顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)修改稿

1、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù),湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科楊 杰,一、微創(chuàng)術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥1、高血壓性腦出血 （1）腦葉出血≥30ml；（2）基底節(jié)區(qū)出血≥30ml； （3）丘腦出血≥10ml；（4）小腦出血≥10ml；（5）腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者；（6）顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。,顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù),2.

2、外傷性顱內(nèi)血腫(1)急性硬腦膜外、硬膜下血腫，幕上血腫≥30ml，幕下血腫 ≥10ml，病性較穩(wěn)定預(yù)計(jì)短期內(nèi)不至于發(fā)生腦疝者。（2）亞急性、慢性硬腦膜下血腫；（3）腦內(nèi)血腫參照對(duì)高血壓腦出血的手術(shù)指征處理；（4）顱腦損傷并發(fā)有腦室出血和阻塞性腦積水者。3. 其他類型的顱內(nèi)血腫： 如新生兒自發(fā)性顱內(nèi)血腫，抗凝治療后腦內(nèi)出血（嚴(yán)重凝血 障礙除外）、moyamoya病、不明原因的腦內(nèi)血腫。,4、其他：

3、 對(duì)各種腦血管病和外傷引起的顱內(nèi)血腫導(dǎo)致腦疝、危及生命的，可立即手術(shù)，以解除或緩解腦疝。這種治療也可作為急性顱內(nèi)血腫開顱手術(shù)前的重要施救措施，為開顱手術(shù)贏得時(shí)機(jī)。 1、腦干功能衰竭；2、凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向，如血友?。?、明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫。,（二）禁忌癥,二、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：,高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)分為:超早期:發(fā)病6小時(shí)內(nèi)

4、早期:發(fā)病48小時(shí)內(nèi)延期手術(shù):發(fā)病48小時(shí)以后,1.手術(shù)時(shí)機(jī)選擇原則,,自發(fā)性腦出血如果病情趨于穩(wěn)定，建議手術(shù)在發(fā)病6小時(shí)后進(jìn)行。條件允許或病情進(jìn)展的，可進(jìn)行超早期手術(shù)。如果病情快速進(jìn)展，復(fù)查CT血腫明顯增大，有發(fā)展成腦疝趨勢(shì)或已經(jīng)腦疝者，應(yīng)立即手術(shù)。部分病人經(jīng)內(nèi)科治療，生命體征基本平穩(wěn)，但仍持續(xù)昏迷，或呈嗜睡狀態(tài)，復(fù)查CT顯示顱內(nèi)血腫仍有占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，仍應(yīng)手術(shù)治療。,外傷性顱內(nèi)血腫,急性硬腦膜外、硬膜下血腫，原則上

5、應(yīng)盡早手術(shù)。亞急性、慢性硬腦膜下血腫，可擇期行手術(shù)；腦內(nèi)血腫參照自發(fā)性腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)。外傷性血腫選擇病情較穩(wěn)定的時(shí)間段手術(shù)，腦挫裂傷、腦腫脹嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫，應(yīng)以選擇開顱手術(shù)為宜。,2.超早期手術(shù)的理論依據(jù),30分鐘后(血腫形成),其周圍腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)海綿狀變性(海綿層)3小時(shí)后海綿層變得廣泛6小時(shí)后靠近血腫的腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)壞死(壞死層),壞死層外側(cè)的小血管(靜脈)周圍出現(xiàn)環(huán)狀或片狀出血灶的(出血層),再外為(海綿層)12小時(shí)后壞死

6、層與出血層融合成片,血腫的機(jī)械壓迫血液成分的浸潤(rùn)局部壓力的增加周圍腦組織內(nèi)發(fā)生小血管受壓 血液循環(huán)障礙血管通透性增加和紅細(xì)胞外漏使周圍腦組織壞死層逐漸出現(xiàn)不可逆的組織壞死與功能喪失,,,,三、專用器械準(zhǔn)備,1、手槍式充電電鉆。2、根據(jù)血腫深度選擇相應(yīng)規(guī)格的YL—1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針。3、一次性5ml注射器2支，10ml注射器1支。4、無菌引流袋1個(gè)。5、血腫手術(shù)包：包括治療巾

7、（4~5塊）、敷料、彎盤、量杯、剪刀、限位器、血管鉗等。,YL-1顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針用途及特點(diǎn)：,本產(chǎn)品設(shè)計(jì)為針、鉆一體化，最大的特點(diǎn)在于采用硬通道技術(shù)，不切割神經(jīng)，是用顱骨自鎖技術(shù)，不需縫合頭皮即可將穿刺針長(zhǎng)期（一般不超過1周）固定在血腫靶點(diǎn)，應(yīng)用正壓連續(xù)沖刷液化原理，結(jié)合生化酶血腫液化技術(shù)，對(duì)血腫進(jìn)行連續(xù)沖洗、融碎、液化、引流，直至血腫清除，而非機(jī)械式的破碎，在治療過程中可使病人顱壓保持平穩(wěn)，病人帶針后頭部活動(dòng)不受限制，使用時(shí)方便、

