血流動(dòng)力學(xué)檢測-廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院

1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù),廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外ICU周錦華,監(jiān)護(hù)項(xiàng)目,無創(chuàng):BP、SPO2、心率、心律、尿量、末梢、EKG等微創(chuàng)：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）有創(chuàng)：動(dòng)脈導(dǎo)管——ABP　　 中心靜脈導(dǎo)管——CVP 漂浮導(dǎo)管——肺動(dòng)脈壓（PAP） 　　　肺動(dòng)脈契壓（PAWP） 心排出量（CO） 右心室壓

2、（RVP） 心排血指數(shù)（CI）,動(dòng)脈導(dǎo)管——ABP,有創(chuàng)血壓監(jiān)測：循環(huán)系統(tǒng)常規(guī)和重要的監(jiān)測項(xiàng)目，評(píng) 定循環(huán)功能重要指標(biāo)，反映心肌收縮和 血管內(nèi)容量適宜與否依據(jù)用于穿刺插管的動(dòng)脈：橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈 肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈等,ABP護(hù)理：1.防止感染

3、：三通接頭用無菌治療巾包好，4小時(shí)更換。采血標(biāo)本嚴(yán)格無菌操作，12—24小時(shí)或必要時(shí)更換穿刺部位敷料2.測壓管與換能器連接:緊密、固定,防脫管出血3.測壓前調(diào)零點(diǎn)：通過三通使換能頭與大氣相通，當(dāng)監(jiān)測儀上的數(shù)字顯示0時(shí)即可轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使之與大氣隔絕而與病人的動(dòng)脈測壓管相通。此時(shí)監(jiān)測儀可顯示出所測壓力波形及數(shù)值。,ABP護(hù)理,4.沖管：每小時(shí)用肝素液1—2ml沖洗管道(配制：乳酸鈉林格氏液 500ml+肝素0．4m1)，間斷沖洗法

4、5.管道堵塞時(shí)，抽吸疏通，若無回血，停止使用并拔除6. 觀察肢體的血運(yùn)情況：如局部腫脹、皮膚顏色及肢體溫度有異常，報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)拔管7.減少失血：取血標(biāo)本時(shí)，用兩個(gè)注射器，先將管道內(nèi)液體全部吸出后，再取第一個(gè)3ml血，之后取1.5ml血做標(biāo)本用。8.撥管指征：循環(huán)及呼吸功能相對(duì)穩(wěn)定者，壓迫止血10分鐘,血壓異常的處理,血壓正常值：90～140/60～90mmHg 平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure M

5、AP ) 是指心動(dòng)周期的平均血壓 正常值為 70-105mmHg。 MAP＝舒張壓＋1/3（收縮壓－舒張壓） 是評(píng)估左心室泵血功能、器官組織血流情況的 重要指標(biāo),血壓異常的原因及處理,高血壓 成人血壓〉140/90mmHg術(shù)后早期出現(xiàn)高血壓的原因及處理1.麻醉初醒狀態(tài)，患者躁動(dòng)—— 鎮(zhèn)靜2.術(shù)后早期體溫較低，外周血管阻力增加——保暖、擴(kuò)管3.術(shù)后早期低氧血癥和高碳酸血癥——增加通氣、提高供

6、氧4.容量負(fù)荷過高——控制入量、利尿5.正性肌力藥物過量——控制藥物入量,血壓異常的處理,低血壓 成人收縮壓<80mmHg低血壓的原因及處理：1.血容量不足：HR↑、CVP↓、BP ↓、PCWP ↓、尿量↓——補(bǔ)充血容量2.心肌收縮力下降，心功能不全： HR↑、CVP ↑ 、BP ↓、LAP ↑ ——使用正性肌力藥和血管活性藥,血壓異常的處理,3.心包填塞——開胸探查4.藥物影響5.心律失常：心動(dòng)過緩/過速、室性

7、心律失常6.呼吸性或代謝性酸中毒,動(dòng)脈血標(biāo)本的抽取,操作步驟1.操作前洗手、戴口罩2.備齊用物：2ml注射器（肝素化）1支， 5ml注射器2支3.用安爾碘消毒肝素帽,動(dòng)脈血標(biāo)本的抽取,4.用5ml注射器抽取延長管中的液體棄之（以抽到動(dòng)脈管內(nèi)充滿血液）5.用第二只5ml注射器抽取3ml動(dòng)脈血，用肝素化的2ml注射器抽取1-1.5ml血液，搖勻、排氣后送檢6.用肝素液沖洗三通及延長管至無殘存血液,中心靜脈導(dǎo)管——CVP,深靜脈置

