胎膜早破護(hù)理肖紅霞

1、肖紅霞 2016 09 21,胎膜早破護(hù)理查房,病史,,姓名：董霞玲 性別：女 年齡：30入院日期：2016-09-12主訴：停經(jīng)38+5周，陰道流水9小時(shí)現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2015年12月14號(hào)，預(yù)產(chǎn)期2016.09.21，早孕反應(yīng)有持續(xù)時(shí)間3月，孕早期病毒感染吳，放射線接觸史無(wú)，，停經(jīng)16周出現(xiàn)胎動(dòng)，產(chǎn)前

2、檢查9次，于今晨1時(shí)出現(xiàn)陰道流水，量中，色清，腹痛開(kāi)始無(wú)，陰道流血無(wú)，見(jiàn)紅無(wú)，腹脹無(wú)。既往史：否認(rèn)有心臟病，高血壓，糖尿病史等，否認(rèn)有肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)有青霉素等藥物過(guò)敏史個(gè)人史：煙酒，毒麻藥嗜好無(wú)月經(jīng)史：初潮年齡12歲，經(jīng)期7天/周期30天，量中，痛經(jīng)無(wú)一般情況：發(fā)育正常，神志清楚，皮膚無(wú)黃染，全身淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無(wú)黃染，甲狀腺正常。生命體征：T:36.95 P80次/分 R20 次/分 BP105/66

3、mmhg,胎心無(wú),我院血標(biāo)本檢查結(jié)果示： 白細(xì)胞總數(shù)6.94 (3.69~9.16)10×9/L 血紅蛋白113 (110~160)g/L 網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比2.08 ( 0.59~2.07) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6.65 （3.50~5.50） 紅細(xì)胞壓積38.50 （ 36.0~50.0） 淋巴細(xì)胞比率26 （

4、20~40％）,輔助檢查,胎心無(wú),產(chǎn)科檢查：宮高36cm，腹圍100cm，胎方位LOV，胎心145次/分，宮縮無(wú)，先露-2，胎膜已破（羊水量中，清度渾濁）羊水ph試紙變色骨盆測(cè)量：髂前上棘間徑23cm，髂嵴間徑26cm，骶趾外徑18.5cm，坐骨結(jié)節(jié)徑9cm宮頸擴(kuò)展0cm,宮頸質(zhì)地軟估計(jì)胎兒大?。?600g2016年09月09日我院門(mén)診妊娠彩超：宮內(nèi)晚孕，單活胎，頭位初步診斷：1.孕38+5周，G1P0，LOV,待產(chǎn)，2，胎膜

5、早破于9月14號(hào)下午在會(huì)陰阻滯麻醉加局部浸潤(rùn)麻醉下順勉一活嬰，產(chǎn)后生命體征平穩(wěn)，于9月18出院。,輔助檢查,查房目標(biāo),1.掌握胎膜早破的定義2.掌握胎膜早破的病因及依據(jù)3. 掌握胎膜早破的護(hù)理措施4掌握胎膜早破的健康宣教,,胎膜早破,———是指在臨產(chǎn)前胎膜自然的破裂，妊娠不滿37周胎膜早破發(fā)生率為2.0%~3.5%。其危害可致早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒肺炎，是圍產(chǎn)期死忙率增加，使孕婦宮內(nèi)感染率和產(chǎn)褥感染率增加。,,,張琦回答：

6、1.早產(chǎn) 2.胎兒窘迫 3.臍帶脫垂 4.感染,陳護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)：胎膜早破有哪些并發(fā)癥？,,1、下生殖道感染；2、胎膜受力不均；3、羊膜腔壓力升高；4、營(yíng)養(yǎng)因素；5、宮頸內(nèi)口松弛6、機(jī)械性刺激7、細(xì)胞因子IL-1、IL6、IL8、TNF-α升高,病因,附著于胎膜中性粒,胎膜早破者羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)28%~

7、50%，提示生殖道病原微生物上行性感染是胎膜早破的主要原因之一，其機(jī)制可能是微生物附著于胎膜，趨于化中性粒細(xì)胞，侵潤(rùn)于中性粒細(xì)胞顆粒，釋放彈性蛋白酶，分解膠原蛋白成碎片，使局部胎膜抗張力下降而致胎膜早破,下生殖道感染,,雙胎妊娠，羊水過(guò)多，使羊膜腔內(nèi)壓力增加，加上胎膜局部缺陷，如彈性降低，膠原減少，增加的壓力作用于薄弱的胎膜處，引起胎膜早破,羊膜腔壓力增高,,胎位異常，頭盆不稱等使胎兒先露不能與骨盆入口銜接，盆腔空虛致使前羊膜水囊所受壓

