講課版急性呼吸窘迫綜合癥

1、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）,第五臨床學(xué)院護(hù)理五系成人健康護(hù)理學(xué)Ⅰ教研室彭俊秋 Tel:13797881186 QQ:961404130@qq.com,教學(xué)目標(biāo),了解：急性呼吸窘迫綜合癥的發(fā)病機(jī)制熟悉：急性呼吸窘迫綜合癥病人常見癥狀的護(hù) 理評估要點(diǎn)及主要的護(hù)理診斷掌握：急性呼吸窘迫綜合癥病人常見癥狀、體

2、 征的護(hù)理,《護(hù)士條例》已經(jīng)2008年1月23日國務(wù)院第206次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)予公布，自2008年5月12日起施行。 第十七條　護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧?yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)?！　∽o(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。,中華人民共

3、和國國務(wù)院令 第517號(hào),ARDS曾用名,概 念,,急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征 ARDS是ALI發(fā)展到后期的典型表現(xiàn),,生命就在一呼一吸間,,◆2010年的研究顯示，ARDS發(fā)病

4、率每年59/10萬◆嚴(yán)重感染時(shí)ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，可達(dá)9%-26%◆國際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右,全世界對ARDS的認(rèn)知不容樂觀,“起病急驟 發(fā)展迅猛 預(yù)后極差 死亡率高”,創(chuàng)傷 感染 休克 多種致病因子或直接作用于肺，或作用于遠(yuǎn)離肺的組織造成肺組織急性損傷，而引起

5、相同的臨床表現(xiàn),病 因,,三大誘因,1、肺內(nèi)因素：直接因素 （1）化學(xué)性因素：如吸入胃內(nèi)容物、毒氣等 （2）物理性因素：如肺挫傷、淹溺 （3）生物性因素：如重癥肺炎2、肺外因素：間接因素 嚴(yán)重創(chuàng)傷、敗血癥、休克、輸液過多、大量輸血、急性重癥胰腺炎、藥物和麻醉中毒等,病 因,病理機(jī)制,病理改變,病理改變：肺水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成，肺不張病理階段： 1、滲出期 2、增生期

6、 3、纖維化期,,相互關(guān)聯(lián)，部分重疊,病理改變,滲出期：發(fā)病后1周1、肺呈“肝樣變”2、水腫、出血3、“濕肺”4、肺間質(zhì)和肺泡水腫5、透明膜形成，大片肺泡萎陷不張 Ⅰ型細(xì)胞受損壞死,病理改變,增生期：1～3周1、肺Ⅱ型上皮細(xì)胞增生2、肺泡囊和肺泡管纖維化改變3、小動(dòng)脈纖維細(xì)胞內(nèi)膜增生。血管腔截面積減少,病理改變,纖維化期：3～4周1、肺泡隔和氣腔壁增厚2、肺血管床廣泛管壁纖維增厚，致使彌漫性肺纖

7、維化3、肺功能逐漸喪失,癥狀： 1、呼吸增快和窘迫：最早最客觀的表現(xiàn) 特點(diǎn)：突然出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼吸 頻率﹥ 28/分，常規(guī)吸氧不能改善，原發(fā)病無法解釋 2、煩躁、神志恍惚或淡漠 3、咯血水樣痰：典型癥狀之一 4、其他：寒顫、發(fā)熱,臨床表現(xiàn),體征： 1、發(fā)紺：本病重要特征之一 2、肺部體征：早期體征較少，中晚期可聽到干性或濕性啰音，出現(xiàn)呼吸困難，吸氣時(shí)“三

8、凹征” 3、心率增快：常超過100次/分、,臨床表現(xiàn),早期 ：發(fā)病24h內(nèi) 可無異常或肺紋理增多，邊緣模糊,輔助檢查,1.肺部X線表現(xiàn)：演變快速多變,中期：發(fā)病1～5天 “肺實(shí)變”，兩肺散在大小不等、邊緣模糊、濃密的斑片狀陰影，以中下肺和肺外帶為主,輔助檢查,1.肺部X線表現(xiàn),晚期：發(fā)病5天以上,1、肺部X線表現(xiàn):,輔助檢查,“白肺”（white lung)樣改變,兩肺野均勻的密度增加，磨玻璃樣改變，心影消失,輔

