高血壓防治指南與基礎(chǔ)知識

1、高血壓防治指南與基礎(chǔ)知識,,,,,,,病例,男性，56歲，有吸煙史20年 發(fā)現(xiàn)血壓高二年，現(xiàn)測血壓164/94mmHg患者問： 1 我要注意些什么 2 我病重嗎 3 我要吃藥嗎,權(quán)威指南,2006年 NICE/BHS 指南,2003 JNC7 指南,2003年 WHO/ISH 指南,2003 ESH 指南,2007年6月ESH/ESC 發(fā)布新的動脈高血壓治療指南,NEW,4,翹首期待JNC8高血壓

2、指南的公布！,,,,,,,Update due in next 2 years,,一直等待JNC8高血壓指南,JNC7,NICE,ESH/ESC,JNC8,,,一直等待 JNC8高血壓指南,,,ISHIB,CHEP,ADA,KDIGO,中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢,患病率(%),按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億(現(xiàn)有3億）高血壓患者，1/5的成人患有高血壓,1. 2005年版中國高血壓指南 2. 2009年基層版

3、中國高血壓指南 3. 2010年版中國高血壓指南,我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查,n=950356?15歲,n=272023?18歲,我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化,知曉率 治療率 控制率,,,,近20年來，我國高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步,中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢,我國高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國家,,Sailesh

4、 Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血壓控制率（%）,高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我國多省市心血管病危險因素隊(duì)列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果,納入30121名年齡35-64歲的受試者,何謂高血壓,高血壓是血管綜合

5、癥 是不斷進(jìn)展的血管綜合癥血壓不是恒值，24小時都在變化,,,,高血壓患者的24小時血壓變化模式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,,,,,診室血壓,清晨血壓,夜間血壓,杓型,日間血壓,自測血壓,

6、,Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74,,,在24 h內(nèi)，血壓變異程度最大的時間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動時，血壓從相對較低的水平在短時間內(nèi)迅速上升到較高的水平，甚至達(dá)到一天內(nèi)最高的水平,24小時內(nèi)血壓是之變化,血壓水平的定義和分類,,Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.,血壓測量方法,,,,,門診血壓測量,使用準(zhǔn)確調(diào)

7、校過的血壓計，聽診測量血壓患者應(yīng)在有靠背的椅子上靜坐至少5分鐘(不要坐在檢查臺上)，雙腳著地、上臂置于心臟水平使用合適的袖帶, 保證測量的準(zhǔn)確性至少測量2次醫(yī)生應(yīng)告訴患者血壓數(shù)值和應(yīng)達(dá)到的血壓目標(biāo)值，并記錄下來交給患者,動態(tài)血壓監(jiān)測,在無靶器官損害的情況下，動態(tài)血壓監(jiān)測可有效評估“白大衣高血壓”動態(tài)血壓的測量值常低于診所血壓清醒時，高血壓患者的動態(tài)血壓≥135/85 mm Hg；睡眠時≥120/75 mm Hg夜間血壓應(yīng)下

8、降10%--20%；若未達(dá)到10--20%，則患者發(fā)生心血管事件的危險增加,動態(tài)血壓相關(guān)定義,更加重視動態(tài)血壓監(jiān)測,自測血壓,可以提供以下資料:對降壓藥物的反應(yīng)提高治療依從性 評價白大衣高血壓在家自測血壓≥135/85 mm Hg，應(yīng)考慮為高血壓家中的血壓計應(yīng)定期校準(zhǔn),高血壓發(fā)病的危險因素,不可改變的危險因素 可改變的危險因素,,,年齡 超重、肥胖 性別

9、 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長期超量飲酒 缺乏體力活動 長期精神緊張,,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,高危/極高?；颊叩亩x,收縮壓≥180mmHg 和/或 舒張壓≥110mmHg收縮壓＞160mmHg 伴低舒張壓(＜70 mmHg)糖尿病代謝綜合征≥3 個心血管危險因素伴

10、1個或多個亞臨床的器官損害:心電圖(尤其是心肌勞損)或超聲心動圖(尤其是向心性)提示左心室肥厚超聲檢查提示頸動脈壁增厚或斑塊動脈僵硬度增加血清肌酐中度提高估計的腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿 確診的心血管或腎臟疾病,影響預(yù)后的因素,危險因子收縮壓和舒張壓水平脈壓水平（在老年人中）年齡（男性> 55 歲；女性> 65 歲）吸煙血脂異?？偰懝檀?> 5.0 mmol/L（190

11、mg/dl）或；LDL-C > 3.0 mmol/L （115 mg/dl）或；HDL-C：M 1.7mmol/L（150mg/dl）空腹血糖 5.6–6.9 mmol/L（102–125 mg/dl）糖耐量試驗(yàn)異常腹型肥胖（腰圍 男性 >102 cm ,女性 >88 cm)早發(fā)心血管病家族史（男性年齡11.0 mmol/L（198 mg/dl）,亞臨床器官損害心電圖提示左心室肥厚（sokolov-l

12、yons >38mm; Cornell > 2440 mm*ms超聲心動圖提示左心室肥厚?（LVMI M ≥125g/m2, W≥110g/m2）頸動脈壁增厚(IMT ≥0.9mm) 或斑塊頸動脈-股動脈脈搏波速度 >12m/s踝肱指數(shù) 133,女性>124 mmol/L）；蛋白尿（>300mg/24h）外周動脈疾病晚期視網(wǎng)膜病：出血或滲出物，視神經(jīng)乳頭水腫,注意：在腹型肥胖患者中，同時出現(xiàn)5個

