腦靜脈最終版本

1、一例產(chǎn)褥期腦靜脈系統(tǒng)血栓形成患者 護(hù)理查房,湖北省新華醫(yī)院-神經(jīng)內(nèi)科 崔琦敏 2012年02月,目錄,,1、顱內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)有哪些？2、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成的危險(xiǎn)因素有哪些？,問(wèn)答,1、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征

2、的一組特殊類(lèi)型腦血管病。 2、硬腦膜竇 硬腦膜本是由兩層合成，在某些部位兩層分開(kāi)，內(nèi)面襯以?xún)?nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成靜脈竇，竇壁不含平滑肌，無(wú)收縮性，血流速度緩慢、回旋。,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,A.上矢狀竇B. Galen 靜脈C.眼靜脈 D. 面靜脈E. 海綿 竇 F. 巖下竇G. 頸靜脈 H. 乙狀竇I. 巖上竇 J. 橫竇K.直竇 L. 下矢狀竇,上矢狀竇 下矢狀竇 直竇 竇匯

3、橫竇 乙狀竇眼靜脈 海綿竇 巖上竇 巖下竇 頸內(nèi)V,,,,,,,,,,,,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,腦部靜脈:有大腦上靜脈、中靜脈及下靜脈，收集皮質(zhì)及皮質(zhì)下靜脈血,大腦上靜脈流入上矢狀竇，大腦中靜脈血流入上矢狀竇和海綿竇，大腦下靜脈流入橫竇或海綿竇。,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,腦部靜脈:,大腦下V：引流

4、大腦凸面下部以及顳葉，枕葉外側(cè)底 部的血液，以橋V形式跨過(guò)硬膜下腔，與橫竇相連。,大腦部淺V,大腦上V,大腦中V,,,,背上V：引流大腦半球凸面背側(cè)的血液注入上矢狀竇。,內(nèi)上V：引流大腦半球內(nèi)側(cè)面大部分的血液，注入上矢狀竇,淺支：引流側(cè)裂周?chē)X回、額葉外側(cè)凸面及眶葉外側(cè)、腦回的血流。進(jìn)入海綿竇。,引流側(cè)裂內(nèi)各腦回的血液。,,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,腦部深靜脈: 收集大腦深部髓質(zhì)、基底核、間腦、腦室脈絡(luò)叢等處?kù)o脈血，最后

5、匯成一條大腦大靜脈(Galen靜脈)該靜脈位于胼胝體壓部下方，向后下方與直竇溝通。,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,腦部深靜脈:,,,大腦大V,,,引流血液 進(jìn)入直竇。,,大腦內(nèi)V,,基底V：,穿過(guò)基底池和環(huán)池到達(dá)橫池,大腦后V：,按枕額方向引流距狀區(qū)V血液。,丘腦V（終V）：尾狀核和丘腦之間。,透明隔V：引流尾狀核頭部和胼胝 體前部的血液。,脈絡(luò)叢V：為脈絡(luò)叢的一部分，匯 流側(cè)腦室和第三腦的V血

6、液,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,解剖生理特點(diǎn):,(1)無(wú)瓣膜靜脈血流方向可逆流。 (2)顱內(nèi)與顱外靜脈之間有多處吻合及溝通，因此顱外感染可引起顱內(nèi)靜脈竇炎性血栓 (3)顱內(nèi)靜脈血栓形成，當(dāng)不完全梗阻時(shí)可不引起臨床癥狀；當(dāng)完全阻塞時(shí)出現(xiàn)腦淤血腦水腫；腦脊液吸收障礙易引起顱內(nèi)壓升高。血栓遠(yuǎn)端區(qū)內(nèi)靜脈壓過(guò)高、小血管壁因缺血缺氧而滲透性增高均可造成微血管破裂或血液成分滲出，易出現(xiàn)出血性梗死。,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,危險(xiǎn)因素： 80%有明確的危險(xiǎn)因

