直腸和肛管

1、1,任 務(wù)：直腸肛管疾病病人的護(hù)理,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握： 常見(jiàn)直腸和肛管疾病的概念、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施熟悉：直腸、肛管的解剖和生理特點(diǎn)痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管周圍膿腫的病因、治療原則了解：護(hù)理診斷、目標(biāo)、評(píng)價(jià)等內(nèi)容,3,直腸與肛管,直腸和肛管腔面的形態(tài),直腸肛管解剖生理概要,4,,肛管齒狀線上、下部的比較,5,直腸肛管,肛管直腸環(huán)肛管內(nèi)括約肌外括約肌深部直腸縱肌的下部恥骨直腸肌,6,（二）直腸肛管,直

2、腸：排便、吸收、分泌肛管：排便,7,直腸肛管良性疾病,8,痔定義： 是直腸下端黏膜膜下的靜脈叢擴(kuò)張、迂曲所形成的靜脈團(tuán)。,,一、痔（hemorrhoid）,9,一、痔（hemorrhoid）,（一）病因與發(fā)病機(jī)制肛墊下移學(xué)說(shuō)：肛墊是由V叢、結(jié)締組織、平滑肌纖維構(gòu)成的復(fù)合體，起到完善肛門閉合的作用靜脈曲張學(xué)說(shuō),10,一、痔（hemorrhoid）,（二）病理與分類內(nèi)痔外痔混合痔,11,一、痔（hemorrhoid）,（三）臨床

3、表現(xiàn)（血、痛、癢、腫）內(nèi)痔Ⅰ度：排便時(shí)出血，痔塊不脫出肛門Ⅱ度：排便時(shí)痔塊脫出肛門，排便后自行回納Ⅲ度：痔脫出于肛門，需用手輔助才可回納Ⅳ度：痔塊長(zhǎng)期脫出于肛門外，不能回納或回納后又立即脫出,12,一、痔（hemorrhoid）,（三）臨床表現(xiàn)外痔血栓性外痔疼痛劇烈，排便、咳嗽時(shí)加?。火W或濕疹混合痔,13,一、痔（hemorrhoid）,（四）輔助檢查直腸指診主要目的是除外直腸癌及息肉等其他病變,14,肛門鏡、擴(kuò)肛

4、器檢查可在齒線上部見(jiàn)內(nèi)痔呈暗紅色結(jié)節(jié)向肛門鏡內(nèi)突出，并可了解其數(shù)目、大小和部位，排除其他直腸疾患,一、痔（hemorrhoid）,15,一、痔（hemorrhoid）,（五）處理原則 無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療；有癥狀的痔無(wú)需根治；以保守治療為主,16,一、痔（hemorrhoid）,（五）處理原則非手術(shù)治療一般治療注射療法：常用于 II 、 III度內(nèi)痔的治療膠圈套扎療法：可用于治療II、III度內(nèi)痔紅外線凝固療法,17,一、痔

5、（hemorrhoid）,（五）處理原則手術(shù)治療主要適用于II～I(xiàn)V度內(nèi)痔或發(fā)生血栓、嵌頓等并發(fā)癥的痔及以外痔為主的混合痔等。手術(shù)方法包括痔單純切除術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)、激光切除痔核和血栓性外痔剝離術(shù),18,吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù),。,19,一、痔（hemorrhoid）,（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛 與血栓形成、痔塊嵌頓等、術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)便秘 與不良飲食、排便習(xí)慣等有關(guān)知識(shí)缺乏：缺少有關(guān)疾病的治療和術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)潛

6、在并發(fā)癥 貧血、肛門狹窄、尿潴留、創(chuàng)面出血、切口感染等,20,一、痔（hemorrhoid）,（七）護(hù)理措施非手術(shù)治療護(hù)理調(diào)整飲食，合理運(yùn)動(dòng)，規(guī)律排便觀察病人便血情況緩解疼痛（止痛栓、冷敷）肛門坐浴 ：1︰5000高錳酸鉀溶液3000 ml坐浴，控制溫度在40～46℃，每日2～3次，每次20～30分鐘,21,一、痔（hemorrhoid）,（七）護(hù)理措施非手術(shù)治療護(hù)理痔塊脫出時(shí)應(yīng)及時(shí)清洗后用潤(rùn)滑油回納，嵌頓性痔應(yīng)盡早行手

7、法復(fù)位；血栓性外痔者局部應(yīng)用抗菌藥軟膏,22,一、痔（hemorrhoid）,（七）護(hù)理措施手術(shù)治療護(hù)理術(shù)前護(hù)理心理、腸道、備皮、糾正貧血等,23,一、痔（hemorrhoid）,（七）護(hù)理措施手術(shù)治療護(hù)理術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理：保持局部清潔，術(shù)后2－3天內(nèi)盡量不排大便，以保持手術(shù)后切口清潔并良好愈合。每次排便后先清洗后坐浴再換藥。,24,一、痔（hemorrhoid）,術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理尿潴留創(chuàng)面出血切口感染肛

8、門狹窄,25,二、直腸肛管周圍膿腫(perianorectal abscess),指直腸肛管周圍間隙內(nèi)或其周圍軟組織內(nèi)的急性化膿性感染，并發(fā)展成為膿腫。膿腫破潰或切開(kāi)后常形成肛瘺。膿腫是肛管直腸周圍炎癥的急性期表現(xiàn)，而肛瘺則為慢性期表現(xiàn),26,（一）病因與病理源于肛腺感染,二、直腸肛管周圍膿腫,27,（二）臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫：肛周皮下膿腫最常見(jiàn)，位置表淺，全身癥狀不明顯。疼痛、腫脹、局部壓痛為主要表現(xiàn)。膿腫形成后可有波動(dòng)感坐骨直

