淮陰區(qū)高血壓講座2016

1、遵循基層指南 加強血壓管理,2016-02-25,淮安市第一人民醫(yī)院 楊靜,《2014中國高血壓基層管理指南》要點解讀,個人簡介,心血管內(nèi)科醫(yī)學博士淮安市第一人民醫(yī)院大內(nèi)科秘書心內(nèi)二科副主任副主任醫(yī)師南京醫(yī)科大學副教授南京醫(yī)科大學碩士研究生導師江蘇省醫(yī)學會心血管分會心衰學組成員江蘇省心電生理與起搏分會青年委員淮安市心血管病?？茖W會委員淮安市“十百千”第三層次培養(yǎng)人才,目錄,,高血壓病的流行和

2、防治現(xiàn)況,1,Click to add title in here,,,,2,,高血壓診治解析,3,從血壓管理理念變遷解讀《指南》更新要點,我國高血壓患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人）,四次全國調查15歲以上人群高血壓患病率,人群百分比(%),年份,中國高血壓防治效果分析,* 預測估算,數(shù)據(jù)來自《中國高血壓防治指南》2010年基層版,我國高血壓的負擔嚴重,全國2.6億高血壓患者 人群血壓水平升高20/10mmHg,心血

3、管危險增加1倍 71%的卒中和53%的心梗死亡是高血壓造成的中國每年350萬人死于心血管病，其中58%與高血壓有關 高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位,基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍,城鎮(zhèn)社區(qū)40%,我國2.6億高血壓患者應就診區(qū)域分布；90%分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村,1億人,1.3億人,3千萬人,中國國情和特點,發(fā)展中國家，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源不均衡我國每年新增高血壓1000萬，現(xiàn)患高血壓2.6億我國是腦卒中高發(fā)地區(qū)，

4、卒中/心梗發(fā)病比例= 5 : 1；治療高血壓的主要目標是預防腦卒中我國為高鹽飲食人群（每人12g鹽/日），高鈉低鉀是特點高血壓伴糖尿病、血脂異常的患者增多,目錄,,高血壓病的流行和防治現(xiàn)況,1,,高血壓診治解析,3,,2,從血壓管理理念變遷解讀《指南》更新要點,國際指南對血壓管理理念的演變與優(yōu)化,2011英國NICE指南,2013歐洲ESC/ESH指南,2014美國JNC8 指南,降壓治療：從復雜到簡單,血壓監(jiān)測：從診斷到評估,治

5、療策略：從治療到管理,簡化降壓靶目標值、簡化藥物推薦、簡化管理流程,家庭自測血壓做為評估手段、推薦電子血壓計,大力提倡患者、醫(yī)生、社區(qū)等協(xié)作完成的社會化血壓管理,2014基層指南更新也部分體現(xiàn)這些血壓管理理念,,,2014中國基層指南更新的最大亮點：標題由 “防治”改為“管理”,《2009年基層版中國高血壓防治指南》更名為2014年《中國高血壓基層管理指南》，重點在于從“防治”到“管理”的更改，這種調整是對高血壓防治大趨勢的順應,中國

6、高血壓防治指南（2009年基層版）,中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）,,,,指南更新,,,,大力提倡患者、醫(yī)生、護士、社區(qū)等協(xié)作完成的社會化血壓管理模式,2013年ESH/ESC高血壓指南明確指出，建立以患者為核心，包括醫(yī)生、護士、社區(qū)、患者家屬等各個相關方面的有效、全方位的社會化血壓管理模式，可以更有效降低血壓，減少心腦血管事件,,,社會化血壓管理模式,患者,醫(yī)生,護士,社區(qū),我國部分社區(qū)綜合防治高血壓成效顯著,社

7、區(qū)衛(wèi)生服務中心(CHSC)在我國初級慢性病管理中具有重要作用。 自2007年，高血壓病人管理被納入每家CHSC的基本服務項目，規(guī)定對于高血壓患者每人每年面對面隨訪4次，對于體檢人群每年隨訪1次成都玉林CHSC社區(qū)健康服務項目：2004年啟動，納入3389例高血壓患者（9年間丟失3.3%）,經(jīng)過社區(qū)健康服務項目管理，整體收縮壓和舒張壓的控制率逐年上升若能持續(xù)管理33±25個月，血壓控制率從32%提高到85%,,Chen X

8、 J, Gao X L, You G Y, et al. Higher blood pressure control rate in a real life management program provided by the community health service center in China[J]. BMC public health, 2014, 14(1): 801.,高血壓的預防面對公眾，發(fā)展政策、創(chuàng)建支持性環(huán)