7、素,產(chǎn)褥期（高凝狀態(tài)）纖維蛋白產(chǎn)生增加，妊娠末期增加50%，分娩后短期內(nèi)處于高水平。纖溶活性降低凝血因子II、VII、VIII和X增加游離蛋白S減少獲得性激活蛋白C抵抗 凝血酶原F1+2和D-二聚體等凝血活性標(biāo)志物的增加,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,危險(xiǎn)因素：,（1）產(chǎn)褥期遺傳性血栓形成傾向：既往血栓形成病史其他危險(xiǎn)因素：心臟病，糖尿病，吸煙，多胎妊娠，年齡〉35歲，肥胖，剖宮產(chǎn)（尤其是產(chǎn)程中緊急剖宮產(chǎn)）（2）顱內(nèi)或局部感染（

8、顏面膿腫、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎）（3）口服避孕藥（4）心臟病、心梗、心瓣膜?。?）血液病、真性紅細(xì)胞增多癥（6）外科手術(shù)（7）腦外傷（8）高熱（9）全身衰竭，慢性消耗性疾?。?0）中毒（11）脫水——高凝狀態(tài)：頻繁腹瀉、嘔吐,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,發(fā)病機(jī)制-,感染性（靜脈竇炎）,頭面部、其他部位感染 無(wú)靜脈瓣膜 豐富吻合支,,顱內(nèi)感染性血栓形成,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹

9、,,發(fā)病機(jī)制-,非感染性,1、遺傳異常2、血液動(dòng)力學(xué)異常,血流淤滯高凝狀態(tài) 血粘度,,,V血栓形成,,管壁異常,,,3、蛋白C和蛋白S缺乏先天原因：常染色體顯性遺傳后天因素：肝硬化 白血病 DIC 應(yīng)用抗癌,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,病理,V回流受阻，引流區(qū)域內(nèi)的毛細(xì)血管、小V充血，腦水腫。 在灰質(zhì)和白質(zhì)出現(xiàn)出血性梗塞。各出血

10、點(diǎn)會(huì)聚起來(lái)，可以形成腦內(nèi)血腫或伴有不同程度的SAH。炎性V竇血栓形成，造成鄰近區(qū)的腦膜炎、腦梗死、腦膿腫。,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,發(fā)病類(lèi)型,1、進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高2、突然發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，酷似動(dòng)脈性卒中，常無(wú)癲癇發(fā)作。3、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無(wú)癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，病情常在數(shù)日內(nèi)進(jìn)展。4、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無(wú)癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，病情常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)進(jìn)展。5、突然出現(xiàn)的頭痛，類(lèi)似蛛網(wǎng)膜下腔出血或短暫性腦缺血發(fā)作，

11、此型較少見(jiàn)。,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,臨床表現(xiàn)和體征： 單純腦靜脈血栓形成罕見(jiàn)，多數(shù)由靜脈竇血栓擴(kuò)展而來(lái)。(1)淺靜脈血栓形成常突然起病，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視盤(pán)水腫、局限性癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、皮質(zhì)型感覺(jué)障礙等，即顱內(nèi)壓增高及局限型皮層損害的癥狀體征。(2)深靜脈血栓形成臨床也無(wú)特征性，主要表現(xiàn)為頭痛、精神障礙、意識(shí)障礙，還可出現(xiàn)輕偏癱、錐體束征及去皮質(zhì)強(qiáng)直或去皮質(zhì)狀態(tài)，視盤(pán)水腫少見(jiàn)。,,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,臨床表現(xiàn)和體征： 單純腦

12、靜脈血栓形成罕見(jiàn)，多數(shù)由靜脈竇血栓擴(kuò)展而來(lái)。顱內(nèi)壓 頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，常誤診為良性顱高壓、視乳頭炎。(2) NS局灶損害(3)感染或敗血癥的癥狀 炎性者可伴發(fā)敗血癥，久病或癥狀嚴(yán)重者又可繼發(fā)腦膜－腦炎而出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、譫妄或昏迷。,,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,臨床表現(xiàn)和體征-海綿竇血栓形成 常由副鼻竇或鼻竇旁皮膚感染引起，“危險(xiǎn)三角”。眼球突出，眼眶內(nèi)軟組織、眼瞼眼結(jié)膜水腫。眼球各部分活動(dòng)受限。角膜反

