頰部鱗癌的護理查房zy

1、左頰部鱗狀細胞癌的護理查房,十二病區(qū)張瀅,問題：,何謂鱗癌？鱗癌的病因有哪些？鱗癌的分型有哪些？鱗癌的發(fā)病機制有哪些？鱗癌的大體特點有哪些？鱗癌的組織學特點有哪些？鱗癌如何預防？,鱗狀細胞癌：,鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma） 簡稱鱗癌，亦稱皮樣癌，主要從有鱗狀上皮覆蓋的皮膚開始。皮膚和結(jié)膜交界處的瞼緣是其多發(fā)部位。此類癌腫惡性程度較基底細胞癌者為高。發(fā)展較快，破壞也較大。即可破壞眼部組織，侵入

2、副鼻竇或顱內(nèi)，又可以通過淋巴管轉(zhuǎn)移至耳前或頜下淋巴結(jié)，甚至引起全身性轉(zhuǎn)移。,好發(fā)部位 鱗狀上皮被覆的部位均可發(fā)生鱗癌， 支氣管、膽囊、腎盂等非鱗狀上皮 被覆的部位可通過鱗上皮化生發(fā)生 鱗癌。肉眼特點 腫瘤可呈菜花狀、潰瘍狀或浸潤型。 腫瘤切面灰白、質(zhì)硬、邊界不清。鏡下特點 癌細胞形成巢片，中央為環(huán)狀紅染 的角化

3、物，稱為角化珠。外周細胞 與基底細胞相似，中間細胞與棘細 胞相似。細胞異型性顯著，核分裂 像多見。,1.日光長期暴曬2.放射線過量照射3.化學物質(zhì)刺激4.繼發(fā)于慢性皮膚病變5.人類乳頭瘤病毒6.遺傳因素7.癌前期皮膚病8.瘢痕,病因：,鱗狀細胞癌惡性程度較基底細胞癌大，生長快，破壞范圍廣，可以破壞眼瞼、眼球、眼眶、鼻竇及面部等。一般易沿淋巴組織轉(zhuǎn)移到附近組織，如耳

4、前及頜下淋巴結(jié)甚至全身。這是它與基底細胞癌的不同點。,分型：,一般分為4型：１、結(jié)節(jié)潰瘍型：２、色素型：３、硬斑狀或纖維化型：４、淺表型：最常見的是結(jié)節(jié)潰瘍型。,皮膚癌不同癥狀的表可以區(qū)分三種皮膚癌的類型。其中以基底細胞癌是最常見的，其次是鱗狀細胞癌，最后才是惡性黑色素瘤。而80%的皮膚癌致死病例都是惡性黑色素瘤造成的?；准毎┖枉[狀細胞癌是能夠被治愈的。早期診斷是皮膚癌治療成功的關鍵。,發(fā)病機制：,組織病理所見 

5、癌細胞大致有以下三種：(1)已分化的棘細胞：與正常棘細胞不同，瘤細胞體積較大，呈多邊形、短梭形或不規(guī)則形，胞漿豐富，有細胞間橋，伊紅染色，不均勻。若內(nèi)含糖原，細胞透明呈空泡狀;胞核大小及染色深淺不一，有多核、巨核和較多核分裂象。,(2)角化細胞：單個或簇集成團，癌細胞團塊的中央出現(xiàn)角化珠，由同心層狀排列(如洋蔥狀)的角化物質(zhì)構成。胞核較大、深染，胞漿深紅，示嗜酸性，完全或不完全角化。此為鱗狀細胞癌的特征性的結(jié)構。(3)未分化或低分

6、化梭形細胞：細胞體積較小胞漿少;胞核深染，細胞間無網(wǎng)狀纖維。,Tumor,鱗癌癌巢 角化珠（癌珠）,按癌細胞分化程度分4級：(1)Ⅰ級：分化成熟的鱗癌，具有細胞間橋和癌珠。癌珠為鱗癌特征性結(jié)構，是由同心性排列的角癌細胞組成。(2)Ⅱ級：以棘細胞為主要成分，并具有明顯的異形性，包括癌細胞體增大，核大小不等，染色深淺不一，核分裂多見，癌珠少，且其中央有角化不全。,(3)Ⅲ級：細胞分化差，皮表層大部分細胞排列紊亂，細胞體積增大，核

