腦梗死合并深靜脈血栓病人的護(hù)理查房

1、腦梗塞并小腿深靜脈血栓的護(hù)理查房,主講人 李麗,,,護(hù)理診斷,,,護(hù)理措施,,健康教育,,,,匯報(bào)病史,,基本資料,患者 22床 葛桂枝 女66歲主要診斷：腦梗死 小腿深靜脈血栓代主訴：突發(fā)不能言語、右側(cè)肢體無力4小時(shí)病情記錄：2013年6月30號(hào)凌晨患者入院前4小時(shí)無明顯誘因突發(fā)不能言語，右側(cè)肢體無力，伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物，大小便失禁，外院頭顱CT未見明顯出血急性病灶后轉(zhuǎn)入我院急診，擬“腦梗死”收入我科，神志

2、嗜睡，失語，（呼之表情淡漠）呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應(yīng)靈敏，T：37.0°C P:94次/分 R20次/分 BP147/90mmHg. 查體左側(cè)肌張力正常，右側(cè)肢體肌張力減弱，Babinski征左（-）右（+）帶入留置尿管引流通暢，全身散在大面積皮疹，骶尾部兩處抓痕，無滲血滲液。ADL評(píng)分15分 Morse評(píng)分 45分 壓瘡評(píng)分15分,醫(yī)囑予以病危通知，一級(jí)護(hù)理，暫禁食，心電監(jiān)護(hù)，中心

3、吸氧，監(jiān)測(cè)血壓Q6H執(zhí)行，川穹嗪改善微循環(huán)、依達(dá)拉奉清除腦部自由基、胃復(fù)安10mg肌注止吐保護(hù)胃黏膜、甘露醇，呋塞米降低顱內(nèi)壓、哌拉西林他唑巴坦預(yù)防感染、阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣穩(wěn)定斑塊及完善相關(guān)檢查等對(duì)癥處理。,病情記錄,6月30號(hào)7：00體溫38°C給予物理降溫后體溫正常 8：38給予鼻飼術(shù)，術(shù)程順利予以宣教。 顱腦MRI示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性梗死。 19:00心電

4、監(jiān)護(hù)示快速心房率房顫，170次/分。陣發(fā)性發(fā)作，患者伴躁動(dòng)，床旁心電圖示房顫伴室性早搏。請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診：地高辛0.125mgQD，穩(wěn)心顆粒5gtid鼻飼后心率較前正常。,7月3號(hào)患者煩躁不安，經(jīng)家屬同意簽字給予約束帶后較前安靜。7月4號(hào) 全身散在皮疹伴瘙癢，請(qǐng)皮膚科會(huì)診：左西替利嗪5mgQd鼻飼，維生素E霜+DXM+CHBid外涂。7月5號(hào) 顱腦、胸部CT示：左側(cè)顳葉大面積腦梗塞、胸部CT平掃未見明顯病變，心影增大。7月6號(hào) 1:0

5、0患者躁動(dòng)不安，予氯丙嗪12.5mg肌注7月8號(hào)10:17停病危改病重通知7月9號(hào) 右下肢紅腫脹痛，呈線狀紅“線”，局部皮溫高于左下肢。下肢靜脈彩超示：右側(cè)小腿部肌間靜脈血栓形成。請(qǐng)普外科會(huì)診：予以青霉素抗感染，適當(dāng)抗凝治療。 20:00肛內(nèi)出血又請(qǐng)普外科會(huì)診：肝內(nèi)可捫及內(nèi)痔核，可見大量血凝塊肝內(nèi)流出，復(fù)方角菜酸酯栓納肛，復(fù)方多利菌素及軟膏外涂，必要時(shí)行腸鏡檢查,7月12號(hào) 肛內(nèi)出血加大，出血量約40--50mL,請(qǐng)肛

6、腸科會(huì)診 予停阿司匹林等活血藥，凡士林紗布條填塞，胃管內(nèi)注入石蠟油100mLQ6H繼用抗感染治療，保持肛周清潔。,7月14號(hào) 肺部CT示：右肺炎癥伴胸腔積液，雙側(cè)胸膜增厚。請(qǐng)呼吸科會(huì)診：停青霉素改用三代頭孢類加強(qiáng)抗炎治療，并加強(qiáng)翻身排背。機(jī)械輔助排痰 頭顱CT示：左側(cè)顳頂葉大面積腦梗死7月15號(hào)肛內(nèi)出血癥狀較前好轉(zhuǎn)，未見明顯出血現(xiàn)象。 全身散在皮疹較前好轉(zhuǎn)，無瘙癢，余留瘢痕。7月17號(hào)上午要