13、射消失。眼球有時(shí)疼痛，少數(shù)可出現(xiàn)視乳頭水腫，視神經(jīng)很少受累。兩側(cè)海綿竇因環(huán)竇相連，一側(cè)血栓常在數(shù)日內(nèi)擴(kuò)大到對(duì)側(cè)。,,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,,,,臨床表現(xiàn)和體征-海綿竇血栓形成,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,臨床表現(xiàn)和體征-上矢狀竇血栓形成,一、產(chǎn)褥期（常發(fā)生在產(chǎn)后1-3周）、嬰幼兒、老年（1）顱高壓三聯(lián)征(頭痛，嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫) （2）意識(shí)障礙（3）癲癇發(fā)作 （4）肢體運(yùn)動(dòng)障礙：擴(kuò)大到皮層V時(shí)，且側(cè)支循環(huán)代償不好時(shí)出現(xiàn)偏癱；旁中央

14、小葉受損，出現(xiàn)雙下肢癱及尿失禁,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,臨床表現(xiàn)和體征-乙狀竇血栓形成 主要由乳突炎中耳炎并發(fā)，如血栓擴(kuò)展到頸靜脈，出現(xiàn)舌咽N、迷走N、副N變化。,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,臨床表現(xiàn)和體征-直竇血栓形成 少見(jiàn) 引起大腦大V血流阻滯，出現(xiàn)意識(shí)不清，肢體強(qiáng)直、抽搐、多動(dòng)。 腦內(nèi)可能發(fā)生大量出血流入腦室，呈血性腦脊液，有時(shí)出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直。,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,治療1、病因治療 感染性： 控制感染，處理原發(fā)灶

15、 非感染性：治療原發(fā)病，增加血容量，降低血粘度 2、對(duì)癥治療 顱內(nèi)壓高：脫水降顱壓 高熱： 物理降溫 癲癇發(fā)作：抗癇 3、特殊治療 抗凝 溶栓,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,治療1、炎性血栓 積極處理感染灶，對(duì)炎性者特別是已有腦膜－腦炎癥狀者，應(yīng)針對(duì)致病菌使用大劑量抗生素，對(duì)患者血及腦脊液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感易通過(guò)血-腦脊液屏障的抗生素，對(duì)病原菌不清楚者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用

16、抗生素。熱退之后還應(yīng)繼續(xù)使用足夠時(shí)間抗生素，一般抗生素應(yīng)用時(shí)間不應(yīng)少于1個(gè)月.2、非炎性血栓(1)外科治療：靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓、機(jī)械性破栓、經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療和靜脈竇內(nèi)支架置人術(shù)等治療方法。(2)內(nèi)科治療：主要原則是抗凝治療及溶栓治療。但給藥物的途徑劑量、時(shí)間、聯(lián)合用藥及其對(duì)血流再通的作用及副作用等尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,治療1、抗凝治療 已普遍應(yīng)用并公認(rèn)為是一種有效的方法，無(wú)論有無(wú)出血性梗死都應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，因

17、為抗凝的療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其引起出血的危險(xiǎn)性。有出血性梗死的顱內(nèi)靜脈血栓患者抗凝治療效果滿意，抗凝在出血性梗死病例中并沒(méi)有增加顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性。普通肝素(SH)： 用量和給藥途徑原則上應(yīng)根據(jù)血栓大小和范圍有無(wú)并發(fā)顱內(nèi)出血等綜合考慮。一般首劑靜脈注射3000～5000U，之后2.5萬(wàn)～5萬(wàn)U/d持續(xù)靜脈滴注1天，檢測(cè)2次部分凝血激酶時(shí)間(PTT)和纖維蛋白原水平。PTT延長(zhǎng)2倍但不超過(guò)120s，療程7～10天，而后改為華法林（華法令

18、）維持治療6～12個(gè)月。. 常見(jiàn)的并發(fā)癥為顱內(nèi)出血及全身出血。,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,治療低分子肝素(LMWH)： 能夠抑制凝血過(guò)程中的中心環(huán)節(jié)Xa因子活性，對(duì)體內(nèi)、外動(dòng)、靜脈血栓形成均有抑制作用，對(duì)凝血及纖溶系統(tǒng)的影響很小，不需監(jiān)測(cè)APTT，出血并發(fā)癥發(fā)生率極低。 推薦劑量為4100u2次/d皮下注射，根據(jù)神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)和血流再通情況決定用藥療程，一般用7～10天，而后改為華法林（華法令）維持治療6～12個(gè)月。,1、基

