫(yī)外科學(xué)多媒體課件,河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院河南省中醫(yī)院,制作：李恒喜,體液代謝的失調(diào),一、水和鈉的代謝紊亂正常人的血清鈉濃度為136—145MMOL/L,等滲性脫水,又稱為急性失水或混合性缺水。水和鈉等比例丟失。血鈉濃度正常。主要為細(xì)胞外液容量的減少。,等滲性缺水,消化液的急性丟失:如大量嘔吐、腹瀉、腸瘺。體液在“第三間隙”積聚，喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎、腹膜后感染等。大面積燒傷,等滲性脫水,

2、臨床表現(xiàn)輕度：缺水癥狀：口渴，少尿，缺鈉癥狀：厭食、惡心，肢體軟弱無力中度：脈搏細(xì)速，肢端濕冷，“三陷一低”，即眼窩陷，淺靜脈癟陷、皮膚干陷，血壓降低。上癥狀加重，可出現(xiàn)休克。伴代謝性酸中毒。,等滲性脫水,治療積極治療原發(fā)病補(bǔ)生理鹽水或平衡鹽溶液單用生理鹽水因其CL離子濃度高于血清，大量輸入可發(fā)生高CL性酸中毒。防低血鉀,高滲性脫水,又稱原發(fā)性脫水，水和鈉同時丟失，但缺水更多，故血清鈉高于正常細(xì)胞外液的滲透壓增高。嚴(yán)重的缺水

3、，可使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，結(jié)果使細(xì)胞內(nèi)、外液量均減少。最后由于 腦細(xì)胞缺水而致腦功能障礙。,高滲性脫水,病因1。水?dāng)z入不足：食管癌進(jìn)食困難，重危病人給水不足。2。水分丟失過多：如高熱大量出汗（汗中含氯化鈉0.25%），大面積燒傷暴露療法，糖尿病未控制其大量排尿。3.鼻飼要素飲食、靜脈高營養(yǎng)，輸入過多高滲糖液。,高滲性脫水,臨床表現(xiàn) ：輕度：除口渴外，無其他癥狀。中度：極度口渴眼凹陷，乏力尿少比重高。重度：上癥加重有躁狂，

4、幻覺昏迷或譫妄。尿比重高；紅細(xì)胞，ＨＢ，血細(xì)胞比容高，血鈉高于１５０MMOL、L,高滲性脫水,1。積極治療原發(fā)病。2。補(bǔ)液量根據(jù)血鈉濃度計(jì)算。補(bǔ)液量=（血鈉測定值-142）×體重（ＫＧ）×４．注：女３兒５高滲性缺水實(shí)際上也有缺鈉，如只補(bǔ)水，不補(bǔ)鈉有可能出現(xiàn)低鈉血癥。,低滲性缺水,又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。失鈉多于缺水，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。此時，抗利尿激素分泌減少，排尿增加，以提高細(xì)胞外

5、液的滲透壓；但會使細(xì)胞外液總量更為減少，細(xì)胞間液進(jìn)入血循環(huán)，以補(bǔ)充血容量。腎素－醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉，增加氯和水的重吸收。,低滲性缺水,１。胃腸道消化液持續(xù)性丟失。如反復(fù)嘔吐，長期胃腸減壓或慢性腸梗阻致大量鈉隨消化液丟失。２。大創(chuàng)面慢性滲液。３。應(yīng)用排鈉利尿劑（如噻嗪類，利尿酸）未注意補(bǔ)鈉。急性腎功能衰竭多尿期＼失鹽性腎炎＼腎小管性酸中毒,低滲性脫水,臨床表現(xiàn)：輕度：頭昏乏力手足麻，不渴尿多或正常。尿中鈉氯少，比重高不了