13、危險因子中的3個，異常的空腹血糖，BP≥130/85 mmHg，低HDL-膽固醇和高甘油三酯（如前面所定義）提示發(fā)生了代謝綜合征。,IMT: 內(nèi)膜中層厚度; *Cockroft Gault 公式; ? MDRD 公式; ? 對于向心性左心室肥厚的最大風(fēng)險：左心室重量指數(shù)增加伴室壁/半徑比>0.42,,注意區(qū)別高血壓的危險因素與心血管危險因素的區(qū)別,JNC7的按危險分層，量化地估計預(yù)后,高血壓患者心血管風(fēng)險分層,中國高血壓防治指南2

14、010修訂版,將合并糖尿病患者劃為很高危人群,,降壓治療的絕對療效（較小降壓10/5mmHg 及較大降壓20/10mmHg資料）,2014 JNC 8 更新要點(diǎn),JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南更新要點(diǎn)一,In adults with hypertension , does initiating antihypertensive pharmacologic therapy at specifi

15、c BP thresholds improve health outcomes? ----When to initiate drug treatment?,成人高血壓患者， 在某一特定血壓值啟動降壓治療是否能改善臨床預(yù)后？ ----何時啟動藥物治療?,Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012,何時啟動降壓治療,,啟動降壓治療時機(jī),對于≥60歲的高血壓患者，收縮壓≥150mmH

16、g和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動藥物降壓治療；對于年齡＜60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，只要收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動藥物降壓治療；,,,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,推薦建議,對于≥60歲的患者收縮壓（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受沒有不良副反應(yīng)，醫(yī)生無需停藥將他們的血壓調(diào)整至接近150mmHg，能夠改善患者的健康狀況是目標(biāo)。（專家

17、觀點(diǎn)）,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8第一次回答了起動降壓治療的界值問題,JNC7定義了高血壓,JNC8定義了降壓治療界值,Hypertension 2003;42;1206-1252;,,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南更新要點(diǎn)二,In adults with hypertension, does treatment with antihyper

18、tensive pharmacologic therapy to a specified BP goal lead to improvements in health outcomes? ----How low should you go?,成人患者， 降壓藥治療至某一特定的血壓水平是否能改善臨床預(yù)后？ ----血壓治療目標(biāo)值,Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012,JAM

19、A. doi:10.1001/jama.2013.284427,血壓治療目標(biāo)值指南推薦,,血壓目標(biāo)值推薦,對于≥60歲的高血壓患者，降壓靶目標(biāo)值是收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg； ＜60歲的高血壓患者的降壓靶目標(biāo)值收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg；,,,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值，簡化的降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作從整體高血壓患者

20、群體而言在血壓降低的同時帶來心腦獲益,,,對大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90 mmHg；對小于＜60歲者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為＜140/90 mmHg。,,JNC 7,JNC 8,Hypertension 2003;42;1206-1252;,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南更新要點(diǎn)三,In adults with hypertension,

21、do various antihypertensive drugs or drug classes differ in comparative benefits and harms on specific health outcomes? ----How do you get there?,對成人高血壓患者，不同的降壓藥或藥物種類在改善特定臨床預(yù)后方面是否有差異？ ----高血壓治療起始用藥,JAMA. doi:10

22、.1001/jama.2013.284427,高血壓起始用藥指南推薦,,高血壓起始用藥推薦,對于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），指南推薦起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑(CCB)、以及噻嗪類利尿劑；對于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑(CCB)或噻嗪類利尿劑。,,,5類減為4類，β類退出一線,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284

23、427,降壓藥物絕對和可能的禁忌癥,最新指南對成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,指南對降壓治療策略的推薦,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,關(guān)注高質(zhì)量降壓的其他方面,,,,,,高質(zhì)量降壓,降壓的持久性,降壓的平穩(wěn)性,控制動脈系統(tǒng)血壓,降壓效果,,無糖脂代謝影響......,谷/峰比值于1988年由美國食品藥物管理局( FDA

24、) 首先提出，是指血壓降低谷值（Trough劑量間期末血壓下降值）與血壓降低峰值（Peak,即藥物最大作用時血壓降低值）的比值。通過谷/峰比值的評估，可以了解降壓藥物對血壓控制的長效性，谷/峰比值越高，降壓越長效。,,,,White et al. J Hypertens 2006 24:193–200,Trough,Peak,谷峰比值 (T/P ratio),T/P比值的局限性,T/P比值本身不能說明降壓藥物在人群中的降壓平穩(wěn)性比較T

25、/P比值在人群中的均值？比較T/P比值在人群分布中的規(guī)律？,血壓變異性,18世紀(jì)意識到血壓不是恒定的，而是在一定范圍內(nèi)波動的1969年英國人首次運(yùn)用動脈內(nèi)插管技術(shù)對人的血壓進(jìn)行了連續(xù)監(jiān)測，對血壓的自發(fā)性波動有所了解20世紀(jì)80年代形成了血壓變異性的概念血壓變異性的高低反映血壓波動的程度,中華心血管病雜志2005 年第33卷第9期：863-866,血壓變異性增高顯著增加心血管事件發(fā)生率,286例患者隨訪3.3年，觀察血壓變異

26、性對早期動脈粥樣硬化和心血管事件 發(fā)生率的影響,Circulation. 2000;102:1536-1541,藥物治療后，24小時內(nèi)每小時血壓下降的均值與其標(biāo)準(zhǔn)差的比值，即為平滑指數(shù)（SI）反映藥物降壓的平穩(wěn)性：平滑指數(shù)越高,降壓越平穩(wěn)。高SI值藥物可以減少血壓的變異性使血壓更趨于平穩(wěn)；可用以評價藥物的靶器官保護(hù)作用：藥物治療后左室肥厚減輕的程度、頸動脈IMT的變化與SI相關(guān),,給藥后時間,,,,,,,,,,,,,,,,,