19、礎(chǔ)知識(shí)介紹,,治療1、溶栓治療 1) 靜脈注射尿激酶75萬(wàn)u／日，或局部頸動(dòng)脈注射尿激酶25萬(wàn)u／日，約10天后，改為口服華法令治療，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2.O～3.O，凝血酶原時(shí)問(wèn)維持在25—30秒。2)近年來(lái)常采用經(jīng)股靜脈路徑進(jìn)行選擇性插管注入尿激酶能較迅速進(jìn)入到靜脈竇或顱內(nèi)靜脈。神經(jīng)功能恢復(fù)與血流再通相一致。治療前有出血性梗死者，治療后出血范圍未擴(kuò)大。,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,預(yù)后、預(yù)防：一、預(yù)后CVT預(yù)后差異

20、較大，可預(yù)測(cè)性差，部分預(yù)后較好，死亡率低于10%，癲癇發(fā)作及病情復(fù)發(fā)率均較低。 近期Bruijn在對(duì)59例腦靜脈竇血栓患者進(jìn)行了前瞻性研 究后提出如果存在昏迷、顱內(nèi)出血，則預(yù)后不良。 二、預(yù)后 對(duì)有明確危險(xiǎn)因素，如顱內(nèi)感染、顏面部病灶特別是危險(xiǎn)三角內(nèi)的癤、癰等化膿性病變、耳部病灶如中耳炎或乳突炎、頸深部或扁桃體周?chē)撃[、糖尿病、心房纖顫、血液病先天性或獲得性凝血機(jī)制障礙等，應(yīng)盡早進(jìn)行病因治療。 預(yù)防性治療可用抗血

21、小板藥阿司匹林50～100mg/d，對(duì)二級(jí)預(yù)防有肯定效果，推薦應(yīng)用。,1、基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,患者：劉賢芳,女,27歲主訴：頭痛、視力下降、四肢抽搐半日余。現(xiàn)病史： 于2011年10月15日晚8時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈脹痛感，伴眼眶周?chē)浲?，但尚能忍受，未予以重視?凌晨4時(shí)出現(xiàn)視力下降，5時(shí)出現(xiàn)四肢抽搐，神志不清，眼球上翻，口吐白沫，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，有小便失禁，持續(xù)約1min后自行緩解，緩解期神志清楚，十幾分鐘后再次

22、抽搐，表現(xiàn)同前，至今晨8時(shí)發(fā)作約7次.,2、病情案例-病情基本介紹,,2、病情案例-病情基本介紹,呈就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭部CT檢查未見(jiàn)明顯異常，發(fā)熱37.9C，給予相關(guān)治療（具體不詳）后轉(zhuǎn)入我院。 發(fā)病以來(lái)，精神、飲食、睡眠差，大便未解，小便失禁，體重?zé)o明顯變化，體力下降。既往史：4天前行剖宮產(chǎn)手術(shù)，否認(rèn)高血壓，糖尿病病史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病史，有頭孢類(lèi)及青霉素過(guò)敏。,,2、病情案例介紹-病情檢查,體格檢查: T38.7.

23、℃,P72次/分,R20分,Bp142/90mmHg 腹部剖宮產(chǎn)縱向切口，紗布覆蓋，陰道口可見(jiàn)滲血，呈鮮紅色。神清語(yǔ)晰，雙瞳孔等圓等大，對(duì)光反射靈敏，視力下降，僅存光感；頸強(qiáng)直3－4指，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。,,輔助檢查: 20110.16外院頭部CT未見(jiàn)明顯異常腦脊液（20110.17）：測(cè)壓230mmH2O，腦脊液常規(guī)正常；腦脊液生化：蛋白0.48g/L;LDH:56u/L;腦脊液結(jié)核抗體（－）；隱球菌（－）。腦脊

24、液（20110.20）：測(cè)壓80mmH2O，其余指標(biāo)正常。,2、病情案例介紹-病情檢查,,輔助檢查:頭部CT（ 20110.16外院）：未見(jiàn)明顯異常頭部MRI 及MRV （20110.17） :雙側(cè)枕葉、小腦皮層梗死灶、靜脈系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常。頭MRI（20110.22）：病灶明顯減少,2、病情案例介紹-病情檢查,,輔助檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC 13.02G/L,紅細(xì)胞壓積33.4%，N%85.84%；肝腎功能電解質(zhì)示堿性磷酸

