第五章病例對(duì)照研究（case-controlstudy）

1、第五章 病例對(duì)照研究（case-control study）,1.基本原理2.研究類型3.研究實(shí)例4.研究設(shè)計(jì)與實(shí)施5.資料的整理與分析6.常見偏倚及其控制7.實(shí)施病例對(duì)照研究應(yīng)注意的問題8.與隊(duì)列研究優(yōu)缺點(diǎn)的比較,病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)應(yīng)用史,1843年Guy：職業(yè)暴露與肺結(jié)核的關(guān)系（最早的病例對(duì)照研究）1884年Louis：著作（最早的概念提出）1926年Claypon:生殖因素與乳腺癌關(guān)系（最早的符合現(xiàn)代病例對(duì)照

2、概念的研究）二戰(zhàn)后應(yīng)用廣泛60年代以來方法逐步完善,第一節(jié) 基本原理,過去 現(xiàn)在 比較 人數(shù) 暴露 a/(a+c) a c b/(b+d) b

3、 d,,病例,對(duì)照,+,-,-,+,,,,,病例對(duì)照研究（case control study）：以一組患有某病者（病例）和一組或幾組未患該病但在某些已知因素方面與病例組相似者（對(duì)照）為研究對(duì)象，調(diào)查他們過去是否暴露于某個(gè)或某些可疑致病因素或暴露劑量，比較兩組暴露比值，推斷研究因子作為病因的可能性。暴露（exposure）：指研究對(duì)象接觸某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)。暴露因素（exposure f

4、actor)：可以是機(jī)體固有的、先天的，也可以是體外的、后天的，暴露因素也叫研究變量（variable）?；祀s與混雜因素（confounding and confounding factor)：研究某因素與某疾病關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或擴(kuò)大了所研究的因素與疾病的聯(lián)系，這種現(xiàn)象或影響叫混雜，其所帶來的偏倚叫混雜偏倚，該外來因素叫混雜因素。,第二節(jié) 研究類型,一、病例與對(duì)照不匹配

5、：對(duì)照數(shù)目與病例相等或略多二、病例與對(duì)照匹配（matching）：要求對(duì)照在某些因素上與病例保持一致。 如年齡匹配 1、頻數(shù)匹配（frequency matching）：匹配因素所占比例在病例組和對(duì)照組一致。如病例組男女各半，平均年齡56歲。對(duì)照組亦應(yīng)如此（無顯著性差異）。 2、個(gè)體匹配（individual matching）：病例和對(duì)照以個(gè)體為單位進(jìn)行匹配。 目的：

6、提高研究效率（study efficiency） 匹配因素：已知或疑為混雜因子（confounding factor） 常見匹配：1:1（配對(duì)）；1:2；……1:R,匹配過度（over matching）：匹配增加了對(duì)照選擇的難度，把不必要項(xiàng)目列入匹配，丟失了信息，降低了研究效率。匹配程度：連續(xù)變量可劃分為若干組，按組匹配；離散變量可完全匹配。 （1）研究因素和中間變量：

7、 吸煙——→血脂↑——→心血管病 （2）只與可疑因素有關(guān)而與疾病無關(guān)的因素 避孕藥——→子宮內(nèi)膜癌 ↑ ↓ 宗教,三、衍生的研究類型1、巢式病例對(duì)照研究（套迭式；嵌入式） （nest

8、ed case-control study）：通過隊(duì)列研究，確認(rèn)隨訪時(shí)發(fā)生的病例，作為病例組，以同一隊(duì)列的未發(fā)病者為對(duì)照。 優(yōu)點(diǎn)：（1）暴露資料在發(fā)病或死亡前獲得， 時(shí)間順序清楚，無回憶偏倚。 （2）兩組可比性好 （3）可提高統(tǒng)計(jì)及檢驗(yàn)效率

9、 暴露率高；共同暴露開始時(shí)間 缺點(diǎn)：只能比較暴露的等級(jí) 例：Kent（1988）：血膽固醇與癌癥,類型：（1）前瞻性(prospective nested case-control study)：研究開始時(shí)據(jù)一定條件選擇某一人群作為隊(duì)列，前瞻性地隨訪一定時(shí)間確定病例組和對(duì)照組。（2）回顧性（retrospective nested case-control study):