8、管途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈外周靜脈置管（PICC）,置管位置：上下腔靜脈近右心房零點(diǎn)位置：平臥位腋中線平第4肋間隙，即右心 房位置測壓通路：保持測壓管路中為肝素稀釋液，連 接管路通暢、密閉影響因素：1.胸腹腔壓力：排除正壓通氣、胸腔腫瘤、 腹腔壓力所致的胸腔壓力增高因素 2.體位影響 3.血管活性藥物的影響

9、 4.神經(jīng)、體液因素：交感神經(jīng)興奮、緊張、 煩躁等,深靜脈置管護(hù)理要點(diǎn),防止管道松動(dòng)、漏液，保證整個(gè)輸注管密閉。深靜脈穿刺部位護(hù)理，無菌操作，24-48h更換敷料1次。保證管路通暢，補(bǔ)液完成后用肝素生理鹽水5-8ml正壓封管（每毫升生理鹽水含10-100μ肝素）。管路不通嚴(yán)禁沖管，必要時(shí)請(qǐng)示醫(yī)生用生理鹽水注射器抽吸或拔管。觀察穿刺部位有無紅、腫、熱痛及分泌物和補(bǔ)液外滲。,深靜脈置管護(hù)理要點(diǎn),監(jiān)測

10、體溫變化，注意有無菌血癥，必要時(shí)請(qǐng)示醫(yī)生拔管，并作細(xì)菌培養(yǎng)。觀察有無穿刺并發(fā)癥，如氣胸、空氣栓塞、血胸、出血或血腫、血栓形成等。作為靜脈營養(yǎng)應(yīng)觀察有無代謝并發(fā)癥，如高血糖、低血糖、脂脈肝、電解質(zhì)紊亂等。中心靜脈壓的管道不能輸升壓藥或血管擴(kuò)張劑等藥物！！,S-W導(dǎo)管的應(yīng)用及監(jiān)測 肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）是一種應(yīng)用熱稀釋法通過一系列的血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測數(shù)據(jù)測量心輸出量的導(dǎo)管，經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動(dòng)脈進(jìn)行心臟和

11、肺血管壓力及心排出量等參數(shù)的監(jiān)測。,導(dǎo)管信息：,標(biāo)記：大環(huán)＝50cm 小環(huán)＝10cm測量：右房壓、右室壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓。輸入:HR MPAP CVP WT HT BSA 計(jì)算CO CI SV SVR PVR(30-60秒）,CVP,PCWP,PAP,二、適應(yīng)癥,急性心梗合并心泵衰竭或疑有心泵衰竭；心源性休克或低血壓疑有血容量不足者心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)其他各科危重患者需了解其血流動(dòng)力變化者觀察藥物對(duì)急、慢性心功能不全

12、治療的血流動(dòng)力效應(yīng),三、禁忌癥,全身出血性疾病尚未控制者惡性室性心律失常尚未控制者原有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，新近出現(xiàn)不 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或P-R間期延長者,四、置入方法,位置：右胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)或靠上插管深度：距頸內(nèi)靜脈45cm右房（20cm) →右心室（30-35cm） → 肺動(dòng)脈（40-45cm)

13、 頭低位 右側(cè)傾斜頭高位,,,,,五.漂浮導(dǎo)管并發(fā)癥,心律失常氣囊破裂靜脈損傷感染及血栓靜脈炎肺栓塞導(dǎo)管堵塞或肺動(dòng)脈血栓形成肺出血肺動(dòng)脈破裂導(dǎo)管打結(jié),并發(fā)癥（1）,心律失常注意點(diǎn)：操作中必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)，插入的導(dǎo)管如遇到阻力時(shí)不可強(qiáng)行進(jìn)入。原有心律失常者先予注射利多卡因50mg預(yù)防其再發(fā)生。病人床邊備急救藥物,,并發(fā)癥（2）,導(dǎo)管氣囊破裂：常見于反復(fù)使用的導(dǎo)管，氣囊彈性喪

14、失所致。氣囊破裂后致使肺動(dòng)脈嵌入壓指標(biāo)喪失，且可能由于再次的氣囊充氣造成氣栓形成。注意點(diǎn)：氣囊充氣最大量不能超過1．5ml,并發(fā)癥（3）,感染及血栓性靜脈炎：由于置管術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格及導(dǎo)管維護(hù)中的污染而致直接的血行污染，臨床中可見病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，甚至敗血癥。與置管時(shí)間有密切關(guān)系，時(shí)間越長，其發(fā)生率越高注意點(diǎn)：術(shù)中及術(shù)后操作的無菌要求必須強(qiáng)調(diào)，皮膚插管處傷口每日換藥1次，并保持局部清潔干燥。心導(dǎo)管留置時(shí)間以最多不超過72h為佳