7、大異形明顯，核分裂多見，無癌珠，但有個別細胞呈角化不良，病變在表皮內(nèi)呈輻射狀擴展，浸潤真皮較晚。 (4)Ⅳ級：為未分化型，無棘細胞，無細胞間橋和癌珠，癌細小呈梭形，核細長染色深，并有壞死和假腺樣結(jié)構，少數(shù)呈鱗狀細胞和角化細胞，可作為診斷依據(jù)。,Tumor,鱗癌 腫瘤細胞排列成巢狀,癌巢,,角化珠,,病理核分裂像 正常核分裂像,Lung cancer,角化型鱗

8、狀細胞癌 (keratinizing squamous cell carcinoma ),按細胞學分類：,角化型鱗狀細胞癌 (keratinizing squamous cell carcinoma ),細胞較少，常單個散在，聚集的細胞團較少見。細胞大小和形狀差異大，帶尾細胞和梭形細胞常有強嗜橘黃色胞漿。胞核大小差異也大，核膜不規(guī)則，?？梢姸鄠€濃染不透明核。染色質(zhì)呈粗顆粒狀，不規(guī)則地分布，有透亮的旁染色質(zhì)?？梢姶蠛巳?/p>

9、，但較非角化鱗狀細胞癌少見。角化性改變（“角化過度”或“多形性角化不全”）可見，但若缺乏核異型，不足以判讀為癌?？梢娔[瘤素質(zhì)，但通常比在非角化鱗狀細胞癌少見。,角化型鱗狀細胞癌,圖示：橘黃色胞漿及嗜堿性胞漿癌細胞呈合體樣片狀排列及散在分布，細胞呈梭形，大小不一致。核呈桿狀，墨滴樣深染。,角化型鱗狀細胞癌,圖示（傳統(tǒng)涂片）：癌細胞呈散在分布，細胞呈梭形、圓形，大小不一致。可見橘黃色的角化性胞漿及藍色非角

10、化性胞漿，核呈墨滴樣深染?？梢姲导t色及藍灰色癌性背景。,非角化型鱗狀細胞癌 (nonkeratinizing squamous cell carcinoma),非角化型鱗狀細胞癌 (nonkeratinizing squamous cell carcinoma),細胞單個或為界限不清的合胞體樣。細胞一般比許多高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的細胞小，但有高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的大多數(shù)特點。核染色質(zhì)呈粗塊狀，分布很不均勻。腫瘤素質(zhì)常見，

11、包括壞死性碎屑和陳舊血。大細胞型非角化鱗狀細胞癌可顯示：嗜堿性胞漿，大而顯著的核仁。,癌細胞呈合體樣聚集成片，細胞大小較一致，核深染。,非角化型鱗狀細胞癌,非角化型鱗狀細胞癌,癌細胞呈合體樣聚集成片，細胞大小較一致，不規(guī)則染色質(zhì)分布（染色質(zhì)呈粗塊狀，染色質(zhì)旁區(qū)透亮）及核分裂像。,小細胞鱗狀細胞癌,松散成群、散在細胞小，圓形或卵圓形,胞漿藍染細胞核增大、不規(guī)則染色質(zhì)分布不均核仁部分明顯,

12、小細胞鱗狀細胞癌,癌與肉瘤區(qū)別,癌 肉瘤,組織來源發(fā)病率 大體特點組織學特征網(wǎng)狀纖維 轉(zhuǎn)移,上皮組織較常見，約為肉瘤的9倍，多見于40歲以后的成人。 質(zhì)較硬、灰白色、較干燥。多形成癌巢，實質(zhì)與間質(zhì)分界清楚，常有纖維組織增生。

13、 瘤細胞間多無網(wǎng)狀纖維。多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移,間葉組織較少見，大多見于青少年 質(zhì)軟，色灰紅、濕潤、魚肉狀。細胞多彌漫分布，實質(zhì)與間質(zhì)分界不清，間質(zhì)內(nèi)血管豐富，纖維組織少。 細胞間多有網(wǎng)狀纖維。 多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移。,鱗狀細胞癌的預防：,鱗癌為高度惡性腫瘤，預

14、后極差。預防主要是針對可能的誘發(fā)病因進行。去除致病因子和誘因是預防本病的關鍵。平時注意避免過度日曬和紫外線、X線照射，及頻繁接觸砷、瀝青等化學物質(zhì)。對長期不愈的慢性潰瘍或黏膜白斑等要積極治療并定期檢查，有助于防止鱗狀細胞癌的發(fā)生。,建議在18歲以后必須經(jīng)常地應用日光保護因子(如遮光劑)來保護皮膚，這樣皮膚癌的發(fā)生率可減少28%?？梢姺罆裨诜乐蛊つw癌的發(fā)病上占重要地位。在今后環(huán)境污染，大氣臭氧層破壞，地球表面接受更強烈的日光照曬的情況下預