10、據(jù)研究之前一段特定時(shí)間的情況選擇某一人群作為隊(duì)列，據(jù)現(xiàn)在的情況確定病例組和對(duì)照組。,2、病例隊(duì)列研究（case-cohort study)(病例參比式研究，case-base reference study)：隊(duì)列研究開始時(shí)，在隊(duì)列中按一定比例隨機(jī)抽取一個(gè)一定量的有代表性的樣本作為對(duì)照組，觀察結(jié)束時(shí)，隊(duì)列中出現(xiàn)的全部所研究的病例為病例組，與上述對(duì)照組比較。 特點(diǎn)： 1）對(duì)照是隨機(jī)選取的，不與病例進(jìn)行匹配

11、2）事先抽中的對(duì)照組成員如發(fā)生所研究的疾病，既可作為病例組，也可作為對(duì)照組 3）可以研究幾種疾病，但對(duì)照組是同一樣本,3、病例交叉研究（case-crossover design)：比較相同研究對(duì)象在急性事件發(fā)生前一段時(shí)間的暴露情況與未發(fā)生事件的某段時(shí)間內(nèi)的暴露情況，如果暴露與少見事件（疾?。┯嘘P(guān)，則在事件發(fā)生前的這一段時(shí)間內(nèi)的暴露頻率應(yīng)該高于更早時(shí)間內(nèi)的暴露頻率。,4、單純病例研究（case only study）；（病例

12、系列研究case series study）；（ 病例－病例研究 case-only studies）：僅用病例作為研究對(duì)象來評(píng)估所研究的環(huán)境因素與易感基因型的相互作用。其設(shè)計(jì)原理是以是否暴露與環(huán)境致病因素和易感基因型為標(biāo)準(zhǔn)將資料整理成2×2表 計(jì)算公式為： ORca=(A11A00)/(A10A01) 無對(duì)照病例研究資料整理表 * 1：

13、暴露 0：非暴露 A：病例例數(shù),第三節(jié) 研究實(shí)例,Herbst關(guān)于年輕女性陰道腺癌的研究美國波士頓Vincent記念醫(yī)院，1966-69年發(fā)現(xiàn)7例年輕女性陰道腺癌該病為罕見?。赫寂陨诚到y(tǒng)癌癥0.1%-0.2%，50歲以上多見懷疑因素：使用陰道局部刺激物、陰道沖洗、陰道塞史；性交史；避孕藥應(yīng)用史，均無意義。重新研究目的：用病例對(duì)照研究比較病例從胚胎期至發(fā)病前的情況。研究對(duì)象：7例加1例另一醫(yī)院的陰道透明細(xì)胞癌

14、患者。1：4配對(duì)：要求對(duì)照與病例在同等級(jí)病房中出生，時(shí)間前后≯10天使用統(tǒng)一調(diào)查表，培訓(xùn)調(diào)查員結(jié)果：此次懷孕流血、以往流產(chǎn)史及此次懷孕使用雌激素史三個(gè)因素有顯著意義。結(jié)論：母親懷孕早期服用保胎藥已烯雌酚使其女兒發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性增加。,第四節(jié) 研究設(shè)計(jì)與實(shí)施,一、一般步驟提出病因假設(shè)制定研究計(jì)劃收集資料對(duì)收集到的資料進(jìn)行整理與分析總結(jié)并提交研究報(bào)告,二、具體實(shí)施,（一）提出假設(shè)：可發(fā)現(xiàn)或檢驗(yàn)病因線索（二）明確研究

15、目的，選擇適應(yīng)的對(duì)照形式： 不匹配或頻數(shù)匹配：探討病因線索 個(gè)體匹配：提高統(tǒng)計(jì)效率，適于罕見疾病 對(duì)照數(shù)目：按Pitman效率遞增公式： 效率=2R/(R+1) 1:1時(shí)，效率=2×1/(1+1)=1 1:2時(shí)，效率=2×2/(2+1)=

16、1.3 1:3時(shí)，效率=1.5 1:4時(shí)，效率=1.6 1:4以上，效率增加緩慢，但對(duì)照選擇難度增加，故≯1:4,（三）病例與對(duì)照的來源與選擇 1、病例的選擇： （1）以醫(yī)院為基礎(chǔ)（hospit

17、al-based）：某期間內(nèi)全部門診 或住院病人；病案及出院記錄 （2）以社區(qū)人群為基礎(chǔ)（community-based）：社區(qū)的監(jiān)測、 普查、抽樣調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的病例 注意：明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)（國內(nèi)外統(tǒng)一；自定）；與對(duì)照的 可比性（性別