8、力不均，引起胎膜早破,胎膜受力不均,,孕婦維生素C缺乏，銅缺乏抑制膠原纖維與彈性硬蛋白的成熟，是胎膜抗張能力下降，易引起胎膜早破,部分營(yíng)養(yǎng)素的缺乏,臨床表現(xiàn),體征：行肛診檢查，觸不到羊膜囊，上推胎兒先露部可見(jiàn)到流液量增多。（羊膜腔感染時(shí)母兒心率增快，子宮壓痛。）,癥狀：突感有較多的液體自陰道流出，可混有胎脂及胎糞，繼而少量間斷性排出。（當(dāng)咳嗽、打噴嚏、負(fù)重等負(fù)壓增加時(shí)，羊水流出）,診斷檢查,1、陰道窺器檢查：見(jiàn)液體自

9、宮頸流出或陰道后穹窿較多混有胎脂及胎糞的液體。,3、陰道液涂片檢查 ：陰道液干燥片檢查可見(jiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶為羊水。,4、羊膜鏡檢查 ： 可以直視胎兒先露部，看不到前羊水囊即可診斷,2、陰道液pH值測(cè)定：正常陰道液的pH值為4.5-5.5，羊水pH值為7.0-7.5，尿液的pH值為5.5~6.5。用pH試紙檢查，如流出液pH值≥7.0提示胎膜早破。,,處理原則,< 35周：若胎肺不成熟，無(wú)感染征象，無(wú)胎兒窘迫

10、可期待治療，予地塞米松10mg靜脈點(diǎn)滴，促進(jìn)胎肺成熟<37周以臨產(chǎn)或≥37周：盡快結(jié)束分娩,產(chǎn)前護(hù)理診斷,與胎膜破裂后下生殖道內(nèi)病原體上行感染有關(guān),與胎膜早破導(dǎo)致臍帶脫垂有關(guān),缺乏對(duì)胎膜早破的相關(guān)知識(shí),擔(dān)心胎兒安危,與胎膜早破要求臥床休息有關(guān),,護(hù)理措施,有感染的危險(xiǎn)1.要保持會(huì)陰部的清潔,每日行會(huì)陰抹洗2次,指導(dǎo)患者在會(huì)陰部放置吸水性好的衛(wèi)生墊,并勤更換,防止感染.2保持床單的清潔,干燥和整齊.3.囑患者密切觀察陰道流

11、液的顏色,性狀和量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生.4.避免不必要的肛診和陰道檢查.5.按醫(yī)囑一般于胎膜破裂后12小時(shí)給抗生素預(yù)防感染.,護(hù)理措施,,有胎兒受傷的危險(xiǎn)1.囑孕婦絕對(duì)臥床休息,以臀高左側(cè)臥位為宜.2.教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)的方法,每天早中晚各一次,定時(shí)監(jiān)測(cè)胎心,觀察患者是否有宮縮、陰道流血和腹痛情況.3.密切觀察患者羊水的性質(zhì),量及顏色,若出現(xiàn)胎糞的羊水流出,提示胎兒宮內(nèi)缺氧的表現(xiàn),應(yīng)立即給予氧氣吸入.,若發(fā)現(xiàn)宮縮頻繁,要警惕難

12、免流產(chǎn),立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理.。,Ⅰ度為淺綠色、Ⅱ度為黃綠色并混濁、Ⅲ度棕黃色，稠厚,護(hù)理措施,,知識(shí)缺乏1.對(duì)產(chǎn)婦解釋與胎膜早破相關(guān)的疾病知識(shí)，屬其切勿下床活動(dòng)，說(shuō)明下床走動(dòng)會(huì)出現(xiàn)的危險(xiǎn)。解釋相關(guān)治療護(hù)理措施與意義，指導(dǎo)產(chǎn)婦做好自我保護(hù)措施。2. 指導(dǎo)產(chǎn)婦自數(shù)胎動(dòng)的方法：取左側(cè)臥位。2.向患者告知保持床單位清潔的重要性。3.向患者說(shuō)明如何保持會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生。,護(hù)理措施,,焦慮恐懼1.提供心理支持，多與產(chǎn)婦溝通，建立良好的

13、護(hù)患關(guān)系 ，鼓勵(lì)產(chǎn)婦表達(dá)自己的情感，說(shuō)出焦慮的原因，給向孕婦講解胎膜早破雖有可能引起臍帶脫垂，感染，但只要積極配合治療和護(hù)理，這種情況還是不會(huì)發(fā)生的。2，根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)及時(shí)向孕婦提供胎兒在宮內(nèi)健康信息，以減少其焦慮，緊張的情況。3保持環(huán)境的清潔舒適，可聽(tīng)舒緩的音樂(lè)。,護(hù)理措施,,自理能力活動(dòng)缺陷1.指導(dǎo)床上使用便器.2.進(jìn)食高蛋白,高纖維易消化飲食,防止便秘.3.指導(dǎo)并協(xié)助床上翻身,防止壓瘡.4.勤巡視病房,了解患者所需.5