9、助檢查,2、動(dòng)脈血?dú)夥治觯褐饕陀^標(biāo)準(zhǔn)。 頑固性低氧血癥(PaO2<6OmmHg和 PaO2/ FiO2 ≤ 20OmmHg)是臨床常用的診斷依據(jù) 低氧血癥，PaO2/ FiO2 ≤ 30OmmHg時(shí)為ALI， ≤ 20OmmHg時(shí)為ARDS,輔助檢查,2、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?ARDS早期：PaO2↓、PacO2 正?；颉?PH↑或正常，表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭 ARDS晚期： PaO2嚴(yán)重下降，同時(shí)伴有Pa

10、cO2 ↑和PH ↓，表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒,積極治療原發(fā)病，預(yù)防ALI/ARDS發(fā)生改善通氣和組織缺氧嚴(yán)格控制輸入液體量多環(huán)節(jié)減輕肺和全身損傷,治療要點(diǎn),積極治療原發(fā)病 1、積極控制感染，預(yù)防院內(nèi)感染： （1）嚴(yán)格無菌操作，撤除不必要的各類導(dǎo)管； （2）預(yù)防皮膚潰瘍； （3）處理外科感染； （4）選用有效廣譜抗生素 （5）做好手衛(wèi)生：院內(nèi)感染的防控關(guān)鍵,治療要點(diǎn),,一、手衛(wèi)生五個(gè)

11、指征：兩前三后 接觸患者前、無菌操作前、體液暴露后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境及物品后二、洗手的時(shí)間： 1、使用速干手消毒劑時(shí)間：整個(gè)過程要20～30秒； 2、洗手液洗手時(shí)間：揉搓時(shí)間大于15秒鐘，整個(gè)過程40一60秒；,洗手注意事項(xiàng),積極治療原發(fā)病 2、搶救休克 3、及時(shí)骨折復(fù)位、固定：減少脂肪栓塞 4、靜脈輸液避免過多過快 5、盡量少用庫存血 6、避免長時(shí)間高濃度吸

12、氧：一般氧濃度40%～50%，維持Pao260mmHg,治療要點(diǎn),改善通氣和組織供氧 常規(guī)鼻導(dǎo)管，面罩給氧很難奏效。 當(dāng)Fio2＞0.5,Pao2＜60mmHg，應(yīng)及早機(jī)械通氣。 小潮氣量肺保護(hù)策略加PEEP模式,治療要點(diǎn),◆嚴(yán)格控制輸入液體量入液量輕度負(fù)平衡：一般輸液量控制在1ml/(Kg.h)，每日入量比出量少500ml左右監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓：放置漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz），維持在14-16cm

13、H2O，當(dāng)＞18cmH2O時(shí)提示左心功能衰竭,治療要點(diǎn),多環(huán)節(jié)減輕肺和全身損傷 對發(fā)病環(huán)節(jié)進(jìn)行藥物治療，減輕肺和全身炎癥。包括糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)替代治療、控制輸液量、增加營養(yǎng)等,治療要點(diǎn),護(hù) 理,◆護(hù)理評估 ◆護(hù)理診斷 ◆護(hù)理目標(biāo) ◆護(hù)理措施 ◆護(hù)理評價(jià),護(hù)理評估,1、健康史及相關(guān)因素 2、生理狀況 3、心理、社會(huì)狀況,護(hù)理評估,1、健康史及相關(guān)因素：

14、 詢問病人有無原發(fā)病，如：感染、誤吸、外傷等。,護(hù)理評估,2、生理狀況： 評估缺氧程度；痰液顏色、量和性質(zhì)；有無并發(fā)癥；意識(shí)、生命體征有無異常 檢查肺部有無干、濕羅音等；了解胸部X線檢查結(jié)果、血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo),護(hù)理評估,3、心理、社會(huì)狀況： 評估有無因機(jī)械通氣、擔(dān)心預(yù)后等因素而出現(xiàn)的焦慮、恐懼 了解家庭支持情況,護(hù)理診斷,◆氣體交換受損 與急性呼吸窘迫綜合征致進(jìn)行性呼吸困難有關(guān)