18、、年齡等）；新發(fā)、現(xiàn)患、死亡病例 2、對(duì)照：（理想：全人群或非病人群的隨機(jī)樣本 現(xiàn)實(shí)：病例的定義可確定其源人群，對(duì)照應(yīng)為病例源人群 的隨機(jī)樣本） （1）同一或多個(gè)醫(yī)院其他病人：那些與暴露沒聯(lián)系者 吸煙與肺癌

19、：排除呼吸道疾病入院者做對(duì)照 （2）人群對(duì)照（社區(qū)、社團(tuán)非病例或健康人）：隨機(jī)抽樣；隨機(jī)數(shù)字撥號(hào) （3）朋友、同事、親屬及死亡對(duì)照,（四）確定樣本量（size of sample）1、影響樣本量的因素（1）對(duì)照組的暴露率（P0）（2）估計(jì)的RR或OR（3）希望的顯著性水平（a=0.05 or =0.01) 假陽性錯(cuò)誤（false positive

20、error）或稱第一類錯(cuò)誤（type I error） 即由于判斷失誤，從而拒絕了原本正確的無效假設(shè)。在統(tǒng)計(jì)推斷 上指允許犯假陽性的概率。1- a 稱為精確度。（4）希望的把握度（power）或稱功效，（1- b） b為假陰性錯(cuò)誤（false negative error or type II error），指由于統(tǒng) 計(jì)量（t

21、）沒有超過顯著水平，從而接受了原本不正確的無效假設(shè)。,2、估計(jì)方法（1）非匹配設(shè)計(jì)：病例數(shù)=對(duì)照數(shù)例：吸煙與肺癌，預(yù)期RR=2.0，人群吸煙率(p0)=20%， 定：a=0.05（雙側(cè)）b=0.1 查表得: Ua=1.96 Ub=1.28 p1=(0.2×2)/(1+0.2×1)=0.333 =(0.2+0.333)/2=0.267

22、 =1-0.267=0.733 n=2×0.267×0.733(1.96+1.282)2/0.333-0.2)2 =232 （查表得：n=229）,（2）非匹配調(diào)查：病例數(shù)≠對(duì)照數(shù)設(shè)：病例數(shù):對(duì)照數(shù)=1:c； 則病例數(shù)為： p1計(jì)算同上式；對(duì)照數(shù)=cn（3）1:1配對(duì)設(shè)計(jì)：Schlesselman公式：

23、 總對(duì)子數(shù)：M≈m/(p0q1+p1q0) m為結(jié)果不一致的對(duì)子數(shù) p0；p1為目標(biāo)人群中對(duì)照組和病例組估計(jì)暴露率,例：研究口服避孕藥與先天性心臟病的關(guān)系，設(shè)a=0.05（雙側(cè)），b=0.1；對(duì)照組暴露比例p0=0.3；預(yù)期RR=2.0 求：需要的總對(duì)子數(shù)？ 解：查表得: Ua=1.96 Ub=1.28 p1=P0

24、RR/[1+p0(RR-1)]=0.3×2/[1+0.3(2-1)]=0.46 p=RR/(1+RR)=2/(1+2)=2/3=0.67 q1=1-p1=1-0.46=0.54 q0=1-p0=1-0.3=0.7 總對(duì)子數(shù)：M≈m/(p0q1+p1q0)

25、 =90/(0.3×0.45+0.46×0.7)=186（人）,（五）獲取研究因素的信息 1、變量的選定：與目的有關(guān)的變量不能少，且要細(xì)致（吸煙：量、時(shí)間、種類、方式、戒煙時(shí)間等）；無關(guān)的項(xiàng)目不能有。 2、變量的規(guī)定：明確規(guī)定，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（吸煙者：每天吸煙至少一支，持續(xù)一年以上者） 3、變量的測量：定性（是、否）；半定量（經(jīng)常、偶爾、不）；定量（平均每周幾次？平均每次多少？）