8、簡(jiǎn)單、安全，并可最大限度地避免再出血。,外形結(jié)構(gòu)及組成：,1.針鉆一體化鉆頭；2.鉆蓋；3.三通針體；4.針形血腫粉碎器；5.無孔蓋帽；6.鈍頭針芯；7.密封環(huán)；8.引流管；9.連接管；10.連接封條。,.使用方法：,1. 選定好所用的長(zhǎng)度規(guī)格，取出出廠時(shí)已配好的一體化鉆頭，與充電式手鉆（轉(zhuǎn)速≤700轉(zhuǎn)／分）直接連接固定（與鉆頭根部留有適當(dāng)距離），鉆頭垂直向上，扣動(dòng)電鉆扳機(jī)，觀察鉆頭轉(zhuǎn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)鉆頭擺動(dòng)，應(yīng)將鉆頭取下，轉(zhuǎn)動(dòng)方向重新安裝，重

9、復(fù)上述操作，直至鉆頭轉(zhuǎn)動(dòng)平穩(wěn)為止。,2.根據(jù)血腫位置，選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)沿穿刺方向進(jìn)行穿刺（穿刺時(shí)電鉆一定要正轉(zhuǎn)及順時(shí)針旋轉(zhuǎn)），鉆透硬腦膜。3.將鉆頭與電鉆分離，用無菌剪刀剪開鉆蓋與三通針體連接封條最窄部分，拔出鉆蓋，三通針體不動(dòng)。,4.將鈍頭針芯插入三通針體內(nèi)，并與三通針體一起平緩地推入至血腫邊緣。,5.將引流管一頭與三通針體側(cè)引流口連接，一頭與注射器連接，拔出鈍頭針芯，將密封環(huán)放置在三通針體上端平面內(nèi)，將無孔蓋帽與三通針體擰緊。,6

10、.用注射器抽吸液態(tài)血腫（轉(zhuǎn)動(dòng)三通針體，沿360度方向抽吸，尋找液態(tài)血腫），便抽吸邊將三通針體緩慢推入至血腫中心，切忌抽吸過猛、過快，首次抽吸量一般不超過總血腫量的1／3。7.注射器抽取5毫升生理鹽水，通過引流管進(jìn)行等量置換。采用振蕩手法造出針形血腫粉碎器起步工作空間。,8.擰下無孔蓋帽，插入針形血腫粉碎器并擰緊，利用血腫沖洗液或血腫液化劑，經(jīng)針形血腫粉碎器用力推入血腫（只能推注，不能抽吸，否則會(huì)損壞粉碎器），對(duì)半固態(tài)及固態(tài)血腫進(jìn)行連續(xù)

11、沖刷和融碎。切記推注藥液不得超過5毫升，等量置換。,9.引流管與引流袋連接并夾閉，通過針形血腫粉碎器注入適量血腫液化劑（一般不得超過3毫升），擰下針形血腫粉碎器，換上無孔蓋帽并擰緊，夾閉4小時(shí)后開放引流。重復(fù)抽吸、沖洗、液化、引流，直至血腫清除，拔出三通針體。,四、專用治療室的準(zhǔn)備,專用治療室每天須用有效消毒劑擦拭及紫外線照射2次，定期作空氣消毒和細(xì)菌培養(yǎng)。室內(nèi)配有良好照明，備有手術(shù)床，急救藥品車，血壓、心電監(jiān)護(hù)儀，吸氧裝置、吸引器及

12、通氣導(dǎo)管、氣管插管及呼吸氣囊等設(shè)備。,五、微創(chuàng)術(shù)方案的選擇及全程治療原則,（一）微創(chuàng)術(shù)方案的選擇應(yīng)該根據(jù)不同的出血形狀、出血部位、出血量，選擇單點(diǎn)或多點(diǎn)穿刺。1、類圓形或橢圓形的腦內(nèi)出血，出血量<50毫升，可做單針穿刺。2、丘腦出血<10ml或基底節(jié)出血<20ml，破入腦室者，只做單側(cè)腦室引流，再根據(jù)Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型的情況，決定是否做腰穿。,3、丘腦出血≥10ml、基底節(jié)出血≥20ml，破入腦室、做血腫穿刺＋同側(cè)腦

13、室引流，雙側(cè)腦室鑄型者做血腫穿刺＋雙側(cè)腦室引流。4、大量出血或不規(guī)則血腫選擇雙針穿刺，先做低層面的穿刺，再做高層面的穿刺，進(jìn)行對(duì)口沖洗和引流。5、大量出血破入腦室，可選擇雙針穿刺＋腦室引流。6、多發(fā)出血，根據(jù)各部位血腫量的情況，選擇單刺或多針穿刺。,7、小腦出血，先行側(cè)腦室引流，再行血腫穿刺。8、硬膜外或硬膜下血腫,根據(jù)血腫量，選擇單刺或多針穿刺。9、原發(fā)性腦室出血，可行單側(cè)或雙側(cè)腦室引流。,,,（二）微創(chuàng)術(shù)全程治療原則1、

14、注意保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)過度，忌顱內(nèi)壓勿高勿低。2、調(diào)控血壓應(yīng)緩和適度，使血壓平穩(wěn)過度，影響腦血流灌注。3、維持體內(nèi)環(huán)境恒定，忌血鉀、血鈉、血糖過高過低；忌過度脫水；忌血液濃縮；忌短期內(nèi)輸入液體過多；根據(jù)24小時(shí)尿量，顱內(nèi)壓情況，合理使用脫水劑和調(diào)整每日補(bǔ)液量。4、嚴(yán)格無菌原則,六、顱內(nèi)血腫穿刺定位法,（一）穿刺點(diǎn)的選擇原則1、避開重要血管和功能區(qū)。2、表淺血腫穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量選擇在靠近血腫的顱骨部位。3、硬膜外及硬膜下血腫穿刺點(diǎn)選擇