9、境、改變不良行為和生活習慣，針對高血壓及其危險因素開展健康教育，防止高血壓發(fā)生。倡導人人知曉自己的血壓。,提高人群高血壓知曉率（指南更新要點）,指南更新,2015年中國和世界高血壓日活動主題是“知曉您的血壓”。這一宣傳主題回到了1998年創(chuàng)立高血壓日時提出的第一個高血壓日活動主題：“了解您的血壓”。世界高血壓聯(lián)盟建議該主題至少保留至2018年，以強調使所有成年人都定期測量他們的血壓，可見，讓每一個居民了解自身血壓極其重要。,,普通人

10、群與易患人群的篩查要求,普通人群 篩查 健康成年人每2年至少測量1次血壓，最好每年測量1次醫(yī)療機構對35歲以上患者實行首診血壓測量制度充分利用各種機會性篩查(單位體檢、普查等）,易患人群篩查　易患人群具有危險因素的人群一般要求每半年測量血壓1次提倡家庭自測血壓利用各種機會性篩查測量血壓,指南要點,,,家庭自測血壓做為評估手段（指南更新要點）,指南更新,強調患者自我管理，積極推薦患者進行家庭血壓測量提倡無線網(wǎng)絡化血壓遠

11、程傳輸和管理促進動態(tài)血壓測量在高血壓診斷、識別白大衣高血壓或隱蔽性高血壓、難治性高血壓評估中的應用,最新各國指南更強調對高血壓診斷與治療評估的全面分析與綜合判斷，這一點體現(xiàn)在新指南對于診室外血壓測量的推薦上對于高血壓的診斷與治療評估不僅僅限于診室血壓，指南明確指出診室外血壓測量（包括家庭測量以及24小時動態(tài)血壓測量）在高血壓診斷和治療評估中的重要作用。其中尤其重視家庭測量血壓在高血壓診斷與管理的地位與診室血壓相比，診室外血壓與

12、心腦血管事件的相關性更強；提供醫(yī)療環(huán)境外的血壓數(shù)據(jù)，更能反映患者真實血壓水平。因此，診室外血壓測量對于全面評估高血壓患者的血壓水平以及降壓治療方案具有重要作用,Meta分析：高血壓患者自我管理可有效降壓,一項發(fā)表在《Annals of Internal Medicine》包括13項研究的Meta分析,“高血壓自我管理”可顯著降低收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），SBP和DBP分別降低5 mmHg和4.3 mmHg,“高血壓自我管理”可

13、使收縮壓（SBP）顯著降低5 mmHg，效應量-0.39（ CI, 0.51-0.28）；舒張壓（DBP）顯著降低4.3 mmHg，效應量-0.51（ CI, 0.73-0.30）,Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L, Rhodes S,Shekelle P. Meta-analysis: Coronic Disease Self manag

14、ement Programs for Older Adults.Annals of Internal Medicine 2005;143:427 – 438.,3種不同血壓測量方法的特點,來自《中國血壓測量指南》,因汞會對環(huán)境造成污染，故應積極推薦使用經(jīng)國際標準認證合格的上臂式自動（電子）血壓計，但近期仍可使用臺式汞（水銀）柱血壓計,“工欲善其事,必先利其器”，若使廣大群眾更好的掌握家庭自測血壓，需使用更便捷的血壓測量工具目前，醫(yī)用汞

15、污染在逐漸的被人們重視，基層醫(yī)院的問題也很普遍。2013年1月19日，超過140個國家和地區(qū)通過了《國際防治汞污染公約》，公約要求2020年后禁止生產(chǎn)和進出口傳統(tǒng)的汞柱血壓計和溫度計等含汞產(chǎn)品。衛(wèi)生組織正在積極推行《全球醫(yī)世界用汞消除計劃》，目標是在2017年全球減少汞柱血壓計和溫度計的70%，保護醫(yī)務工作者和廣大群眾不再直接暴露于汞污染的環(huán)境中，同時也將減少汞對環(huán)境的破壞。,推薦電子血壓計（指南更新要點）,指南更新,測量前30 分鐘

16、不吸煙、飲酒或喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分 鐘，測量時保持安靜，不講話 坐位靠在椅背上，雙腳自然平放，上臂與胸壁成40°角放于桌上 裸露上臂，將型號合適的袖帶緊貼縛在上臂肱動脈上，袖帶下緣 應在肘彎上2.5cm ，松緊以能插入1～2 指為宜。袖帶必須與心臟 保持同一水平 老年人、糖尿病患者及體位性低血壓情況者，應加測站立位血壓 每次連續(xù)測量血壓2～3 遍，每遍間隔1min，取后兩遍血壓