26、 4、使變量符合規(guī)定：以客觀手段與證據(jù)為準(zhǔn)繩（病情用醫(yī)療檔案核準(zhǔn)；職業(yè)史以工廠檔案核準(zhǔn)；空氣、水污染用檢測結(jié)果核準(zhǔn)；吸煙量由親屬核準(zhǔn)等）（六）資料收集 調(diào)查問卷；查閱檔案；采樣化驗(yàn)；實(shí)地查看等。,第五節(jié) 資料的整理與分析,一、資料的整理與分析原則 1、比較兩組暴露比例有無顯著性差異 2、用暴露優(yōu)勢比估計(jì)患病優(yōu)勢比（聯(lián)系強(qiáng)度） 3、控制混雜因素：匹配；分層；多因素分析二、方資料的分析（

27、一）描述性統(tǒng)計(jì) 1、研究對(duì)象的一般特征 2、均衡性檢驗(yàn),（二）統(tǒng)計(jì)推斷分析類型： 不分層資料 非個(gè)體匹配資料 分層資料 1：1配對(duì) 個(gè)體匹配資料 1：2配對(duì)

28、 1：M配對(duì) 分級(jí)暴露資料 多因素分析,,,,病例對(duì)照研究中表示聯(lián)系強(qiáng)度的指標(biāo) 比值比( 比數(shù)比; 優(yōu)勢比; 交叉乘積比; odds ratio; OR ) :病例組暴露比值與對(duì)照組暴露比值之比。病例組暴露比值: 對(duì)照組暴露比值: 比值比： OR

29、取值為0~∞，OR>1為“正”關(guān)聯(lián)，說明發(fā)病危險(xiǎn)度增大; OR<1為“負(fù)”關(guān)聯(lián)，說明發(fā)病危險(xiǎn)度減少。 OR≈RR的條件：1）良好的代表性 2）人群疾病頻率較低（<5%）,OR與RR之關(guān)系,病例對(duì)照研究資料,隊(duì)列研究資料,相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度

30、 (Monson RA, 1980),1、非個(gè)體匹配不分層資料 （1）整理表格 表 口服避孕藥(OC)與心肌梗死(MI)關(guān)系

31、 （2）顯著性檢驗(yàn) c2=(ad-bc)2n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=7.7 c20.01(1)=6.63<7.7 P<0.01,(3) 計(jì)算并檢驗(yàn)聯(lián)系強(qiáng)度 計(jì)算 OR=ad/bc=2.2 檢驗(yàn)(Woolf 的logit近似法) Z值的判定標(biāo)準(zhǔn):

32、 Z P >1.96 2.58 3.08 2.58 P<0.01,（4）OR可信區(qū)間（confidence interval,，CI) 1）Woolf法： 本例：Var(lnOR)=0.0826

33、 OR95%CI=ln2.2±1.96×0.2874 =1.3218~0.2252 OR95%CI =exp(1.3218; 0.2252) =1.

34、25~3.75 2)Miettinen法： 本例：,2、非個(gè)體匹配分層資料 1）特點(diǎn) （1）可評(píng)價(jià)分層因素本身作用及其與暴露之關(guān)系 （2）離散變量可完全控制分層因素的混雜作用，連續(xù)變量取決 于分層程度 （3）簡單易行，一目了然，并幫助正確設(shè)計(jì)多因素模型 （4）缺點(diǎn)是丟失效率，分層太多，層中例數(shù)會(huì)出現(xiàn) “零” 2）資

35、料整理 表5-6 病例對(duì)照研究分層資料整理表,表 口服避孕藥與心機(jī)梗死關(guān)系病例對(duì)照研究按年齡分層分析（3）計(jì)算各層OR： OR1=（21×59）/（26 ×17）=2.8 OR2=（18 ×95）/（88 ×7）=2.78

36、 可見兩層OR值均較不分層時(shí)大。,分層OR值的齊性檢驗(yàn)（Woolf法）,1、計(jì)算各層ORi、lnORi、Var(lnORi)、wi： Var(lnORi)=1/a+1/b+1/c+1/d wi=1/ Var(lnORi)2、進(jìn)行c2檢驗(yàn)： n為層數(shù)； 自由度為n-1,表 OR齊性

37、檢驗(yàn)資料整理表計(jì)算總OR的： ORw=e1.0266=2.7915計(jì)算總OR的標(biāo)準(zhǔn)誤：計(jì)算總OR95%CI：ORw95%CI=e1.0266-1.96×0.3055~e1.0266+1.96×0.3055=1.5339~5.080,作c2檢驗(yàn)：c20.01(1)=6.63<7.5621 P<0.01結(jié)論：各層間的OR值差異顯著，