15、 ◆清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物過多或粘稠、咳嗽無力及大量液體和蛋白質(zhì)漏入肺泡有關(guān),護(hù)理診斷,◆有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān) ◆焦慮 與呼吸窘迫、病情危重以及對環(huán)境和事態(tài)失去控制有關(guān) ◆潛在并發(fā)癥：心衰、休克、氣壓傷等,護(hù)理目標(biāo),1、病人呼吸困難得到改善2、病人分泌物及時(shí)排出，呼吸通暢3、病人皮膚完好，無破潰4、病人焦慮情緒得到改善5、病人無潛在并發(fā)癥：心衰、休克、氣壓傷等的發(fā)生,護(hù)理措施,

16、1、一般護(hù)理2、病情觀察3、對癥護(hù)理4、健康指導(dǎo),護(hù)理措施①--一般護(hù)理,1、環(huán)境：安置ICU,保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜，限制探視 2、休息：絕對臥床，半臥位、坐位 3、飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲食；少食多餐，禁辛辣刺激、產(chǎn)氣食物；痰液粘稠者補(bǔ)充足夠水份。 4、生活護(hù)理：口腔、皮膚、排泄護(hù)理等,護(hù)理措施①--一般護(hù)理,5、心理護(hù)理：機(jī)械通氣病人會(huì)產(chǎn)生無助感，容易加重焦慮，降低人機(jī)協(xié)調(diào)性，而發(fā)生人機(jī)對

17、抗 對意識(shí)清醒病人，應(yīng)主動(dòng)關(guān)心，幫助病人學(xué)會(huì)用手勢、寫字等非語言溝通方式表達(dá)需求,非語言交流,護(hù)理措施②--病情觀察,1、意識(shí)狀況、生命體征、尿量和皮膚色澤 2、呼吸 ：頻率、節(jié)律，患者的主觀感覺，肺部聽診有無干濕羅音等 3、痰液 ：顏色、形狀、量，正確收集標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)痰液形狀異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生,護(hù)理措施②--病情觀察,4、氧療效果：缺氧狀況改善---呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕，心率減慢 ；意識(shí)障礙

18、加深，呼吸表淺、緩慢--- CO2潴留加重；警惕氧中毒 5、動(dòng)脈血?dú)夥治觯焊鶕?jù)結(jié)果和病人表現(xiàn) 及時(shí)調(diào)整氧流量和濃度,護(hù)理措施③--對癥護(hù)理,1、指導(dǎo)、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽 2、對胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 3、胸部叩擊與胸壁震顫 4、濕化和霧化療法 5、機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理,指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽,體位：--病人坐位，上身前傾，雙手抱膝 --病人坐位，雙腳著地，身體

19、前傾，環(huán)抱枕頭方法：--緩慢深吸氣，深吸氣末屏氣，緩慢呼氣（縮唇），重復(fù)2-3次，最后一次吸氣末，屏氣3秒，繼而做爆破式咳嗽，咳出支氣管深部痰液,護(hù)理措施③--對癥護(hù)理,1、指導(dǎo)、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽 2、胸痛病人咳嗽的護(hù)理 3、胸部叩擊與胸壁震顫 4、濕化和霧化療法 5、機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理,胸痛病人咳嗽的護(hù)理,胸部外傷或手術(shù)后的病人1、固定傷口：用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)2、按壓傷口

20、：咳嗽時(shí)從兩側(cè)按壓傷口,護(hù)理措施③--對癥護(hù)理,1、指導(dǎo)、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽 2、對胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 3、胸部叩擊與胸壁震顫 4、濕化和霧化療法 5、機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理,胸部叩擊---概念,胸部叩擊是通過叩擊胸背部，借助外力震動(dòng)促使附著在器官、支氣管、肺內(nèi)的分泌物松動(dòng)，以利其排出的方法,胸部叩擊—叩擊前,適應(yīng)癥：久病體弱、長期臥床、排痰無力者禁忌癥：未經(jīng)引流的氣胸、肋