14、.將傳呼器放在病人觸手可及處.,護(hù)士長(zhǎng)：誰(shuí)說(shuō)一下臍帶脫垂的預(yù)防和護(hù)理？,,方娜娜:囑胎膜早破胎先露未銜接的住院患者絕對(duì)臥床休息抬高床尾，采取左側(cè)臥位，注意抬高臀部防止臍帶脫垂造成胎兒缺氧或?qū)m內(nèi)窘迫。破膜后立即肛查或陰道檢查，了解先露高低，宮口情況，進(jìn)行陰道檢查時(shí)確定有無(wú)隱性臍帶脫垂應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束分娩。,產(chǎn)后診斷及護(hù)理措施,,疼痛：與會(huì)陰側(cè)切口，乳房脹痛，產(chǎn)時(shí)宮縮痛有關(guān)1.告知患者經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦，幾乎都有會(huì)陰傷口，會(huì)陰部神經(jīng)密布

15、，非常敏感。指導(dǎo)其注意局部衛(wèi)生，健側(cè)臥位。宮縮痛會(huì)在2-3天自然消失，屬正常生理現(xiàn)象。,護(hù)理措施,,有尿潴留的危險(xiǎn)：與會(huì)陰傷口疼痛，不習(xí)慣床上小便，膀胱肌麻痹有關(guān)1.告知產(chǎn)婦膀胱充盈，不利于子宮收縮，多引湯水，在產(chǎn)后四個(gè)小時(shí)內(nèi)排尿。2.協(xié)助產(chǎn)婦床旁排尿，保護(hù)患者隱私3.告知患者排尿時(shí)不會(huì)引起切口裂開(kāi)，放松緊張情緒。,護(hù)理措施,,有感染的危險(xiǎn)：與產(chǎn)道損傷，胎膜早破有關(guān)1.測(cè)體溫每日兩次，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生2.會(huì)陰消毒每日兩次

16、，保持會(huì)陰清潔干燥，勤換會(huì)陰墊，觀察會(huì)陰傷口是否存在紅腫，壓痛，分泌物，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生3.遵醫(yī)囑給與消炎藥預(yù)防感染,護(hù)理措施,,有產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)：與子宮收縮不好有關(guān)1.觀察惡露顏色，性狀，量，氣味，如不符合正常規(guī)律，保留會(huì)陰墊，提供給醫(yī)生觀察診斷。2.鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng)，這樣有利于惡露淤血排出，促使子宮復(fù)舊3.積極防治感染，保持會(huì)陰清潔，并有效運(yùn)用抗生素4.及時(shí)給產(chǎn)婦及家屬提供心理安慰和幫助，指導(dǎo)其如何加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促使身

17、體早日康復(fù)。,護(hù)理措施,,母乳喂養(yǎng)無(wú)效：與缺乏母乳喂養(yǎng)知識(shí)，產(chǎn)后疲勞，缺乏自信有關(guān)1指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳前柔和的按摩乳房，利于刺激泌乳反射。哺乳后用少量乳汁涂在乳頭及乳暈以防皸裂。兩側(cè)乳房交替進(jìn)行，佩戴合適文胸。2.床旁指導(dǎo)正確的哺乳體位及嬰兒正確含接方法。告知產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)次數(shù)不固定，按需哺乳。嬰兒睡眠時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)叫醒喂奶。,護(hù)理措施,,便秘1.知識(shí)宣教：多吃富含膳食纖維的蔬菜，水果，雜糧等流質(zhì)飲食2.鼓勵(lì)產(chǎn)婦在室內(nèi)或病區(qū)內(nèi)活動(dòng)。3

18、.定時(shí)排便。,,出院宣教,1.環(huán)境：室內(nèi)空氣流通，溫度適宜。2.飲食上給予高熱量高蛋白高維生素飲食3.禁止盆浴及性生活兩個(gè)月4.注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。5.避免去人多擁擠的場(chǎng)合，預(yù)防感冒。6.提醒家長(zhǎng)定時(shí)為新生兒在就近免疫接種點(diǎn)進(jìn)行疫苗接種。7.有母乳喂養(yǎng)問(wèn)題或產(chǎn)科情況歡迎來(lái)電咨詢。,討論：產(chǎn)后出血的一些急救措施？,1.保持呼吸道通暢，采用雙鼻導(dǎo)管，流量4～6L/min，同時(shí)密切觀察吸氧效果如面色、恢復(fù)平穩(wěn)2，迅速建

19、立2條以上靜脈通道，備血、配血，密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、皮膚顏色、表情等生命體征的變化。3. 留置導(dǎo)尿管，保持尿管通暢，注意尿量及顏色，記出入量4.經(jīng)手按摩子宮底，刺激子宮收縮，從而使子宮壁血竇閉合。在按摩過(guò)程中須將子宮腔內(nèi)積血壓出，有利于子宮收縮，達(dá)到止血目的。5迅速協(xié)助醫(yī)生邊搶救邊查明原因，及時(shí)、有效地止血，并做好各種檢查及相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備。（6）產(chǎn)婦取平臥位，必要時(shí)取頭低腳高位，注意保暖，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（7）做好心理護(hù)