15、防皮膚癌，防曬霜將起更重要的作用。,姓名：周鎖娣 性別：女 年齡：66歲 床號：52 住院號：795648 入院時間：2016-09-06主 訴:發(fā)現(xiàn)左頰部腫物1年現(xiàn)病史:頜面部不對稱，左頰部腫脹明顯，約“花生”大小，質(zhì)地較硬，邊界不清楚，有破潰，可見白色覆蓋物，左面部麻木，近來左頰部腫脹，常有疼痛感，全口牙列缺失，長期戴用上下頜全口義齒。舌運動無障礙，頜面部及雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。入院以來患者精神可，睡眠飲食

16、可，大小便正常。,病史介紹,病史介紹,既往史:既往體??；否認冠心病、糖尿病、血液病、癲癇、精神病病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認藥物及食物過敏史；否認外傷史；無輸血史；正常預防接種。個人史:出生生長于常州，無吸煙飲酒嗜好；否認工業(yè)毒物及粉塵接觸史；否認血吸蟲病及疫水接觸史。24歲結(jié)婚，育有一女。51歲絕經(jīng)。,病史介紹,家族史:家人體??；否認家族中存在肝炎、結(jié)核、性病等傳染性疾??；否認家族中存在糖尿病、血友病等遺傳性疾病史；否認家族

17、中存在惡性腫瘤病史。,體格檢查,T 36.8℃ P 70次/分 R 19次/分 BP：143/91mmHg,,治療經(jīng)過,患者入院后予完善各項常規(guī)檢查，予2016-09-13在全麻下行“左頰部鱗癌擴大切除術+舌骨上淋巴結(jié)清掃術+前臂游離皮瓣修補術+腹部取皮植皮術 ，術畢于17:20轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療。術后暫禁食，予靜脈補液支持、抑酸護胃、祛痰等治療；患者手術時間長、創(chuàng)面大，予（頭孢西丁2.0/q12h）+（奧硝唑0.5/b

18、id）加強抗感染，注意監(jiān)測感染征象；觀察左頰部引流情況，保持引流通暢；加強氣道管理，保持氣道通暢。,治療經(jīng)過,術后6小時予低分子量肝素鈣（萬脈舒 3000IU，約3/4量）抗凝 ，使用右旋糖酐40、罌粟堿等改善微循環(huán)藥物，注意觀察左頰部皮瓣血運情況。患者術后第四天，神志清，生命體征平穩(wěn)，無明顯畏寒發(fā)熱，左頰部內(nèi)側(cè)皮瓣血運可，各創(chuàng)面無明顯滲血，上午兩小時尿量約350ml?；颊咝g后早期生命體征平穩(wěn)，予2016-09-17上午07:30轉(zhuǎn)回

19、口腔科病房繼續(xù)治療。,術前護理診斷、目標及措施,1.疼痛：與頰部腫脹、破潰有關。目標：患者能夠描述疼痛的程度、性質(zhì)積極配合治療。措施：1.尊重并接受病人對疼痛的反應，建立良好的護患關系。2. 解釋疼痛的原因、機理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮等負性情緒，從而緩解疼痛壓力。3.盡可能滿足患者對舒適的需要，做好清潔護理，保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。4.做好家屬工作，爭取家屬的配合及支持。5.必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑。評價：09

20、-12患者能夠表達疼痛的程度，積極配合治療。,,術前護理診斷、目標及措施,2.焦慮、恐懼：與接受麻醉和手術及擔心預后有關。目標：患者焦慮、恐懼減輕，接受及配合治療的態(tài)度和行為。措施：1.對病人熱情接待，給予入院介紹，幫助病人盡快適應住院環(huán)境。2.耐心傾聽病人訴說，查明原因并進行心理疏導。3.在醫(yī)療保護制度允許范圍內(nèi)，讓病人了解病情及檢查結(jié)果，減少患者疑慮。4.對病人提出的問題及時解答。5.進行適當?shù)南不顒樱缟⒉?、聽音樂?/p>