15、在血腫最厚處。,（二）血腫靶點(diǎn)的選擇原則1、在血腫最大層面上的球形或橢圓形血腫，靶點(diǎn)選擇在血腫中心稍偏后位置，有利于血腫引流。,,,,,2、大量出血或不規(guī)則血腫或腎形血腫（含出血量大的橢圓形血腫）應(yīng)選擇雙針穿刺，第一靶點(diǎn)選擇靠下的位置，以便快速解除血腫對(duì)腦干的壓迫，第二靶點(diǎn)選擇靠上、血腫量較多的層面，與第一穿刺針距離>2cm。3、腦葉、硬膜下或硬膜外血腫靶點(diǎn)應(yīng)選擇在靠近顱骨的血腫最大層面。4、伴有腦脊液循環(huán)梗阻者應(yīng)加作側(cè)腦室

16、穿刺。5、小腦血腫穿刺必須避開橫竇、枕竇，穿刺點(diǎn)根據(jù)CT確定。小腦半球血腫進(jìn)針方向應(yīng)與矢狀面平行，小腦蚓部血腫，穿刺點(diǎn)應(yīng)自中線旁2cm向血腫中心穿刺。,(三）定位方法,顱內(nèi)血腫穿刺定位是微創(chuàng)術(shù)治療的關(guān)鍵步驟，準(zhǔn)確的定位對(duì)提高血腫穿刺成功率起著決定性的作用，本節(jié)重點(diǎn)介紹臨床上較常用的CT片上簡(jiǎn)易三維立體定位法。,,（一） CT引導(dǎo)、標(biāo)志物定位法,,,,該方法是在CT掃描的同時(shí)，按照三維立體定向的原理，對(duì)所穿刺的血腫進(jìn)行準(zhǔn)確的定位。其原理

17、是通過CT掃描的層面圖選擇血腫最大切層作穿刺層面，即確立穿刺針在水平（三維中的水平面）面上的方位；穿刺平面和穿刺靶點(diǎn)確定后，通過移動(dòng)頭表標(biāo)志物擺放的前后方位，來確定頭表穿刺點(diǎn)的位置，頭表穿刺點(diǎn)和穿刺靶點(diǎn)的連線即是將來穿刺針在最大血腫穿刺平面（三維中的冠狀面）前后方位上位置；,通過CT機(jī)直接測(cè)量頭表穿刺點(diǎn)G到穿刺靶點(diǎn)H的直線距離（厘米），GH距離就是我們所要選擇穿刺針的長(zhǎng)度，也就是確立穿刺針在左右方位上深度；通過上述方法所確立的頭表穿刺點(diǎn)

18、G、穿刺靶點(diǎn)H以及這二點(diǎn)的連線GH就是我們平時(shí)所說的穿刺針在顱內(nèi)水平面、冠狀面、矢狀面的具體方位，穿刺靶點(diǎn)H也就是上述三個(gè)面的交匯點(diǎn)，還是顱內(nèi)血腫簡(jiǎn)易三維立體定位的基本原理。具體操作步驟如下：,（1）頭表擺放標(biāo)志物,（2）確定血腫穿刺層面,（3）確定血腫頭表穿刺點(diǎn)（G）,（4）確認(rèn)血腫穿刺平面、頭表穿刺點(diǎn),A)確定血腫穿刺的深度B)按定位原理穿刺血腫 分以下四步進(jìn)行： a. 穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾、局麻。b將選取好的穿刺針

19、在頭表穿刺點(diǎn)G鉆透頭皮直達(dá)顱骨外板。c調(diào)整穿刺針尾上下方向，使穿刺針體始終保持在頭表水平標(biāo)記線平面上，即是讓穿刺針體保持在血腫最大穿刺平面上。d在上述基礎(chǔ)上再調(diào)整穿刺針前后方向，讓針尖直指穿刺靶點(diǎn)H，此時(shí)把持好電鉆和穿刺針穿刺方向，鉆透顱骨內(nèi)板和硬腦膜，穿刺血腫。,（二） CT片定位法,（1）.確定CT掃描基線 （2）.確定血腫穿刺平面 （3）確定頭表穿刺層面線 （4）在CT中血腫穿刺平面切層 圖上確定頭表穿刺點(diǎn)（G

20、）,,①首先根據(jù)CT片提示的病灶側(cè)眼（瞳孔）、耳（孔）位置，確定掃描層面面種類，在患側(cè)頭皮上將基底層面線標(biāo)記出來②常規(guī)橫斷掃描采用的基底層面線有以下幾種：a、眶耳線（OM線）:外眥至外耳孔的連線。b、瑞氏基底線（RB線）:眶下緣與外耳孔上緣的連線。c、眉聽線（EM線）:眉毛上緣中點(diǎn)與外耳孔的連線。,,③在血腫最大層面的CT片上，利用CT片上的標(biāo)尺測(cè)量出三段距離：第一段距離（a）：由顱中線(正中矢狀線)測(cè)量到最外側(cè)矢狀線的距離，