7、求自動(dòng)出院簽字辦理出院手續(xù)。ADL評(píng)分15 分 Morse評(píng)分45 分 壓瘡評(píng)分15分,既往史,高血壓病史近十年 風(fēng)濕性心臟病，房顫病史近五年,實(shí)驗(yàn)室檢查,6月30號(hào)白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.47（4.00——10.00x10 /L）7月1號(hào) 凝血酶原時(shí)間23.8（14.0--21.0）S7月3號(hào) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.89 鉀3.38（3.5——5.2mmoL/L）7月8號(hào) 凝血酶原時(shí)間19.2S7月14號(hào) 白

8、細(xì)胞計(jì)數(shù)11.63,9,主要護(hù)理問題,清理呼吸道無效 與肺部感染痰液粘稠咳嗽無力有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與全身散在皮疹、肛內(nèi)出血、偏癱、長期臥床有關(guān)有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn) 與躁動(dòng)、意識(shí)障礙有關(guān)生活自理能力缺陷 與偏癱、下肢深靜脈血栓形成有關(guān)語言溝通障礙 與語言中樞功能受損有關(guān)吞咽障礙 與意識(shí)障礙有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)---低于機(jī)體需要量并發(fā)癥 下肢小腿深靜脈血栓形成有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與偏癱、腦功能受損、

9、肢體不能自主活動(dòng)有關(guān)潛在并發(fā)癥 出血,護(hù)理措施,清理呼吸道無效目標(biāo)：呼吸道分泌物能夠自主排出1.保持病房安靜，整潔，舒適，保持室內(nèi)空氣新鮮，潔凈，注意通風(fēng)2.加強(qiáng)翻身拍背Q2H執(zhí)行，必要時(shí)予以機(jī)械輔助排痰。3.給予多鼻飼水，足夠水分可保持呼吸道粘膜的濕潤，利于痰液排出4.藥物治療：給予霧化吸入及化痰抗感染藥物治療。5.痰液較多咳不出時(shí)，頭偏向一側(cè)防止誤吸，加強(qiáng)拍背，促進(jìn)痰液排出，效果不佳必要時(shí)給予負(fù)壓吸痰，動(dòng)作迅速輕柔

10、，嚴(yán)格無菌操作原則，避免交叉感染。評(píng)價(jià)： 呼吸道分泌物自主排出較前好轉(zhuǎn),有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),目標(biāo)：無皮膚完整性受損1.藥物治療中加強(qiáng)向家屬健康宣教，提高家屬的藥物依從性，嚴(yán)格按照醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行，不得擅自停藥、該藥。2.保持皮膚清潔，干燥，每天兩次全身溫水擦浴，動(dòng)作輕柔。禁用刺激性洗潔用品，出汗較多時(shí)及時(shí)溫水擦浴。保持會(huì)陰部、肛周皮膚清潔、干燥，勤涂抹氧化鋅粉，預(yù)防肛痣出血導(dǎo)致皮膚紅腫破潰。約束部位皮膚密切觀察血運(yùn)狀態(tài)是否良好，.

11、保持床單元整潔干燥，無雜屑3.進(jìn)高蛋白，高維生素鼻飼飲食4.靜脈輸注刺激性藥物時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)無皮疹，無肛周皮膚受損，骶尾部抓傷較前明顯好轉(zhuǎn)。,有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn),目標(biāo)：患者無導(dǎo)管滑脫情況發(fā)生1.患者左側(cè)肢體煩躁不安，經(jīng)家屬同意簽字給予約束帶約束保護(hù)，避免導(dǎo)管滑脫不良事件情況發(fā)生。2.床邊給予保護(hù)欄，防止跌倒、墜床的發(fā)生。3.加強(qiáng)向家屬健康宣教，預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重要性，翻身拍背，搬動(dòng)病人時(shí)勿牽拉，拖拽各導(dǎo)管。24

12、小時(shí)陪護(hù)一人，加強(qiáng)看護(hù)。4.護(hù)士每一小時(shí)巡視病人，患者躁動(dòng)不安明顯，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。評(píng)價(jià)：患者無導(dǎo)管滑脫情況的發(fā)生。,生活自理能力缺陷,1.正確評(píng)估病人生活自理能力A級(jí)，加強(qiáng)生活護(hù)理2.保持床單元整潔干燥，保證高蛋白，高維生素鼻飼飲食供給，保持口腔，皮膚，會(huì)陰部清潔。3.加強(qiáng)翻身排背，保持各管道通暢，無感染發(fā)生。引流管的護(hù)理。4.每天溫水擦浴，足部清潔，勤剪指甲。5 加強(qiáng)肢體的功能鍛煉，告知家屬軀體功能鍛煉的

13、重要性，宣教右側(cè)偏癱肢體功能位置擺放，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。經(jīng)常按摩患肢，幫助病人患肢進(jìn)行伸屈運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常溫水擦拭患肢，促進(jìn)血液循環(huán)。每天2次，每次15--30分鐘。按摩要輕柔，緩慢有節(jié)律的進(jìn)行，對(duì)于偏癱肢體肌張力低給予按摩和揉捏。,語言溝通障礙,1.心理護(hù)理 通過與家屬的交談，了解其心理狀況，積極宣教語言功能早期鍛煉的重要性和必要性。與家屬一起制定治療方案。加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，積極鼓勵(lì)病人，逐漸消除恐懼、害羞心理，盡快適應(yīng)治療環(huán)境