21、消除緊張的情緒。評價：09-09 患者焦慮、恐懼減輕，能接受及配合治療。,術前護理診斷、目標及措施,3.知識缺乏：缺乏與手術相關知識。目標：患者能夠掌握術前準備的技巧及知識。措施：1.向患者解釋術前準備的重要性。2. 提供與手術及病人配合的相關知識：飲食休息方面：術前禁食禁飲8小時，保持充足的睡眠；皮膚方面：剪短指甲、沐浴更衣；著裝方面：貼身穿病員服，取下假牙、耳釘、項鏈，禁止化妝等。評價：09-12 患者掌握術前準備的技巧

22、及知識。,,術后護理診斷、目標及措施,1.軀體活動障礙：與手術肢體制動有關。目標：患者住院期間生活需要得到滿足。措施：1.生活護理：整理床單位，協(xié)助病人洗漱、進食、穿脫衣服等。2.安全護理：患者絕對臥床休息，患者床欄要拉起。,術后護理診斷、目標及措施,2.生活自理能力下降：與活動受限、手術有關。目標：患者能在護士及家人協(xié)助下完成生活所需。措施：1.保持床單位干凈、平整，如有污染及時更換。2.加強巡視，協(xié)助其生活護理，將生活所

23、需品、呼叫鈴置于方便患者取用處。3.留一人陪護。協(xié)助并指導患者陪護進食、大小便級洗漱方法，滿足患者清潔的需要。,術后護理診斷、目標及措施,3.睡眠形態(tài)紊亂目標：患者住院期間逐漸適應環(huán)境，睡覺安穩(wěn)。措施：1.評估患者睡眠形態(tài)紊亂的具體原因，監(jiān)測患者具體睡眠時效。2.盡量減少或消除影響患者睡眠形態(tài)的相關因素，及時妥善處理好患者排便問題，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠質(zhì)量的藥物、劑量或給藥時間。3.針對性的進行心理護理，減輕患者的焦慮、恐懼心

24、理，從而改善睡眠。4.向患者及家屬介紹誘導睡眠的技巧。,,,,術后護理診斷、目標及措施,4.自我形象紊亂目標：患者能夠用語言或行為展現(xiàn)對外表的接受。措施：1.鼓勵患者表達對目前的感受。2.鼓勵患者詢問與治療、治療進程、預后有關的問題。3.承認患者對已存在的或感覺到功能改變的心理反應是正常的。4.幫助患者適應正常生活、社交活動、人際關系的改變。,術后護理診斷、目標及措施,5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量目標：患者住院期間體重不減

25、輕。措施：1.按醫(yī)囑為患者靜滴腸道外營養(yǎng)，補充足夠的水、電解質(zhì)。2.鼻飼患者進食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜汁，以補充維生素類、3.加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔。,6.潛在并發(fā)癥：導管滑脫的可能目標：患者住院期間未發(fā)生導管滑脫。措施：1.認真做好患者導管滑脫的風險評估，有病情變化時隨時評估，直至拔管或出院。2.各類導管標示清晰、醒目，有效固定，懸掛警示牌。3.對患者或家屬進行預防防導管滑脫的健康宣教，告知導管滑脫風險

26、及防范措施。4.加強巡視，隨時了解患者情況并做好護理記錄，強調(diào)家屬陪伴。5.掌握導管滑脫的緊急處理預案，發(fā)生導管滑脫及時匯報醫(yī)生，避免和減輕對患者造成的損害。,術后護理診斷、目標及措施,7.潛在并發(fā)癥：皮瓣壞死的危險目標：患者住院期間皮瓣血運正常。措施：1.密切觀察患者左頰部皮瓣血運，正常皮瓣色澤紅潤，如皮瓣蒼白提示動脈血供差，皮瓣淤紫提示靜脈回流不暢，及時匯報醫(yī)生處理。2.及時、準確的執(zhí)行醫(yī)囑，按時完成輸液，注意滴速及藥物在

27、血液中的維持量，同時保證患者充分的休息，術后給予止痛劑，預防吻合血管痙攣或血栓形成。3.及時合理使用抗生素，嚴格無菌操作。進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增加抵抗力以利于組織修復。加強口腔護理，每日開窗通風。,術后護理診斷、目標及措施,知識拓展,皮瓣移植術及護理,傳統(tǒng)的定義為,較新的概念為,在身體的一部分切取創(chuàng)面所需要的皮膚和皮下組織，并在切取過程中保留部分組織與身體相連，用于覆蓋另一部位創(chuàng)面的方法。被切取用來覆蓋創(chuàng)面部分稱為皮瓣，