6、。中度：厭食惡心與嘔吐，血壓下降脈細(xì)速，脈癟暈倒視模糊，尿少不含鈉和氯。重度：神志不清肌抽痛，反射消失休克重。少尿或無尿，尿素氯常高.,低滲性脫水,治療：積極處理致病原因補(bǔ)鈉的估算方法補(bǔ)鈉量（ＮａＣｌ．Ｇ＝１４２－血鈉測得值）÷１７×體重×０.６（女性為０.５）。一般先補(bǔ)給計(jì)算量的一半，再加上生理需要量，另一半第二天補(bǔ)。,中醫(yī)外科學(xué)多媒體課件,河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院河南省中醫(yī)院,制作：李恒

7、喜,鉀的異常,知識,鉀是細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子。體內(nèi)鉀總含量９８％在細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外只占２％。正常的血鉀濃度為３.５－５.５MMOL、L。,低鉀血癥,血清鉀低于3.5ＭＭＯＬ、Ｌ病因：鉀攝入不足,病因,鉀攝入不足：如長期禁食未補(bǔ)充。鉀丟失過多：嘔吐、腹瀉、長期胃腸引流或消化道外瘺造成鉀的大量丟失。使用排鉀性利尿劑、失鉀性腎病、原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥或皮質(zhì)醇增多癥鉀在體內(nèi)的分布異常：血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。如大劑量用胰島素。急性堿中毒

8、,臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：表情淡漠，倦怠、肌無力、腱反射遲鈍或消失，小于2.5毫摩時可出現(xiàn)軟癱，呼吸無力，吞咽困難。消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐納呆、腹脹重者可有腸麻痹。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心肌興奮性、自律性增高，傳導(dǎo)性降低。,分類,根據(jù)梗阻的程度分為：完全性腸梗阻不完全性腸梗阻此外，還有病情的發(fā)展快慢分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。如果腸袢兩端完全阻塞如腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤等，稱為閉袢性腸梗阻。,西醫(yī)病因病理,局部病理生理改變腸蠕動變化

9、 ：機(jī)械性腸梗 阻表現(xiàn) 為梗阻上段的蠕動性增強(qiáng)，麻痹性則減弱或消失腸腔膨脹、積液積氣腸壁充血水腫、通透性增強(qiáng)腸壁壞死穿孔,西醫(yī)病因病理,全身病理生理改變體液喪失，可迅速導(dǎo)致脫水、血容量減少和血液濃縮，甚至于休克。電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)感染和中毒,臨床表現(xiàn)和檢查,癥狀腹痛：單純性機(jī)械性梗阻呈陣發(fā)性劇烈腹痛；絞窄性多為劇烈的持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加??；麻痹性多為持續(xù)性脹痛腹脹嘔吐停止排便排氣,臨床表現(xiàn)和檢查,體征1。全身情

10、況 ：早期無明顯變化；晚期出現(xiàn)脫水；絞窄性出現(xiàn)休克。2。腹部體征：腹部膨脹，壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜剌激征，可見腸型、蠕動波，腸脹氣時叩診呈鼓音，絞窄梗阻腹腔內(nèi)有滲液叩診有移動性濁音，腸鳴音亢進(jìn)，麻痹性梗阻減弱或消失。,臨床表現(xiàn)和檢查,體征3。直腸指診：直腸腫瘤引起的梗阻，可觸及直腸內(nèi)腫物；腸套疊、絞窄性腸梗阻，指套上查染有血跡。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1。實(shí)驗(yàn)室檢查；嚴(yán)重失水，血液濃縮，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積升高，腸絞窄伴腹膜炎時，白

11、細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。鉀、鈉、氯及二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治龅葴y定可判斷電解質(zhì)、酸堿失衡情況2。X線檢查：腹平片可有腸管擴(kuò)張、脹氣和階梯狀液氣平面等。鋇劑灌腸，用于腸套疊、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)和腫瘤,診斷與鑒別診斷,診斷1。典型的痛、嘔、脹、閉四大癥狀，腹部可見腸型和蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)，全身脫水，結(jié)合腹部X線檢查，可明確診斷。,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷1。機(jī)械性與動力性腸梗阻的鑒別：機(jī)械性早期腹脹不明顯；麻痹性則腹脹顯著，多無陣發(fā)性腹部絞痛

