鼓樓醫(yī)院進修體會++ps

1、,,,進修匯報,,醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全,目錄,鼓樓醫(yī)院圖景,歷史傳承：又名南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院；前身是1892年由美國基督會資助的加拿大籍傳教士威廉?愛德華?麥克林醫(yī)學(xué)博士（William E. Macklin，中文譯音“馬林”）創(chuàng)建的一所“基督醫(yī)院”，馬林任首任院長，民間又稱“馬林醫(yī)院”，至2012年已經(jīng)建院120周年。醫(yī)院規(guī)模： 一所集醫(yī)療、 教學(xué)、科研為一體的綜合性大型三級甲

2、等醫(yī)院。由建院時50張病床，百余名員工，發(fā)展到現(xiàn)在已擁有開放床位1800張，在崗職工2700余名其中：衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員2300余人，正、副主任醫(yī)師300余人，正、副教授180余人，博士、碩士生導(dǎo)師120余人，38位著名專家享受國務(wù)院特殊津貼醫(yī)院理念：無損于患者為先，醫(yī)者仁心、博愛；尊精神重病人，關(guān)愛、方便、服務(wù)病人醫(yī)院精神：奉獻精神、集體主義精神、敬業(yè)精神、拼搏精神、科學(xué)精神人文精神大局精神醫(yī)院價值觀：一切以病人為中心，

3、愛院敬業(yè)，忠誠事業(yè)，關(guān)愛生命，崇尚真理,鼓樓醫(yī)院簡介,,護士風(fēng)采,目錄,醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全,緩沖間,就餐室,,,過道,中央監(jiān)護,單人間、雙人間、大通鋪,目錄,醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABp鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全,有創(chuàng)測壓時防止感染保持動脈穿刺通暢觀察肢端溫度,顏色觀察動脈穿刺部位有無紅腫、出血等情況,血壓監(jiān)測中的注意事項,動脈測壓部位,橈動脈、肱動脈、股動脈Allen’s

4、 test：同時壓迫橈、尺動脈不斷抓握動作直至手指發(fā)白放開尺動脈肢端色澤在5-7秒恢復(fù),Swan-Ganz導(dǎo)管,,,結(jié)構(gòu),位置,,,Swan-Ganz導(dǎo)管放置,解剖,胸鎖乳突肌的胸骨端,胸骨,鎖骨,胸鎖乳突肌的鎖骨端,靜脈內(nèi)靜脈,頸外靜脈,胸鎖乳突肌的鎖骨端內(nèi)側(cè)緣,胸骨切跡,乳突,Swan-Ganz導(dǎo)管并發(fā)癥,導(dǎo)管打結(jié)氣囊破裂瓣膜損傷血小板減少癥心動過緩血栓形成導(dǎo)管移位,心臟內(nèi)的壓力梯度,目錄,醫(yī)院簡介病房環(huán)境A

5、Bp鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全,,手術(shù)切口或傷口的疼痛刺激 護理操作、監(jiān)測設(shè)備的干擾 持續(xù)的聲光、陌生的環(huán)境 長期臥床等構(gòu)成不良的刺激 代謝異常、伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變,ICU中約有:70％的病人存在焦慮，50％病人經(jīng)歷煩躁,需要使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,,十分重要！,睡眠障礙定向力障礙,肺功能障礙,躁 狂,應(yīng)激反應(yīng),術(shù)后并發(fā)癥增多,肌肉強直,,,,,,,,疼痛,中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)μ和k阿片受體激動藥

6、使用最廣泛的鎮(zhèn)痛藥物 無催眠作用 包括半合成和合成兩大類 常用藥包括：嗎啡、芬太尼、哌替啶 納絡(luò)酮是最常用的阿片類受體拮抗劑，但不推薦用于對抗長時間使用阿片藥的患者（撤藥反應(yīng)）,1-阿片類鎮(zhèn)痛藥,特點為價廉、強效、欣快感 脂溶性相對與合成藥低，可使用高濃度的水溶液 經(jīng)過肝臟代謝,腎臟排泄 靜注后15-30分鐘達到高峰，30-60分鐘產(chǎn)生呼吸抑制,半衰期1.5-2h 要達到中、重度疼痛的鎮(zhèn)痛效果，需單次肌肉注射5-10mg

7、或靜脈注射負荷劑量0.03-0.2mg/Kg維持量：1-3mg/h肌注不推薦用于循環(huán)不穩(wěn)定的患者,嗎 啡,呼吸抑制：最大的毒副作用，與劑量正相關(guān) 惡心、嘔吐：小劑量興奮延髓嘔吐中樞 大劑量抑制該中樞 誘發(fā)哮喘：釋放組胺作用與支氣管平滑肌 尿潴留和便秘：使尿道和胃腸道平滑肌張力增加 其他：局部瘙癢和紅疹、成癮、產(chǎn)生幻覺,副作用,鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的１/10作用持續(xù)時間為嗎啡的1/2~3/4成癮性較

8、其他阿片類鎮(zhèn)痛藥強小劑量可控制寒戰(zhàn),哌替啶,合成類阿片制劑 用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者 鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的75~125倍 起效快，半衰期短（30~60分鐘） 負荷劑量：1~3μg/Kg， 維持劑量：1~3μg/（Kg.h）,芬太尼,阿片類藥物的鎮(zhèn)痛劑量、峰值效應(yīng)、作用持續(xù)時間和主要特點,目錄,醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全,女，24歲，擴張性心肌病23年，入院23天心源性休克、惡性心律失