28、保留與身體相連的部分稱為皮瓣蒂，接受移植物的創(chuàng)面稱為受區(qū)，提供皮膚或皮下組織來源的部位稱為供區(qū),,為了覆蓋創(chuàng)面并取代組織缺損，用于恢復外觀與功能的組織移植方法,適應癥,1.有骨、關節(jié)、肌腱、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的創(chuàng)面,2.拇指、手指再造。 手及手指的先天性或外傷后缺損需功能重建,3.手部瘢痕攣縮畸形，瘢痕切除后進行肌腱、神經(jīng)、骨骼修復后的創(chuàng)面,4.手部慢性潰瘍伴有骨骼、肌腱外露經(jīng)病灶清除后的創(chuàng)面,皮瓣的血液供應,皮瓣動脈的

29、來源可直接起源與深部的動脈干，也可以由深部動脈干的分支發(fā)出，按起源的不同，將皮瓣動脈為3種,直接皮動脈 直接供應皮瓣肌皮動脈 有分支穿到肌肉而至皮瓣混合動脈 分別供應肌肉和皮瓣，互不交錯,隨意型皮瓣,局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣）　　 （1）推進皮瓣（又稱滑行或滑 行推進皮瓣） 　?。?）旋轉(zhuǎn)皮瓣 　?。?）易位皮瓣包括Z成形術鄰位皮瓣遠位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮

30、 瓣）,軸型皮瓣,一般軸型皮瓣,游離皮瓣（又稱吻合血管的皮瓣移植）,島狀皮瓣,含血管蒂的復合組織移植,肌皮瓣,直接帶蒂皮瓣（1）腕部燒傷皮膚缺損用腹部直接皮瓣修復。（2）腹部創(chuàng)面用游離植皮修復,,,供瓣區(qū)的選擇,受區(qū)要求,皮膚外觀正常質(zhì)地柔軟無瘢痕 有一對正常長度（2～3cm）和外徑（1mm左右）的動、靜脈分布在其中，以便能在手術顯微鏡下吻合 血管的解剖位置明確，變異小 皮瓣的大小、厚薄、膚色要能滿足受區(qū)的需要

31、 皮瓣最好有一根可供縫接的感覺神經(jīng)，皮瓣轉(zhuǎn)移后供皮瓣部位的功能和形態(tài)影響不大,受區(qū)內(nèi)或附近有可供吻合的血管。最好動、靜脈平行或相距較近 血管要有適當?shù)拈L度和口徑，最好皮瓣血管與受區(qū)血管的口徑相一致,口徑不宜太小，應能在顯微鏡下吻合受區(qū)的血管被切斷與皮瓣血管吻合，不致引起該血管原來供應范圍的組織缺血或壞死,常供選擇的皮瓣,,側(cè)胸皮瓣 肩胛區(qū)皮瓣股內(nèi)側(cè)皮瓣 前內(nèi)側(cè)、外側(cè)皮瓣足

32、背皮瓣 胸肩峰皮瓣前臂皮瓣 下腹皮瓣髂腰部皮瓣等,,皮瓣的設計,缺損的判斷：首先搞清缺損處的傷情，包括部位，形狀，大小，有無嚴重攣縮情況，周圍的皮膚條件，創(chuàng)基條件等，并針對上述情況選擇適當?shù)墓┢ぐ陞^(qū)，如頸前及關節(jié)部位若有攣縮，瘢痕松解后的缺損區(qū)將可能增長數(shù)位，必須充分估計，此時可用健側(cè)或健康人相同部位的大小作預測。以減少設計上的誤差。,逆行設計,（1）依缺損區(qū)用紙剪出所需皮瓣大小形狀（2）將蒂部

33、固定于供皮瓣區(qū)以檢視蒂部所需長度（3）將所剪的皮瓣試樣平貼到供皮瓣區(qū)，檢查是否合適,1.心理護理2.完善檢查3.病房準備4.禁止吸煙,術前護理,術后護理,術后護理,發(fā)紺、水腫則表示靜脈回流不暢，應適當抬高體位。,保溫的方法：室溫保持在25~28度，患處可用60W普通電燈照射烘烤，距離約30~40cm,體位：取平臥位，抬高患肢10~20cm，略高于心臟水平，麻醉后體位,若患處蒼白，毛細血管充盈反應遲鈍，表示動脈供應不足，可將體位放