14、。患者表情淡漠，加強(qiáng)巡視積極了解患者的心理情況，防止自殺的情況發(fā)生。2.發(fā)音訓(xùn)練、聽理解訓(xùn)練、書寫訓(xùn)練、舌肌，咀嚼肌訓(xùn)練,鼓腮,舔舌,吞咽障礙,1.正確評(píng)估病人吞咽功能，吞咽功能障礙給予鼻飼飲食。每次給予鼻飼時(shí)需抬高床頭30°，防止食物返流誤吸入氣管。2，恢復(fù)期病人意識(shí)清楚時(shí)先加強(qiáng)吞咽功能的鍛煉，然后進(jìn)行精細(xì)飲水試驗(yàn)：依次飲水量從1mL---2mL---5mL---10mL---20mL逐項(xiàng)遞增。3. 頸部按摩：張開手從

15、頸側(cè)方向進(jìn)行按摩，甲狀軟骨從下而上進(jìn)行按摩。誘發(fā)患者吞咽反射4.口內(nèi)按摩：手指按摩頰部和嘴唇，由于口內(nèi)按摩唾液分泌量增加，所以先進(jìn)行頸部按摩。5.顏面按摩：可刺激咀嚼肌、表情肌、口腔及喉部。,營養(yǎng)失調(diào)---低于機(jī)體需要量,1.保證病人足量鼻飼飲食，營養(yǎng)均衡2.記錄24小時(shí)出入量，特別監(jiān)測(cè)病人的進(jìn)食量。3.與營養(yǎng)師共同制定病人熱量的需要，制定飲食計(jì)劃4，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳等。5.定期查血象，掌

16、握數(shù)據(jù)變化情況,小腿深靜脈血栓形成,定義：是指小腿肌肉靜脈叢血栓形成和腘靜脈血栓形成。小腿深靜脈血栓形成，可以發(fā)生血栓脫落，并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，有的病人可能是在發(fā)生肺栓塞之后，才注意到有小腿深靜脈血栓形成的存在，因此，對(duì)小腿深靜脈血栓形成應(yīng)引起高度重視。 癥狀：未累計(jì)下肢主干靜脈，臨床癥狀表現(xiàn)往往不明顯，病人僅有輕微小腿脹痛、腫脹治療原則：臥床休息，抬高患肢20--30°，溶栓治療，抗凝療法。,護(hù)理措施：1.急性期10-1

17、4天絕對(duì)臥床休息，抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫?；贾恢酶哂谛呐K水平20～30cm，同時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓，嚴(yán)禁按摩，避免血栓脫落。 10-14天后可行足背伸屈運(yùn)動(dòng)，每天數(shù)十次，每次3-5分鐘，以促進(jìn)靜脈回流。 2.盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接達(dá)到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。 3.保持大便通暢，

18、避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。 4避免碰撞患肢，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過大。,5.給予高維生素、高蛋白、低脂鼻飼飲食，忌食高脂肪以免增加血液黏度，加重病情。 6.每班測(cè)量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。 7.預(yù)防并發(fā)癥：出血，肺栓塞8.加強(qiáng)口腔，皮膚護(hù)理，多鼻飼水，定時(shí)翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。,有廢用綜合征的危險(xiǎn),1.給予患者正確的功能位置擺放 2.給予肢體被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)督促功能

19、恢復(fù)鍛煉 3.在日常生活護(hù)理中，用提醒、示范等方法讓患者注意患側(cè)。4.每天經(jīng)常觸摸患側(cè)肢體，用手，粗糙毛巾，毛刷或震動(dòng)的按摩器按摩患側(cè)，增加患側(cè)肢體的感覺輸入。 5. 加強(qiáng)患肢的功能鍛煉，患肢避免受壓。,潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)出血,1.加強(qiáng)巡視，密切觀察患者意識(shí)，生命體征變化，瞳孔以及肢體活動(dòng)，肌張力情況，是否有梗塞進(jìn)展的可能性，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血。3.密切觀察患者大小便情況注意有無內(nèi)

20、臟出血。4.觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生,健康教育與出院指導(dǎo),下肢深靜脈血栓的患者經(jīng)保守治療病情穩(wěn)定后仍需繼續(xù)口服抗凝藥物，囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量按時(shí)服藥，定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間。溶栓治療后1個(gè)月內(nèi)不宜過多活動(dòng)，以防下肢水腫，最初活動(dòng)時(shí)間應(yīng)為每次5～10 min，每天不超過3次，其余休息時(shí)間保持抬高患肢，以后活動(dòng)量可隨肢體恢復(fù)情況逐漸增加。告誡患者及養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。出院后，要定時(shí)復(fù)查，如有異常及時(shí)就醫(yī)，以免延誤