25、酶141IU,白蛋白30.9g/L,血鉀3.10mmol/L,血鈉134.3mmol/L,尿素氮1.50mmol/L,肌酐43.2umol/L,總二氧化碳19.3mmol/L,尿酸605.6umol/L；凝血功能示纖維蛋白原降解產(chǎn)物弱陽(yáng)性，D-二聚體2mg/L,凝血酶原時(shí)間10.1秒，凝血酶原活化百分?jǐn)?shù)140%,活化部分凝血活酶時(shí)間23.9秒。,2、病情案例介紹-病情檢查,2、病情案例介紹-診斷,給予脫水，抗凝，抑酸護(hù)胃，抗感染，補(bǔ)

26、液及補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)治療。,經(jīng)治療10.17患者視力有所好轉(zhuǎn)，10·19視力基本恢復(fù)正常，10·23患者好轉(zhuǎn)出院。,治療效果,治療手段,2、病情案例介紹-治療,,,,,,護(hù)理診斷,產(chǎn)褥感染危險(xiǎn),窒息和受傷的危險(xiǎn),潛在并發(fā)癥（腦疝、顱內(nèi)出血),意識(shí)障礙,1,2,3,4,,與顱內(nèi)壓增高有關(guān),與顱內(nèi)壓增高、使用抗凝藥物有關(guān),與妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后有關(guān),與癲癇發(fā)作有關(guān),3、護(hù)理診斷及措施-護(hù)理診斷,嚴(yán)密觀察病情,觀察情況：

27、密切觀察生命體征及意識(shí)，瞳孔，精神癥狀等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。每15-30分鐘巡視一次，通過(guò)呼喚患者的名字或給予不同程度的刺激觀察患者的反應(yīng)，判斷患者意識(shí)障礙程度。 密切觀察顱內(nèi)高壓的癥狀和體征，重視患者的主訴，如頭痛，眼痛，惡心復(fù)視，視力下降等，注意腦脊液壓力變化和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。,3、護(hù)理診斷及措施-護(hù)理措施1,用藥護(hù)理,用藥護(hù)理： 產(chǎn)后高凝狀態(tài)是形成產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的主要因素。因此，一旦明確診斷，

28、早期給予抗凝劑，使血液保持低凝狀態(tài)。使用抗凝劑時(shí)，觀察有無(wú)口腔黏膜出血，皮膚瘀斑，注意尿色及惡露的變化。密切觀察顱內(nèi)出血征象，如意識(shí)，瞳孔，肢體活動(dòng)情況。延長(zhǎng)靜脈穿刺處的壓迫時(shí)間，防止靜脈穿刺部位皮下瘀斑。盡量減少肌內(nèi)穿注射和動(dòng)脈穿刺，防止肢體被硬物碰撞。,3、護(hù)理診斷及措施-護(hù)理措施2,癲癇的護(hù)理,癲癇的護(hù)理：保持呼吸道通暢，發(fā)作時(shí)幫其取頭低側(cè)臥或平臥頭側(cè)位，及時(shí)清理口鼻分泌物；放置口咽通氣道，防止舌后墜和舌咬傷。保持病房安靜，避

29、免強(qiáng)光和噪音刺激，操作輕柔，注意觀察發(fā)作前的先兆，如發(fā)現(xiàn)前驅(qū)癥狀，立即采取保護(hù)措施，防止發(fā)生意外。,3、護(hù)理診斷及措施-護(hù)理措施3,產(chǎn)褥期護(hù)理,產(chǎn)褥期護(hù)理： 臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，注意創(chuàng)口及子宮復(fù)原情況，鼓勵(lì)患者多飲水，改善產(chǎn)后血液的高凝狀態(tài)。做好會(huì)陰部護(hù)理，早晚用溫開(kāi)水清洗會(huì)陰，給予0.5%的活力碘消毒，觀察惡露的量及顏色，惡露排盡得時(shí)間。用藥期間停止哺乳，指導(dǎo)患者清潔乳頭及擠奶的方法，口服維生素B1配合中藥回