38、說明兩個(gè)資料不同質(zhì)，總OR值不能說明年齡、口服避孕藥及心肌梗死的關(guān)系。因此計(jì)算總OR值無意義。,進(jìn)一步分析非暴露組年齡與MI及對(duì)照組年齡與OC之關(guān)系,表5-8 年齡與MI之關(guān)聯(lián) OR=0.48；c2=7.27 說明年齡與心肌梗死有聯(lián)系(小年齡有保護(hù)作用)?！吣挲g不是OC和MI的中間環(huán)節(jié),表5-8 年齡與OC之關(guān)聯(lián) OR=3.91；c2=8.89 說明年齡與口服

39、避孕藥也有聯(lián)系?！嗄挲g是研究OC與MI關(guān)系時(shí)的混雜因素,（4）計(jì)算總OR值： Mantel-Haenszel公式： 本例：ORMH=2.79 （5）計(jì)算總c2值：Mantel-Haenszel公式： 其中I為總層數(shù)，i 為第幾層 本例

40、=11.79 u=處理組-1=4-1=3 P<0.01,（6）估計(jì)總OR值95%CI （7）計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化OR值：各層間OR值相差很大時(shí)，計(jì) 算標(biāo)準(zhǔn)化死亡比（standard mortality ratio, SMR）或標(biāo)準(zhǔn)化率比（standard rate ratio, SRR），來說明暴露組與非暴露組死亡率或發(fā)病率之比值。,分層分析的過程總結(jié),每層OR

41、 異質(zhì) 齊性檢驗(yàn) 標(biāo)化OR

42、 同質(zhì) 總ORMH OR不等 非暴露組混雜因素 粗分析 分層分析 與疾病之關(guān)系(OR、c2） 是

43、否混雜 OR相等 對(duì)照組混雜因素與 研究因素之關(guān)系

44、 結(jié)論 混雜 方向及大小,,,,,,,,,？,,,3、分級(jí)暴露資料（1）資料整理 表5-11 男性每日的吸煙支數(shù)與肺癌之關(guān)系c2=43.15 n=3 P<0.001 （ R×C表卡方檢驗(yàn)）

45、,（2）作R×C表卡方檢驗(yàn)（3）計(jì)算各分級(jí)的OR值： 例：Xi=5~ OR=(250 ×27)/(293×2)=11.52（4）進(jìn)行趨勢卡方檢驗(yàn)（自由度為1）：,Xi ： 取每個(gè)暴露水平的中點(diǎn)值；第i 暴露水平 的Xi=i （如：X0=0；X1=1；X2=2；…）（但是，Epi Ifo的取值為每個(gè)暴露水平的初值，本例為X0=0；X1=1；X2=5；

46、X3=15） 本例：（按Epi Info 計(jì)算） T1 =6743; T2 =12373; T3 =7587649; V =186886.17 c2 =31.52 P <0.001（按Xi=i計(jì)算，c2 =63.0842）,4、1：1配對(duì)資料分析

47、（1）資料整理 表5-13 外源性雌激素與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系,（2）卡方檢驗(yàn)：McNemar公式 大樣本： c2 = (b-c)2/(b+c) 小樣本： c2 = (|b-c|-1)2/(b+c) 本例： c2 = (|b-c|-1)2/(b+c)=19.53

48、 P <0.005（3）計(jì)算OR值： OR=c/b （b≠0） 本例： OR=9.67 （4）計(jì)算OR95%CI：Miettinen法 本例：

49、 ORL~ORU=3.56~26.24,5、1：2配對(duì)資料的分析（1）資料整理 表5-14 18個(gè)“對(duì)子”人工流產(chǎn)史與宮外孕關(guān)系 （2）計(jì)算OR值： OR=（b+2c）/（2d+e）= 16 （3）c2檢驗(yàn)：,宮外孕,人流史,式中： b的期望值： E(b)=2/3(b+d)=2/3(6+0)=4 c的期望值： E(c)=1/3(c+e)=1/3

50、(5+1)=2 b的方差： V(b)=2/9(b+d)=1.33 c的方差： V(c)=2/9(c+e)=1.33 自由度=1， P <0.05（4）OR95%CI =,6、病因分值（ etiologic fraction，EF）（ 1）暴露人群：（歸因危險(xiǎn)度百分比 attributive risk prop