15、，以防止感染及血栓性靜脈炎的發(fā)生,并發(fā)癥（4）,肺栓塞：由于導(dǎo)管頭端充脹的氣囊長時(shí)間嵌入肺動(dòng)脈或插管時(shí)導(dǎo)管在肺動(dòng)脈中多次移動(dòng)所致注意點(diǎn)：置管術(shù)中掌握一定的操作熟練技巧且必須注意導(dǎo)管氣囊充脹的時(shí)間問題，一般不主張持續(xù)氣囊充氣，而以肺動(dòng)脈平均壓做為臨床持續(xù)監(jiān)測指標(biāo)，它間接反應(yīng)了肺動(dòng)脈嵌入壓的改變。,并發(fā)癥（5）,導(dǎo)管堵塞或肺動(dòng)脈血栓形成：多見于有栓塞史及血液高凝狀態(tài)的病人注意點(diǎn)：應(yīng)予預(yù)防性抗凝治療，心導(dǎo)管各腔以每小時(shí)1次的肝素鹽水沖

16、洗，并注意心內(nèi)壓力圖形改變，保持心導(dǎo)管通暢,并發(fā)癥（6）,肺動(dòng)脈破裂：見于肺動(dòng)脈高壓、血管壁變性的病人，由于導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)反復(fù)移動(dòng)、氣囊過度充氣所致注意點(diǎn)：氣囊內(nèi)保持予適當(dāng)?shù)某錃饬坎?yán)密監(jiān)測肺動(dòng)脈壓力改變,并發(fā)癥（7）,導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)：因?qū)Ч苜|(zhì)軟、易彎曲、插入血管長度過長時(shí)發(fā)生注意點(diǎn)：監(jiān)測導(dǎo)管置入長度及心內(nèi)壓力圖形改變，發(fā)現(xiàn)扭曲應(yīng)退出。如已打結(jié)，可用針絲插入導(dǎo)管內(nèi)解除打結(jié)退出，如不奏效，只好將結(jié)拉緊，緩緩拔出,六.護(hù)理,

17、1.保持管道通暢肝：肝素6250IU稀釋到0．9％的生理鹽水500ml中進(jìn)行沖洗，常規(guī)維護(hù)導(dǎo)管肝素液沖洗為每小時(shí)1次 2.保證數(shù)字準(zhǔn)確：每次測量全套血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)前，為保證數(shù)值的準(zhǔn)確性，應(yīng)沖洗各管腔1次。3.測量pcwp<1.5ml4.預(yù)防感染5.拔除導(dǎo)管應(yīng)該在監(jiān)測心律、心率的條件下進(jìn)行,七.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,右房壓（RAP)=CVP 正常值：3.5-8.5mmHg 右室充盈壓=前負(fù)荷 收縮力影響CVP,CVP異常,升

18、高：1.靜脈充盈過量（循環(huán)超負(fù)荷） 2.靜脈充血（心臟壓塞、PEEP 右心衰、左心衰晚期） 3.左向右分流，嚴(yán)重二尖瓣狹窄 右室收縮力下降 4.肺血管壁阻力增高（肺水腫、COPD)降低：容量不足、血管過度擴(kuò)張,CVP臨床意義,了解血容量、心功能及外周血管阻力，反映回心血量與心功能相互關(guān)系，反映右心前負(fù)荷的狀態(tài)CVP↓BP↓：血容量不足CVP↑BP

19、正?；颉貉萘窟^度或右心衰竭CVP進(jìn)行性↑，BP↓：胸腔內(nèi)出血、心包填塞、心功能不全CVP正常，BP↓：血容量不足或左心室排血量低CVP↑，BP高：周圍血管阻力增大，循環(huán)血量增多,右心室壓力（RVP)正常值：25～30/0 ～ 5mmHg,RVP異常RVP收縮壓升高：肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈狹窄RVP舒張壓升高：右心衰 心包炎 心臟填塞,

20、肺動(dòng)脈壓（PAP)正常值：18～30/6～12mmHg,肺動(dòng)脈壓異常升高：左心衰 肺血管疾?。ǜ哐獕?、肺栓塞、肺水腫）降低：血容量降低 藥物引起 肺動(dòng)脈狹窄,肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP)正常值：8～12mmHg沒有機(jī)械阻力時(shí)， PCWP代表LAP,PCWP異常升高：左心衰 心臟填塞 肺水腫 二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全 高血容量降低：低血容量

21、血管擴(kuò)張劑所致的后負(fù)荷降低,心輸出量（co）正常值：4～8L/min心輸出量=每搏輸出量×心率,,心輸出量異常,增加：動(dòng)靜脈短路 肺水腫 高代謝狀態(tài)（發(fā)熱、心動(dòng)過速、燒傷） 中度高血壓合并脈壓增寬 膿毒血癥早期降低：PEEP 心肌梗死 每搏輸出量降低（脫水、利尿等）