21、骨骨折、咯血、低血壓、肺水腫時(shí)機(jī)：餐前30分鐘和餐后2小時(shí),評估病人,胸部叩擊—叩擊時(shí),體位：坐位或側(cè)臥部位：背部第十肋間隙開始頻率：每分鐘120 ～ 180次時(shí)間：5～15分鐘,叩擊部位,胸部叩擊—叩擊時(shí),叩擊方法：病人側(cè)臥，叩擊者雙手手指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲成120°，手掌握成杯狀，以手腕的力量，從肺部自下而上，由外向內(nèi)，迅速而有節(jié)奏的叩擊胸部,胸部叩擊—叩擊時(shí),注意事項(xiàng)：1、避免直接叩擊2、避開乳房、

22、心臟骨突部位、衣服拉鏈、紐扣3、力量適中，病人不感到疼痛4、觀察病人反應(yīng),胸部叩擊—叩擊后,注意事項(xiàng)：1、詢問病人感受2、觀察痰液情況3、做好口腔護(hù)理,胸壁震顫,機(jī)械振動(dòng)排痰儀高頻胸部振動(dòng),護(hù)理措施③--對癥護(hù)理,1、指導(dǎo)、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽 2、對胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 3、胸部叩擊與胸壁震顫 4、濕化和霧化療法 5、機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理,1、體位：坐位、半臥位、側(cè)

23、臥位；仰臥位時(shí)抬高床頭30° 2、藥液：要求現(xiàn)配現(xiàn)用，每次吸入10～20分鐘，每日2 ～ 3次；藥杯傾斜45°以上，避免劇烈搖晃 3、防止窒息：協(xié)助翻身、拍背 4、嚴(yán)格無菌操作 5、觀察藥物療效及不良反應(yīng),濕化和霧化療法,護(hù)理措施③--對癥護(hù)理,1、指導(dǎo)、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽 2、對胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 3、胸部叩擊與胸壁震顫 4、濕化

24、和霧化療法 5、機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理,機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理,1、了解呼吸機(jī)2、監(jiān)測、評價(jià)病人對呼吸機(jī)的反應(yīng)3、安全管理機(jī)械通氣系統(tǒng)：備用、專人、報(bào)警設(shè)置精確,機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理,4、防治并發(fā)癥（1）呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（2）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（3）氧中毒（4）呼吸性堿中毒（5）呼吸機(jī)故障所致并發(fā)癥,機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理,5、生活護(hù)理6、心理社會(huì)支持,護(hù)理措施④--健康指導(dǎo),1、疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸2、飲食、

25、活動(dòng)與休息3、呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉：有效咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸4、增強(qiáng)體質(zhì)，避免引起呼吸衰竭的誘因5、遵醫(yī)囑正確用藥及家庭氧療方法6、不適隨診,指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽,體位：--病人坐位，上身前傾，雙手抱膝 --病人坐位，雙腳著地，身體前傾，環(huán)抱枕頭方法：--緩慢深吸氣，深吸氣末屏氣，緩慢呼氣（縮唇），重復(fù)2-3次，最后一次吸氣末，屏氣3秒，繼而做爆破式咳嗽，咳出支氣管深部痰液,縮唇呼吸,方法：呼氣時(shí)，將口唇縮小，收

26、縮腹部,緩慢呼氣,盡量將氣完全呼出。吸：呼=1：2或1:3，重復(fù)8-10次，每天訓(xùn)練3-4次,,腹式呼吸,體位 ：立位、坐位或平臥位、半臥位步驟：腹肌放松，鼻緩慢吸氣，腹部凸出，膈肌最大程度下降;用嘴緩慢呼氣，腹部下陷,膈肌松弛,護(hù)理措施④--健康指導(dǎo),1、疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸2、飲食、活動(dòng)與休息3、呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉：有效咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸4、增強(qiáng)體質(zhì)，避免引起呼吸衰竭的誘因5、遵醫(yī)囑正確用藥及家庭氧療方