12、，腸鳴音減弱或消失，X線檢查示大、小腸全部均勻脹氣,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷2。單純性與絞窄性腸梗阻的鑒別：當(dāng)有下列表現(xiàn)時應(yīng)考慮絞窄性梗阻（1）腹痛發(fā)生急驟、劇烈、持續(xù)性并陣發(fā)性加重。（2）嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物為血性或肛門排出血性液體，或腹腔穿出血性液體（見血）,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷（3）早期出現(xiàn)脈率快、體溫高、白細(xì)胞高，甚至于出現(xiàn)休克。（4）腹膜 剌激征明顯且固定，腸鳴音由亢進(jìn)變減弱，甚至于消失。（5）腹脹不對稱

13、，有局部隆起或可觸及孤立脹大的腸襻。（6）X線檢查：可見孤立脹大的腸襻，位置固定。（7）經(jīng)積極非手術(shù)治療后癥狀體征無改善,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷3。高位腸梗阻與低位腸梗阻的鑒別：高位梗阻嘔吐出現(xiàn)早而頻繁腹脹不明顯；低位梗阻腹脹明顯，嘔吐出現(xiàn)晚且次數(shù)少，可吐出糞樣物。,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷4。完全性腸梗阻與不完全腸梗阻的鑒別：完全性腸梗阻嘔吐頻繁；不完全腸梗阻嘔吐、腹脹都較輕或無嘔吐，尚有少量排氣排便。,診斷與鑒別診斷,鑒別

14、診斷5。腸梗阻病因的鑒別：新生兒腸道先天性畸形多見；2歲以下腸套疊多見；3歲以上兒童蛔蟲團(tuán)堵塞多見；老年人腫瘤與糞塊堵塞多見。最為常見的是粘連性腸梗阻,西醫(yī)治療,（一）非手術(shù)治療1。適應(yīng)癥。（1）單純性粘連性腸梗阻（2）動力性腸梗阻（3）蛔蟲團(tuán)、糞便或食物團(tuán)堵塞所致的腸梗阻（4）腸結(jié)核等炎癥引起的腸梗阻,西醫(yī)治療,（一）非手術(shù)治療2。方法。（1）禁食與胃腸減壓（2）糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂（3）防治感染 與毒血癥

15、（4）灌腸療法（5）顛簸療法（6）其他；穴位注射、手法復(fù)位，腹部推拿按摩等。,西醫(yī)治療,（二）手術(shù)治療1。適應(yīng)癥。（1）絞窄性腸梗阻（2）有腹膜剌激征或有彌漫性腹膜 炎征象的各型腸梗阻（3）應(yīng)用非手術(shù)療法經(jīng)6—8小時觀察，病情不見好轉(zhuǎn)。（4）腫瘤及先天性腸道畸形等不可逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性病變引起的腸梗阻,西醫(yī)治療,（二）手術(shù)治療2。方法（1）解除梗阻原因（2）切除病變腸管行腸吻合術(shù)（3）短路手術(shù)（姑息手術(shù)）。（4）腸造

16、口術(shù)或腸外置術(shù),中醫(yī)辨證論治,氣滯血瘀—行氣活血，通腑攻下---桃仁承氣湯加減腸腑熱結(jié)---活血清熱，通里攻下---復(fù)方大承氣湯加減腸腑寒凝---溫中散寒，通里攻下---溫脾湯加減水結(jié)濕阻---理氣通下，攻逐水飲---甘遂通結(jié)湯加減蟲積阻滯---消導(dǎo)積滯，驅(qū)蛔殺蟲---驅(qū)蛔承氣湯加減,中醫(yī)外科學(xué)多媒體課件,河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院河南省中醫(yī)院,制作：李恒喜,膽道感染與膽石癥,中醫(yī)外科學(xué)多媒體課件,河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院