21、做為固定直角尺的依據(jù)。第二段距離（b）：垂直于前冠狀線，測(cè)量到靶點(diǎn)的距離，即為穿刺點(diǎn)。第三段距離（c）：垂直于顱中線，測(cè)量靶點(diǎn)到頭皮的距離，作為選擇穿刺長(zhǎng)度的依據(jù)，同時(shí)測(cè)出頭皮到血腫外緣的距離，作為在血腫內(nèi)操作的依據(jù)，但要考慮到穿刺針側(cè)孔的位置（側(cè)孔距針尖0.5cm），,④在患者頭部標(biāo)出三條線：第一條線：為正中矢狀線，做為參照線和參照平面。第二條線：為實(shí)際CT片的基線。第三條線：是血腫最大層面線，標(biāo)出平行于基線的一條線。⑤根

22、據(jù)CT片上測(cè)定的距離，在血腫最大層面線上標(biāo)出穿刺點(diǎn)。⑥穿刺方向垂直于矢狀面達(dá)到靶點(diǎn)。⑦注意CT片的主要骨性結(jié)構(gòu)是否對(duì)稱，如果由于掃描時(shí)頭位不正，造成CT層面左右不對(duì)稱，穿刺時(shí)的方向，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)垂直矢狀面，而應(yīng)根據(jù)傾斜的情況來具體決定。,a,b,,,,c,（5）在患者頭表確定頭表穿刺點(diǎn) 按以下三步進(jìn)行： a.在頭表劃出正中矢狀線，在前額部正 中矢狀線與血腫穿刺層面線必有一交匯點(diǎn)P（此點(diǎn)與CT片中P點(diǎn)同位）；

23、 b.用一直角尺擺放在患者頭表血腫穿刺層面線上標(biāo)記，要求其中直角尺一條直尺擺放在患者前冠狀線方位上，另一條直尺擺放在最外側(cè)線方位上，兩直尺都要擺放在血腫穿刺層面頭表標(biāo)記線上，兩直尺內(nèi)側(cè)沿的交點(diǎn)相當(dāng)于CT片上O點(diǎn)；,,,,c.調(diào)整擺放在前冠狀位直尺擺放位置，如上述舉例中某患者，應(yīng)使擺放在前冠狀位直尺6cm處正好落在正中矢狀線上（相當(dāng)于CT片上P點(diǎn)），在擺放在最外側(cè)矢狀線方位上直尺7cm處（相當(dāng)于CT片上R點(diǎn)），用一棉簽從此點(diǎn)

24、R出發(fā)，平行于前冠狀位直尺，并向中線延伸，直達(dá)患者頭表，用龍膽紫在頭表點(diǎn)表記，此點(diǎn)即為頭表穿刺點(diǎn)G的確切位置。,（6）定血腫穿刺深度 （7）穿刺血腫 說明：1. 凡采用CT片定位者，掃描基線一定要用標(biāo)準(zhǔn)的OM線、或EM線、或RB線，否則血腫定位不準(zhǔn)。 2. CT片定位法只適用于基底節(jié)區(qū)、丘腦、顳葉及額葉血腫。 3. CT片定位法必備工具有鉛筆、三角板，兩腳規(guī)和直角尺。,（三）兩點(diǎn)定位法,兩點(diǎn)定法適用于基底

25、節(jié)區(qū)、丘腦、額葉、枕葉及小腦深部血腫，如能與通過此原理專門設(shè)計(jì)的兩點(diǎn)定位血腫定向儀配套使用，血腫穿刺成功率幾乎為百分之百。兩點(diǎn)定位法的原理是兩點(diǎn)（頭表穿刺點(diǎn)G和穿刺描準(zhǔn)點(diǎn)L）引一條直線，要求GL線直接通過穿刺靶點(diǎn)H，即三（G、H、L）點(diǎn)一線的原理，具體操作如下：,（1）確定血腫穿刺平面N、頭 表穿刺點(diǎn)G、穿刺靶點(diǎn)H方法同上（略） （2）確定穿刺描準(zhǔn)點(diǎn)L （3）在頭表確定穿刺描準(zhǔn)點(diǎn)L的位置,（4）劃線 按照CT下直接定位法和

26、CT片定位法的相關(guān)原理和方法，在患者頭表分別劃出血腫穿刺平面標(biāo)記線，并在此標(biāo)記線上劃出頭表穿刺點(diǎn)G和穿刺描準(zhǔn)點(diǎn)P的準(zhǔn)確方位。（5）穿刺血腫 穿刺原理、方法同CT下直接定位法的要術(shù)基本相同，不同之處在血腫穿刺時(shí)，需要一位助手在健側(cè)穿刺描點(diǎn)上立一標(biāo)桿，術(shù)者等穿刺針鉆透穿頭皮直頂顱骨時(shí)，要適當(dāng)調(diào)整穿刺針的方位，讓另一助手在一旁觀看，當(dāng)達(dá)到穿刺針的軸線和標(biāo)桿的軸線是在同一直線上時(shí)，術(shù)者按此已調(diào)整好的方位再鉆透顱骨及硬腦膜，以確保穿刺針尖準(zhǔn)確