51、ortion， ARP， AR%） AFe =ARP=AR%= (Ie – Iu)/Ie = (OR-1)/OR I：發(fā)病率；e：暴露人群 u：非暴露人群 暴露人群中因暴露于某因素引起的發(fā)病占全

52、 部病例的比例。如HBsAg攜帶者與肝癌關(guān)系研究表明，AFe=90.9%，說明表面抗原陽性者中發(fā)生的肝癌數(shù)占該組人群全部肝癌數(shù)的90.9%。 （2）總?cè)巳海海ㄈ巳禾禺愇ｋU(xiǎn)度百分比 population attributive risk proportion， PARP， PAR%） AFp =PARP=PAR%=(Ip – Iu)/Ip = P

53、e(OR-1)/1+Pe(OR-1) Pe：總?cè)巳罕┞堵剩ㄓ脤?duì)照組代替）,7、多因素分析Logistic回歸模型（Logistic regression model） 條件 (conditional)：個(gè)體配對(duì)病例對(duì)照研究 非條件 (unconditional)：非個(gè)體匹配病例對(duì)照研究Loglinear回歸模型,三、效力（

54、power）：拒絕無效假設(shè)的能力（1）1：1配對(duì)： 已知：人群暴露比為P=0.3；病例=對(duì)照=50；a=0.5；OR=2 求：功效=？ 計(jì)算：功效=1-b； b 通過Z b值查表； 查表，Z b=-0.3，b=0.62，功效=1-b=0.38=38%；即在給定條件下，該研究檢驗(yàn)出OR≠1的概率為38%(應(yīng)在75%以上) , 以上檢

55、驗(yàn)未分層。,第六節(jié) 常見偏倚（bias）及其控制,一、選擇偏倚（一）入院偏倚（Berkson）：對(duì)照為部分病人；病例為特定病例；醫(yī)院、病人雙向選擇（ 隨機(jī)；多醫(yī)院選擇對(duì)象）（二）現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚（Neyman bias）：存活舊病例的信息只與存活有關(guān) ；或病例改變習(xí)慣（新發(fā)病例）（三）檢出征候偏倚（unmasking bias）：因某些與致病無關(guān)的癥狀就診，提高了早期病例檢出率，過高的估計(jì)了暴露程度（四）時(shí)間效應(yīng)偏

56、倚（time effect bias）：慢性病，即將發(fā)病者、已有早期病變但未檢出、已有病變因監(jiān)測手段未檢出從而劃入對(duì)照組（用敏感檢查技術(shù)；長期縱向觀察）,二、信息偏倚（information bias; 觀察或測量偏倚）（一）回憶偏倚(recall bias)：調(diào)查和事件時(shí)間間隔、事件重要性、被調(diào)查者構(gòu)成、調(diào)查技術(shù)等造成回憶失真。病例回憶比對(duì)照準(zhǔn)確但容易夸大。（選擇重要指標(biāo)；問卷設(shè)計(jì)；調(diào)查技巧）（二）調(diào)查偏倚(investigati

57、on bias)：來自調(diào)查者和被調(diào)查者：調(diào)查環(huán)境；對(duì)調(diào)查的態(tài)度；誘導(dǎo)偏倚（客觀指標(biāo)；調(diào)查員培訓(xùn)；同環(huán)境、檢查手段、時(shí)間、調(diào)查員）三、混雜偏倚(confounding bias)：由于混雜因子的影響造成（匹配；分層；多因素分析）。 混雜與混雜因子（confounding and confounding factor)：研究某因素與某疾病關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或擴(kuò)大了所

58、研究的因素與疾病的聯(lián)系，這種現(xiàn)象或影響叫混雜，其所帶來的偏倚叫混雜偏倚，該外來因素叫混雜因素。,第七節(jié) 實(shí)施病例對(duì)照研究應(yīng)注意的問題,根據(jù)以上內(nèi)容可以自己總結(jié)哪些問題應(yīng)重點(diǎn)考慮?,第八節(jié) 病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)與局限性,相對(duì)隊(duì)列研究（一）優(yōu)點(diǎn) 1、適用于罕見病的研究 2、相對(duì)省力、省錢、省時(shí)，易于實(shí)施 3、應(yīng)用廣泛，如疫苗免疫學(xué)效果考核和爆發(fā)研究 （二）缺點(diǎn)：