17、河南省中醫(yī)院,制作：李恒喜,急性膽道感染,病因,梗阻因素感染因素血管因素結(jié)石因素,西醫(yī)病理,1。急性膽囊炎急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎,西醫(yī)病理,1。急性膽管炎急性單純性膽管炎急性化膿性膽管炎急性重型膽囊炎,臨床表現(xiàn)與檢查,1。急性膽囊炎：突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后或在夜間發(fā)作，疼痛常放射至右肩背部，伴惡心、嘔吐、厭食，右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛和肌緊張，墨菲氏征陽

18、性。,臨床表現(xiàn)與檢查,2。急性梗阻性化膿性膽管炎：發(fā)病急，進(jìn)展快，除有一般膽道感染夏科氏三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸），還可出現(xiàn)休克，中樞N系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即雷諾五聯(lián)征,西醫(yī)治療,1。一般治療（1）禁食（2）聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素（3）輸液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡（4）全身支持療法（5）使用維生素K，解痙止痛藥、降溫、吸氧等對癥處理,西醫(yī)治療,1。手術(shù)治療急診手術(shù)適用于：（1）發(fā)病在48—72小時以內(nèi)；（2

19、）經(jīng)非手術(shù)治療無效，且病情惡化者；（3）懷疑有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎，急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。手術(shù)方法包括：膽囊造口術(shù)，膽囊切除術(shù)、膽總管探查、T型管引流術(shù),西醫(yī)治療,3。非手術(shù)方法置管引流：（1）膽囊穿剌置管術(shù)（2）經(jīng)皮肝穿剌膽道置管引流術(shù)（3）經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù),中醫(yī)辨證論治,1。蘊(yùn)熱證（肝膽蘊(yùn)熱）---疏肝清熱通下利膽---金鈴子散合大柴胡湯加減2。濕熱證（肝膽濕熱）---清膽利濕，通氣通腑---

20、茵陳蒿湯合大柴胡湯加減3。熱毒證（肝膽膿毒） ----瀉火解毒，通腑救逆----黃連解毒湯合茵陳蒿湯加減,中醫(yī)外科學(xué)多媒體課件,河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院河南省中醫(yī)院,制作：李恒喜,膽石癥,臨床表現(xiàn)與檢查,1。膽囊結(jié)石：陣發(fā)性絞痛，可向右肩胛部放射，常伴有惡心、嘔吐。高脂肪餐、暴飲暴食、過度勞累可誘發(fā)膽絞痛。右上腹部有程度不同的壓痛,臨床表現(xiàn)與檢查,2。肝外膽管結(jié)石：發(fā)作期限間可表現(xiàn)為夏科氏三聯(lián)征。（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）,臨床表現(xiàn)

21、與檢查,3。肝內(nèi)膽管結(jié)石：急性發(fā)作期肝區(qū)疼痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱，可有輕度黃疸，肝臟不對稱增大，肝區(qū)有叩擊痛。不發(fā)作期，癥狀不典型，上腹隱痛，惡心、噯氣泛酸、食欲不振，也可無任何癥狀。,西醫(yī)治療,排石、溶石、碎石、取石、開放手術(shù)。1。排石療法：適應(yīng)癥：（1）結(jié)石小于1CM，膽管下端無狹窄；（2）膽管和肝管多發(fā)性小結(jié)石；（3）手術(shù)后膽管殘余結(jié)石；（4）較小的膽囊結(jié)石，膽囊舒縮功能較好者。,西醫(yī)治療,2。溶石療法：鵝去氧膽酸，熊去氧膽酸

22、3。碎石療法：適應(yīng)癥：4。取石療法：（1）結(jié)石小于1CM，膽管下端無狹窄；5。手術(shù)：膽囊切除、膽總管切開取石，T型管引流術(shù)及膽腸內(nèi)引流術(shù)、肝葉切除術(shù)等,中醫(yī)辨證論治,1。蘊(yùn)熱證（肝膽蘊(yùn)熱）---疏肝清熱通下利膽---金鈴子散合大柴胡湯加減2。濕熱證（肝膽濕熱）---清膽利濕，通氣通腑---茵陳蒿湯合大柴胡湯加減3。熱毒證（肝膽膿毒）----瀉火解毒，通腑救逆----黃連解毒湯合茵陳蒿湯加減,中醫(yī)外科學(xué)多媒體課件,河南中醫(yī)學(xué)院第