27、到達(dá)穿刺靶點(diǎn)。,典型病例 例1：男，24歲 。頭痛、右側(cè)肢體麻木無力4小時(shí)入院。右側(cè)偏身運(yùn)動(dòng)障礙，上下肢肌力2級(jí)。CT左側(cè)外囊血腫60毫升。穿刺成功后抽出血腫約20毫升，應(yīng)用血腫粉碎器沖洗15分鐘，1小時(shí)后對(duì)側(cè)肢體癱瘓基本恢復(fù)。兩次血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬單位，第二天CT血腫剩余十余毫升，繼每日兩次血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬單位，第4天拔除穿刺針。住院14天痊愈出院。,例2：男，57歲。突發(fā)頭痛、嘔吐、言語不清、右側(cè)肢體無力兩小時(shí)入院。既往

28、高血壓10年。查體：血壓190/100mmHG，神智清，精神差，大漢淋漓，混合性失語，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)巴氏征陽性。CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血約80毫升，殼核基本破壞，血腫以外囊為主，波及內(nèi)囊（圖1）。發(fā)病后9小時(shí)行血腫穿刺清除術(shù)，穿刺后抽吸粉碎引流血腫約50毫升；后每日一次血腫腔內(nèi)注入尿激酶1萬單位，5天后血腫基本清除拔針。6月后右側(cè)肢體肌力恢復(fù)到3級(jí)， 能聽懂部分語言。,例3： 女，42歲。因突發(fā)頭痛、頭暈、左側(cè)肢體無力5小時(shí)收入院

29、。既往有高血壓病史3年。入院查體：神智清，精神差，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左巴氏征陽性。CT（圖1）示右側(cè)殼核出血，形成血腫以外囊為主，波及內(nèi)囊，約40毫升。發(fā)病后15小時(shí)行微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)，清除血腫約25毫升，后尿激酶每日一次液化引流3天后CT（圖2）復(fù)查血腫基本清除，拔除穿刺針。術(shù)后3月，左側(cè)肢體肌力3級(jí)。,例4：男，23歲。車禍致頭部外傷15小時(shí)收入院。傷后昏迷5分鐘。入院查體：神智清，精神差，語言可，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，左巴氏征（＋）

30、。CT示右顳硬膜外血腫40ml，右側(cè)腦室受壓，中線左偏。入院后即行硬膜外血腫微創(chuàng)穿刺治療，穿刺抽吸、粉碎引流血腫約20ml后，對(duì)側(cè)肢體肌力減退明顯好轉(zhuǎn)，2天后血腫基本清除。,腦 室 出 血,單側(cè)腦室鑄型時(shí).行鑄型側(cè)腦室引流雙側(cè)腦室鑄型時(shí).同時(shí)行雙側(cè)腦室引流.常規(guī)穿刺法:額入法:冠狀線前1.5,中線旁開2-2.5(發(fā)際后2,中線旁開2-2.5),穿刺方向?qū)?zhǔn)兩耳假設(shè)連線并平行于矢狀面進(jìn)針,深度以流出腦脊液為準(zhǔn)(5-6cm).

31、三角區(qū)法:耳廓上緣上,后各1厘米.枕角:中線旁開3CM,枕外粗隆上6CM,七、微創(chuàng)術(shù)操作規(guī)范,（一）血腫沖洗液、液化劑配比方法1、沖洗液配方及應(yīng)用：（1）生理鹽水500ml＋肝素12500U的沖洗液是最常見的沖洗液配方。（2）單一生理鹽水常用于急性硬膜外血腫、慢性硬膜下血腫，有出血傾向的血腫和腦室內(nèi)血腫的沖洗。（3）冰生理鹽水500ml＋腎上腺素1mg的沖洗液用于有出血傾向的患者。,2、液化劑配方及應(yīng)用：,（1）復(fù)合液化劑：

32、 生理鹽水1-3ml尿激酶1-5萬U＋肝素12500U＋透明質(zhì)酸酶1500U（配成3-5ml）用于腦內(nèi)血腫的液化。（2）單一液化劑： 尿激酶1-5萬U＋生理鹽水3-5ml用于腦室血腫、與腦室相通的腦內(nèi)血腫、急性硬膜下和硬膜外血腫。,（二）具體操作步驟,1、根據(jù)血腫的部位選擇仰臥位或側(cè)臥位。2、常規(guī)消毒。3、穿刺點(diǎn)局麻：常用2%利多卡因5ml作皮內(nèi)、皮下、肌肉和骨膜下浸潤(rùn)麻醉。4、操作方法：（1）在所需長(zhǎng)度穿刺

33、針上，距針尖2.0~2.5cm處安裝限位器，以免鉆顱時(shí)由于高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭引發(fā)腦組織損傷。,（2）穿刺點(diǎn)應(yīng)避開如下部位：額竇；在矢狀竇、橫竇、枕竇、乙狀竇旁操作應(yīng)相距1.5cm以上；穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量避開翼點(diǎn)（顴弓上4.0cm太陽穴附近）、中央溝、腦膜中動(dòng)脈起始部（眼眶外側(cè)部）。（3）將穿刺針的尾部鉆軸，夾持在電鉆夾具頭上，通過穿刺點(diǎn)，根據(jù)定位方法畫出最大層面線、穿刺點(diǎn)指向靶點(diǎn)的方向線，鉆顱時(shí)始終讓穿刺針嚴(yán)格對(duì)準(zhǔn)此兩線進(jìn)針。（4）鉆顱時(shí)請(qǐng)注