9、腸窩膿腫：全身感染癥狀明顯，發(fā)熱為最常見(jiàn)的臨床癥狀。直腸指診，患側(cè)有明顯壓痛腫塊,二、直腸肛管周圍膿腫,28,（二）臨床表現(xiàn)骨盆直腸窩膿腫：位置較深，空間較大，因此全身性感染癥狀更為明顯而局部癥狀不明顯，診斷主要靠穿刺抽得膿液,二、直腸肛管周圍膿腫,29,（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：有全身感染者血常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒超聲及MRI檢查：深部膿腫局部穿刺抽膿：有確診價(jià)值,二、直腸肛管周

10、圍膿腫,30,（四）處理原則非手術(shù)治療：膿腫未形成時(shí)可應(yīng)用抗菌素控制感染；溫水坐??；局部理療；口服緩瀉劑或石蠟油促進(jìn)排便手術(shù)治療：膿腫形成后應(yīng)及早行手術(shù)切開(kāi)引流,二、直腸肛管周圍膿腫,31,（五）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛 與肛周炎癥及手術(shù)有關(guān)便秘 與疼痛懼怕排便有關(guān)體溫升高 與膿腫繼發(fā)全身感染有關(guān),二、直腸肛管周圍膿腫,32,（六）護(hù)理措施控制感染膿腫切開(kāi)引流的護(hù)理飲食管理對(duì)癥處理,二、直腸肛管周圍膿腫,33

11、,（一）病因大部分由直腸肛管周圍膿腫引起,三、肛瘺（anal fistula）,34,（二）病理按瘺口和瘺管的數(shù)目分 單純性肛瘺：只有一個(gè)瘺管復(fù)雜性肛瘺：多個(gè)瘺口和瘺管,三、肛瘺（anal fistula）,35,（二）病理根據(jù)瘺管所在的位置分低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上,三、肛瘺（anal fistula）,36,（二）病理按瘺管與括約肌的關(guān)系分肛管括約肌間型肛管括約

12、肌型肛管括約肌上型肛管括約肌外型,三、肛瘺（anal fistula）,37,（三）臨床表現(xiàn)癥狀 瘺口分泌物肛門周圍皮膚潮濕、瘙癢、濕疹直腸肛管周圍膿腫,三、肛瘺（anal fistula）,38,（三）臨床表現(xiàn)體征外口呈紅色乳頭狀隆起，擠壓可排出少量膿液或膿血性分泌物。直腸指診：在內(nèi)口處有輕壓痛，瘺管位置表淺時(shí)可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管,三、肛瘺（anal fistula）,39,（四）輔助檢查內(nèi)鏡檢查：肛

13、門鏡檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口特殊檢查：白色紗布條+美藍(lán)溶液以判斷內(nèi)口位置實(shí)驗(yàn)室檢查：當(dāng)發(fā)生直腸肛管周圍膿腫時(shí)，血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例的增高影像學(xué)檢查：碘油瘺管造影、MRI,三、肛瘺（anal fistula）,40,（五）處理原則堵塞法　手術(shù)治療瘺管切開(kāi)術(shù)肛瘺切除術(shù)掛線治療,三、肛瘺（anal fistula）,41,（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛 與肛周炎癥及手術(shù)有關(guān)皮膚完整性受損 與肛周膿腫破出皮

14、膚、皮膚瘙癢、手術(shù)治療等有關(guān)潛在并發(fā)癥 肛門狹窄、肛門松弛,三、肛瘺（anal fistula）,42,三、肛瘺（anal fistula）,（七）護(hù)理措施掛線療法的護(hù)理皮膚護(hù)理　清潔、肛門坐浴飲食護(hù)理溫水坐浴定期門診隨訪囑病人每5～7天至門診收緊藥線擴(kuò)肛或提肛運(yùn)動(dòng),43,四、肛裂（anal fissure）,（一）病因長(zhǎng)期便秘、糞便干結(jié)引起排便時(shí)的機(jī)械性創(chuàng)傷是肛裂形成的直接原因,44,四、肛裂（anal fi

15、ssure）,（二）病理生理急性肛裂：裂口新鮮，邊緣齊整，底淺、色紅，未形成瘢痕慢性肛裂基底深且不整齊，呈灰白色，質(zhì)硬，邊緣纖維化增厚“前哨痔” 、肛裂與乳頭肥大常同時(shí)存在，合稱肛裂“三聯(lián)癥”,45,四、肛裂（anal fissure）,（三）臨床表現(xiàn)疼痛劇烈有典型的周期性。表現(xiàn)為排便時(shí)和排便后肛門劇痛便秘出血,46,四、肛裂（anal fissure）,（四）輔助檢查肛門檢查：可發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位的肛裂“三聯(lián)癥”，

16、即可明確診斷已確診肛裂時(shí)，一般不宜行直腸指診或肛鏡檢查，以免增加病人痛苦,47,四、肛裂（anal fissure）,（五）處理原則軟化大便，保持大便通暢；解除肛門括約肌痙攣，緩解疼痛，中斷惡性循環(huán)，促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合,48,四、肛裂（anal fissure）,（五）處理原則非手術(shù)治療 服用通便藥物局部坐浴擴(kuò)肛療法,49,四、肛裂（anal fissure）,（五）處理原則手術(shù)治療肛裂切除術(shù)肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)開(kāi)放