23、二臨床醫(yī)學(xué)院河南省中醫(yī)院,制作：李恒喜,急性胰腺炎,西醫(yī)病理,1。急性水腫性胰腺炎2。急性出血壞死性胰腺炎,臨床表現(xiàn)與檢查,主要癥狀（腹痛、腹脹、惡心、嘔吐）1。腹痛：腹痛劇烈，起始于中上腹，也可偏聽偏信重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛2。腹脹3。惡心、嘔吐,臨床表現(xiàn)和檢查,主要體征(發(fā)熱、黃疸、腹膜炎；休克、搐搦、有瘀斑，呼吸窘迫器官衰。）1。發(fā)熱：初期多呈中度發(fā)熱，胰腺壞死伴感染時，為高熱

24、2。黃疸：少數(shù)病例3。腹膜炎體征4。休克5。皮膚瘀斑：臍周、腰部可出現(xiàn)青紫色的不規(guī)則斑塊。6。手足搐搦7。呼吸窘迫綜合征和多器官功能衰竭。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1。胰酶測定；血清、尿淀粉酶，血清是大于500U/dl，24小時達(dá)高峰。2。血清脂肪酶3。腹部B超4。增強(qiáng)CT掃描5。MRI,臨床分型,1。輕型急性胰腺炎：又稱水腫型胰腺炎，表現(xiàn)為上腹痛，惡心、嘔吐；腹膜炎限于上腹部，體征輕，死亡率低。2。重癥急性胰腺炎：又稱

25、出血壞死性胰腺炎，除上述癥狀外，腹膜 炎范圍廣，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有腹部包塊，偶見腰脅部或臍周皮下瘀斑征，腹水呈膿性或血性，可伴休克，或出現(xiàn)多器官功能衰竭。,診斷與鑒別診斷,診斷：突發(fā)劇痛、腹脹、惡心、嘔吐并伴有腹膜剌激征，并具備下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)者，即可診為重癥急性胰腺炎（1）血、尿淀粉酶增高，或突然下降至正常，但病情惡化；（2）血性腹水，其淀粉酶增高；（3）難治性休克；（4）B超或CT檢查示胰腺腫大，質(zhì)不

26、勻，胰外有浸潤。,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷1。消化道穿孔：有潰瘍病史，初起即為持續(xù)性劇痛，板狀腹，肝濁音界縮小或消失，X線片示膈下有游離氣體。2。急性膽囊炎：疼痛多在右上腹，呈絞痛樣發(fā)作，向右肩背部放射，嘔吐后腹痛稍有減輕，伴寒戰(zhàn)高熱，右上腹壓痛，肌緊張。,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷3。急性腸梗阻：多有手術(shù)或腹膜炎病史，伴有嘔吐、不排便、不排氣?？陕劶皻膺^水聲或金屬音，腹部透視有腸內(nèi)氣液平面、閉襻影像等。4。急性腎絞痛：陣發(fā)性絞痛

27、，血尿。,西醫(yī)治療,非手術(shù)治療（1）禁食；（2）胃腸減壓；（3）補(bǔ)充血容量；（4）抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性；（5）支持療法；（6）防治感染；（7）腹腔灌洗（8）臟器支持治療。,西醫(yī)治療,手術(shù)治療1。適應(yīng)癥（1）胰腺壞死并發(fā)感染或出現(xiàn)敗血癥；（2）并發(fā)腹腔出血或出現(xiàn)假性囊腫破裂并發(fā)癥；（3）系明確外科原因引起的胰腺炎；（4）非手術(shù)治療臨床無效的病例。,西醫(yī)治療,手術(shù)方式1。引流術(shù)；2。壞死組織清除術(shù)；3。規(guī)