34、意旋進(jìn)方向?yàn)轫槙r(shí)針旋轉(zhuǎn)。按設(shè)定的穿刺方向直線進(jìn)針，避免在鉆透顱骨外板后再調(diào)整角度，引起穿刺針斷裂。,,（5）鉆透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)后拔出針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，使針體緩慢進(jìn)入血腫邊緣。（6）血腫的處理：出血后血液凝固形成三種物理狀態(tài)即液態(tài)、半固態(tài)和固態(tài)。前兩種者約占總量的30~50%。 ①血腫液態(tài)部分的處理：用5ml注射器抽吸時(shí)若遇阻力可原位旋轉(zhuǎn)穿刺針方向，調(diào)整針尖部側(cè)孔的方位；逐步深入針芯盡量將液

35、態(tài)和半固態(tài)血腫部分吸出。穿刺過程切勿隨意反復(fù)進(jìn)出，以免造成不必要的損傷。抽吸時(shí)不宜用力過猛、負(fù)壓過大，這樣易引起再出血或者導(dǎo)致顱內(nèi)積氣。,②血腫半固態(tài)部分的處理：,,,,,,用5ml注射器抽吸3-5ml生理鹽水，經(jīng)針體側(cè)管用適當(dāng)力度快速推注、緩慢回抽，重復(fù)2-3次，這種正負(fù)壓力交替在血腫腔內(nèi)形成壓力震蕩，可使血腫中央部分破碎形成一個(gè)空洞。插入針形粉碎器，用含5-50u/ml肝素生理鹽水液或單純生理鹽水沖洗液，經(jīng)針形血腫粉碎器用加壓推注的

36、方式噴射到血腫中，以沖刷、破碎半固態(tài)血腫，經(jīng)引流管排除。注意：液態(tài)和半固態(tài)血腫的抽吸量，以不超過計(jì)算血腫量的30%為宜（或較大血腫不超過15ml），血腫余下部分可通過以“等量交換”沖洗及引流方法排出，這樣可提高手術(shù)安全度。,③血腫緊密固態(tài)部分的處理,穿刺針重新放入塑料針芯后，將穿刺針深入血腫中心，再次經(jīng)側(cè)管使用振蕩手法，為其后裝置針形血腫粉碎器，提供工作的空間。取掉針尾蓋帽置入針形粉碎器，用3-5ml血腫液化劑（含尿激酶1-5萬U＋肝

37、素12500U＋透明質(zhì)酸酶1500U），經(jīng)針形血腫粉碎器加壓注射到血腫的各個(gè)部位，液化劑注入后再加注1.5ml生理鹽水，將存留在管內(nèi)液化劑全部注入血腫內(nèi)，關(guān)閉引流管。（7）引流管接無菌引流袋，閉管4小時(shí)后開放引流（若病情危重，可根據(jù)情況提前開放引流），穿刺針尾以無菌敷料包扎。,（三）術(shù)中注意事項(xiàng),,1、嚴(yán)格無菌操作：為防止顱內(nèi)感染，針具使用必須嚴(yán)格堅(jiān)持一次性使用的原則。2、血腫腔沖洗液的使用要點(diǎn)：（1）有出血傾向者（血壓持續(xù)增高

38、、血腫形態(tài)不規(guī)則、酗酒等），選用冰生理鹽水；深部及丘腦血腫，盡量避免使用冰鹽水。（2）無出血傾向者，采用常溫生理鹽水500ml＋肝素12500U，或單用生理鹽水。,3、血腫液化劑的使用要點(diǎn)：（1）無出血傾向者：尿激酶1-5萬U＋肝素12500U＋透明質(zhì)酸酶1500U；（2）有出血傾向者：尿激酶1-5萬U＋透明質(zhì)酸酶1500U；（3）腦室內(nèi)血腫、或經(jīng)沖洗液化之后的腦內(nèi)血腫、與腦室相通的腦內(nèi)血腫，液化劑只能選用尿激酶。,4

39、、針形血腫粉碎器的使用：,（1）開包后，用生理鹽水沖洗，并充滿連接管，關(guān)閉連接管，以防使用時(shí)氣體進(jìn)入。（2）使用前，先用生理鹽水2-3ml從側(cè)管快速震蕩，在堅(jiān)固血腫內(nèi)形成一個(gè)融洞，使針形粉碎器有一個(gè)作業(yè)空間。（3）使用時(shí)，只許往里面推注，不能往外面抽吸，并要隨時(shí)注意關(guān)閉連接管，以防止血凝決堵塞微孔。（4）使用后，要立即用生理鹽水沖洗，反復(fù)沖洗內(nèi)腔保持通暢，并用2%戊二醛充滿內(nèi)腔，然后浸泡在2%的戊二醛內(nèi)，以備下次使用（僅限于一位病

40、人使用）。,5、有關(guān)抽吸量的掌握：,（1）原則上應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓的變化因人而宜，避免顱內(nèi)壓快速下降，引起再出血，提高手術(shù)安全性。（2）抽吸量的掌握： 術(shù)中抽吸量以降低顱內(nèi)壓為目的，只要顱內(nèi)壓下降到正常水平（側(cè)管液面高度低于穿刺點(diǎn)15cm），應(yīng)停止抽吸，改用等量沖洗，原則上保持顱內(nèi)壓的平穩(wěn)。,6、防止術(shù)中大量空氣進(jìn)入顱內(nèi)，關(guān)鍵的問題在于首次抽吸血腫時(shí)不能過快、過多，使其形成顱內(nèi)負(fù)壓；在抽吸和沖洗過程中，隨時(shí)應(yīng)使管腔內(nèi)充滿液體，接換空針