9、常、肝、腎功能衰竭轉(zhuǎn)入ICU12天后經(jīng)抗休克、機械通氣、CVVH、IABP和血漿置換等治療后病情穩(wěn)定神志清楚呼吸機和血管活性藥物撤離IABP輔助下 MAP 60~70mmHg凝血功能恢復(fù)正常、膽紅素緩慢下降,病人情況,適應(yīng)癥,移植臟器衰竭：心、肺、心肺心源性休克：AMI及并發(fā)癥心血管手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)膿毒敗血癥嚴重抑制心臟藥物過量嚴重心臟抑制,重癥心肌炎慢性心肌病：作為長期心臟輔助裝置植入或移植的橋梁肺栓塞

10、心臟大血管創(chuàng)傷嚴重咯血肺創(chuàng)傷嚴重急性過敏反應(yīng),導(dǎo)管位置記錄外露鋼絲管長度（引血管外露14cm，回血管外露9cm）,ECMO 監(jiān)測,無菌貼膜管路固定,導(dǎo)管管理,ECMO轉(zhuǎn)機后在靜脈端管路連接CVVH血流通暢回輸端壓力低導(dǎo)致血濾機頻繁報警，忽略后CVVH可繼續(xù)運行靜脈端壓力突然改變時血濾機仍會報警,CVVH 連接,停用IABP后心率、血壓下降——心功能無法脫離輔助無尿、持續(xù)CVVH治療——腎臟灌注差？暫無心臟移植供體—

11、—等待的希望,病人情況,12-30 ECMO,目錄,醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全,1．ICU病室應(yīng)設(shè)單間用以收治嚴重創(chuàng)傷、感染及免疫力低下的病人，應(yīng)有較好的空氣凈化裝置，入口處鋪設(shè)吸塵膠墊。 正負壓病房,ICU感染控制措施,,,隨處可見的提醒標識,,,隨處可得的手衛(wèi)生設(shè)施,,,,,,,,,,,,根據(jù)不同操作要求選用不同種類口罩,目錄,醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護

12、理安全,1.基本生命體征：HR,BP,SPO2,尿量，神志2.診斷,治療,陽性檢查結(jié)果(血氣分析、X片)3.各置管位置,名稱,刻度,標識,敷料外觀,如為引流管 (量、 色、性質(zhì))4各系統(tǒng)異常狀況呼吸：人工氣道：通暢程度，痰量，性質(zhì) 無人工氣道：自主咳嗽能力，輔助吸痰循環(huán)：血管活性藥，監(jiān)測CO的病人，肺水，阻力，心排情況胃腸：營養(yǎng)方式，相關(guān)并發(fā)癥：血糖，儲留，腹瀉，便秘等。皮膚：清潔，完整，潛

13、在的危險，壓瘡的處理。,ICU護士交班要求內(nèi)容,5.其他相關(guān)內(nèi)容藥品：使用與記錄的相符性，待用藥品的名稱，數(shù)量，有效期，貴重藥品。物品：簡易呼吸器各設(shè)備參數(shù)設(shè)置與記錄的相符性：包括呼吸機和微量泵報警開關(guān)符合要求：HR上一班心率平均值的上下20次。BP上下的, 20mmHgSPO?上下5%；R上下10次。有創(chuàng)壓力監(jiān)測方面：壓力袋，標識，沖刷順暢成一條直線,ICU護士交班要求內(nèi)容,ICU護士崗位職責(zé) 人員輪轉(zhuǎn)與

14、培訓(xùn)制度 ICU接收與轉(zhuǎn)出制度 ICU合理收費標準 設(shè)備使用、維修制度 消毒隔離制度 探視制度 每日特殊治療干預(yù)情況一覽表,ICU的制度、護理規(guī)范及標準,規(guī)章制度,Branden評分,處理方法,說明：,1.Branden評分總分23分≤12分為高度風(fēng)險13—14分為中度風(fēng)險15—16分為輕度風(fēng)險年齡≥70歲評分：15----17為中度風(fēng)險2.病人入室，2小時內(nèi)評分，6小時復(fù)評。 其中：≤16分，進行預(yù)防

15、，白班每日評分。 ＞17分，定期評估，72小時復(fù)評。3．評分≤12分，告知家屬并簽名，然后報告組長或護士長4．已有壓瘡逐級報告至壓瘡小組并填寫壓瘡登記表,,,腎上腺素受體激動藥的配置方法,重酒石酸去甲腎上腺素（2mg/ml） 、鹽酸 腎上腺素（1mg/1ml）： 公斤體重×0.03，加入0.9%NS配至50ml 例如：患者體重50kg NE：50（kg）×

16、;0.03+NS：48.5ml=50ml ( 1ml/h=0.01ug/kg/min)多巴胺、多巴酚丁胺（20mg/2ml）： 公斤體重×3，加入0.9%NS配至50ml （1ml/h=1ug/kg/min）,多巴胺（dopamine）,低濃度（ 10 ug/kg/min ）作用腎臟 α 1受體，舒張腎血管，腎血流量、腎小球濾過率增加高濃度（ 20 ug/kg/min ）作用心臟β1受體，心肌收縮力加強，心排