41、時(shí)要注意關(guān)閉閥門，以免空氣進(jìn)入顱內(nèi)。7、穿刺成功（確認(rèn)穿刺針已達(dá)血腫），抽不出液態(tài)血腫，按下述方法處理：（1）旋緊帽蓋，用5ml注射器以0.5-1ml的負(fù)壓，從側(cè)管端緩慢抽吸，同時(shí)可將穿刺針頭作360度方向旋轉(zhuǎn)抽吸，清除血腫。（2）穿刺針位于血腫固態(tài)部分，可采用震蕩手法操作2—3次后，再?gòu)膫?cè)管緩慢抽出血腫。,（3）急性硬膜外血腫，術(shù)中抽不出液態(tài)血腫，可從穿刺針側(cè)管內(nèi)注入血塊液化劑，閉管4小時(shí)，待血塊逐步液化后清除，通常經(jīng)3—5次

42、液化，抽吸，沖洗，可達(dá)絕大部分或完全清除目的。（4）少部分患者，采用震蕩手法，也只能清除3—5ml少量血腫，無法達(dá)到減壓目的，其原因可能與血腫纖溶狀態(tài)或血腫中有分膈有關(guān)。此時(shí)如血腫較大，可以此針的前后位，或上下位加用一微創(chuàng)針，在二針間作對(duì)口沖洗，抽吸，可清除二針間的血腫，從而達(dá)到緩解顱內(nèi)壓的目的。 8、沖洗中嚴(yán)格記錄出入液量，隨時(shí)心中有數(shù)，保持“等量交換沖洗”出多于入的原則，作好各項(xiàng)記錄、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范。,九、術(shù)后處理

43、,（一）復(fù)查CT 通常在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT，了解穿刺針位置和殘余血腫情況，確定下一步治療方案。 如術(shù)后患者情況不穩(wěn)定，應(yīng)立即復(fù)查CT，調(diào)整穿刺針的位置或再次手術(shù)。,（二）術(shù)后血腫沖洗液、液化劑方法1、沖洗液及液化劑配方與術(shù)中的配方相同2、沖洗、液化周期 第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，作3-4個(gè)周期處理；

44、第二個(gè)24小時(shí)酌情使用2-3個(gè)周期，三天內(nèi)血腫被清除掉；3-5天內(nèi)根據(jù)病情拔針，原則上留針時(shí)間不超過6天。,抽吸血腫,沖洗清除血腫,注入液化劑,閉管、開放引流,,,,三）引流方法,1、術(shù)中有再出血的病例采取開放引流（不夾閉引流管），待出血停止后，根據(jù)復(fù)查CT情況，決定是否沖洗和液化血腫。2、血腫引流采取低位。與腦室相通的血腫引流或單純腦室引流，應(yīng)注意抬高引流袋高度（引流袋頂端高于穿刺點(diǎn)15cm）以調(diào)控顱內(nèi)壓、避免產(chǎn)生低顱壓。3、一

45、般血腫引流時(shí)間3—7天。腦室引流可延長(zhǎng)到15天左右，停止引流前先掛高引流袋或夾閉引流管1天，若無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)方可最后終止引流。,（四）拔針的指征方法,1、拔針指征（1）血腫基本清除。（2）流出的腦脊液已清。（3）復(fù)查CT，無明顯中線結(jié)構(gòu)移位及腦受壓表現(xiàn)。（4）引流管與腦室相通，可有大量腦脊液被引流，如果腦脊液基本變清，可閉管24小時(shí)，無顱內(nèi)壓升高者。（5）臨床上殘留血腫＜10ml，幕下殘留血腫＜5ml者，無顱壓增高癥狀。,,

46、2、拔針方法（1）嚴(yán)格消毒，無菌下操作。（2）敞開冒蓋；分段拔針。即每拔出0.5cm時(shí)，停1分鐘，無出血時(shí)，再拔0.5cm直至拔出。（3）當(dāng)發(fā)現(xiàn)有新鮮出血時(shí)，應(yīng)立即插入針型粉碎器，按再出血處理。（4）若引流液為大量腦脊液，穿刺針口應(yīng)縫合。（5）傷口包扎。,十、與微創(chuàng)術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥及處理,（一）術(shù)中并發(fā)癥1、再出血：術(shù)中再出血是影響手術(shù)治療效果是主要的原因，有時(shí)甚至?xí)斐苫颊叩乃劳?。?）原因：①術(shù)前準(zhǔn)備不好，血壓過

47、高或波動(dòng)范圍過大，病人躁動(dòng)不安；②大而不規(guī)則的血腫；③定位不準(zhǔn)，穿刺針位于血腫邊緣或直接損傷血管；,④抽吸時(shí)負(fù)壓過大；⑤血腫擴(kuò)大迅速，短期內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展，常提示較大動(dòng)脈出血；⑥有酗酒史、肝功能嚴(yán)重障礙；⑦嚴(yán)重凝血功能障礙、有明顯出血傾向者；⑧因腦血管畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并發(fā)的顱內(nèi)血腫者。,（2）臨床表現(xiàn)：,①術(shù)中抽吸、引流的血腫量超過經(jīng)CT計(jì)算出的血腫量（指新鮮血量），引流管持續(xù)有新鮮的，不凝固的血液流出、流出速度不隨時(shí)間推移而減

48、緩；②病人手術(shù)中發(fā)生躁動(dòng)、血壓突然升高；③訴頭痛或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重；④手術(shù)中術(shù)側(cè)瞳孔散大。,（3）防治：,①針對(duì)病因作好相應(yīng)的預(yù)防性處理，術(shù)前嚴(yán)格把關(guān)。②術(shù)前做好處理再出血的充分準(zhǔn)備工作。③小量新鮮出血時(shí)，不一定都會(huì)釀成大量的再出血，應(yīng)謹(jǐn)慎地采用加有冰生理鹽水、腎上腺素容液的沖洗液沖洗，邊沖選邊觀察。若新鮮出血逐漸減少直至停止，可不要做更多的操作處理，開放引流。局部及全身使用止血?jiǎng)┖髧?yán)密觀察病情變化，等待術(shù)后復(fù)查CT后再行進(jìn)一

49、步處理。,④中等量出血采用濃度逐漸升高的腎上腺素容液（腎上腺素0.5—4.0 ml＋生理鹽水5ml），經(jīng)針形粉碎器注入血腫腔、開放引流，無效則采用局部注入立止血1—2支，閉管1—2分鐘觀察效果，若仍無效則改用開顱手術(shù)。⑤大量出血或經(jīng)上述方法難以止血者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷作好開顱決定。在進(jìn)行開顱術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)、繼續(xù)引流、使用止血液沖洗和補(bǔ)充血容量。⑥新生兒自發(fā)性腦出血應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素K，必要時(shí)加用新鮮血漿、進(jìn)行凝血因子成分輸血。,2、癲癇發(fā)作,

50、（1）原因：①冰生理鹽水的刺激；②操作過程中針具的刺激，特別是在亞急性或慢性硬膜下血腫進(jìn)行微創(chuàng)時(shí)，穿刺針過深，損傷到皮質(zhì)易引發(fā)。（2）臨床表現(xiàn)：術(shù)中患者出現(xiàn)局限或全身癲癇發(fā)作，有的出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。（3）處理：暫停手術(shù)，用速效抗驚厥藥及早控制發(fā)作，如安定，必要時(shí)用硫噴妥鈉。,（二）術(shù)后并發(fā)癥,1、顱內(nèi)積氣（1）原因：①抽吸過多；②沖洗過程中進(jìn)入氣體；③長(zhǎng)時(shí)間低位引流。（2）臨床表現(xiàn)：較大量積氣可有輕度或中度顱內(nèi)壓增高表

51、現(xiàn)，CT顯示可見氣體聚積。（3）處理：嚴(yán)重積氣引起中線結(jié)構(gòu)移位或高顱壓表現(xiàn)，可根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果，調(diào)整頭位由穿刺針排出。,2、低顱壓,（1）原因：①抽吸過多。②引流過度。③過量應(yīng)用脫水劑。（2）臨床表現(xiàn)：頭痛、躁動(dòng)不安，神經(jīng)癥狀不好轉(zhuǎn)，有時(shí)與高顱壓難以鑒別。過低顱壓可并發(fā)腦梗塞，過度低位引流可誘發(fā)硬膜下出血（橋靜脈破裂）。（3）處理：及時(shí)復(fù)查CT，對(duì)癥治療，癥狀即可好轉(zhuǎn)。,3、穿刺孔腦脊液漏,（1）原因：穿刺針位于腦室內(nèi)或腦室

52、相通的血腫腔內(nèi)，每日引流出較多量的腦脊液，當(dāng)腦脊液循環(huán)尚未恢復(fù)通暢時(shí)或顱內(nèi)壓仍較高時(shí)拔針，易引起腦脊液漏，導(dǎo)致傷口不愈合。（2）臨床表現(xiàn)：拔針后第2—3天，仍見敷料浸濕，傷口水腫不愈合，有腦脊液滲出。（3）處理：①對(duì)術(shù)前有明顯的腦室積血、腦積水，而未緩解時(shí)應(yīng)延期拔針；②引流液主要是腦脊液的，常規(guī)縫合。,4、穿刺部位感染,（1）原因：鉆顱時(shí)由于操作錯(cuò)誤引起的高溫可引起高溫頭皮燒傷和壞死，隨時(shí)間延長(zhǎng)局部皮膚液化，可在穿刺口腔形成感染

53、灶；穿刺針托壓迫頭皮過緊、時(shí)間過長(zhǎng)，可至頭皮壞死和頭皮感染。（2）臨床表現(xiàn)：穿刺口有分泌物，局部腫脹發(fā)紅。（3）處理：及時(shí)拔針，若需繼續(xù)引流可另行穿刺、楔形切除壞死感染皮膚重新縫合。,5、顱內(nèi)感染,（1）原因：由于術(shù)中未能嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范引起。（2）臨床表現(xiàn)：為體溫下降以后再度發(fā)熱；頭痛，嘔吐，腦膜刺激征；腰穿CSF壓力增高、常規(guī)及生化異常，CSF培養(yǎng)有或者無細(xì)菌生長(zhǎng)。（3）處理：拔引流管，根據(jù)病情選擇是否再穿刺；腰穿測(cè)壓、