17、的平 均值。因為首遍測量血壓數(shù)值往往偏高。,規(guī)范化的血壓測量方法要點,指南要點,家庭自測規(guī)范化的血壓測量要點,,家庭自測血壓值一般低于診所血壓值，正常上限：135/85mmHg，相對應于診所血壓140/90mmHg。治療目標＜135/85 mmHg。對新診斷的高血壓，建議連續(xù)監(jiān)測血壓7天，每天早晚各1次，每次測量2 ～ 3遍取平均值；去掉第1天血壓值，取后6天血壓平均值作為治療參考。血壓穩(wěn)定后，建議每周固定1天自測血壓，

18、于早上起床后1小時，服降壓藥前測坐位血壓。血壓不穩(wěn)定或未達標的，建議增加家庭血壓測量的頻率。,指南要點,簡化管理目標值（指南更新要點）,,,,,,將血壓調整140/90目標值之下更利于簡化臨床醫(yī)生對高血壓患者的管理，同時也保證患者的遠期心血管獲益。,指南更新,2009年基層版指南,2014年基層版指南,簡化管理流程（指南更新要點）,根據(jù)危險分層 將低危、中危、高?；颊叻譃橐?、二、三級管理。根據(jù)不同級別，不同項目，定期進行隨訪和監(jiān)測，其

19、頻率各不相同,,,,,指南更新,2009年基層版指南,2014年基層版指南,根據(jù)患者血壓是否達標分為 一、二級管理。 血壓達標者，每3個月隨訪1 次。 血壓未達標者，每2～4周隨 訪1次。,根據(jù)危險分層將低危、中危、 高?；颊叻譃橐?、二、三級管理。 根據(jù)不同級別，不同項目， 定期進行隨訪和監(jiān)測，其頻率各不相同。,新舊指南高血壓分級管理內(nèi)容對比,,,,指南更新,,總結：基層指南更新要點,指南標題由

20、“防治”改為“管理”定期測量血壓，將人群中的未知的高血壓檢測出來，提高人群高血壓知曉率強調患者自我管理，積極推薦患者進行家庭血壓測量規(guī)范測量血壓，推薦使用經(jīng)國際標準認證合格的上臂式自動（電子）血壓計高血壓治療的血壓目標是小于140/90mmHg隨訪中根據(jù)血壓是否達標決定隨訪頻率：血壓達標者3個月隨訪一次，未達標者2-4周隨訪一次,治療策略：從治療到管理,血壓監(jiān)測：從診斷到評估,降壓治療：從復雜到簡單,指南更新,目錄,,,,

21、高血壓病的流行和防治現(xiàn)況,1,Click to add title in here,,,,2,從血壓管理理念變遷解讀《指南》更新要點,,3,高血壓診治解析,高血壓的診斷,在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥，即使血壓低于140/90 mmHg，也應診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓?90mmHg為單純性收縮期高血壓（ISH）。

22、,,血壓水平分類,---中國高血壓防治指南（2010）,高血壓危險分層,根據(jù)合并的心血管病危險因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者分為4層危險程度,低危,中危,高危,很高危,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,危險分層需考慮影響預后的3類因素,收縮壓和舒張壓水平（1~3 級）男性>55 歲，女性>65 歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖或肥胖 缺乏體力活動,心血管病危險因素,腦血管病心臟疾

23、病腎臟疾病外周血管疾病視網(wǎng)膜病變糖尿病,并存的其它疾病,左心室肥厚動脈壁增厚血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿,靶器官損害,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,按危險分層，量化地估計預后,中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）,初診高血壓的檢查評估（1）,（一）病史采集① 病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用② 個人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動，女性避孕藥③既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周

24、血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史④ 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發(fā)病年齡⑤社會心理因素：家庭、工作、個人心理、文化程度,,初診高血壓的檢查評估（2）,（二）體格檢查① 年齡、性別②必要時測定立臥位血壓和四肢血壓③測量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍④ 心率、心律、大動脈搏動、血管雜音,,,實驗室檢查,,1.血常規(guī)2.尿常規(guī)3.腎功能4.血脂5.血糖6.電解質7.心電

25、圖,一 、 基本項目,,實驗室檢查,,1.24小時動態(tài)血壓監(jiān)測2.超聲心動圖3.頸動脈超聲4.眼底5.胸部X線6.脈搏波傳導速度7.踝臂血壓指數(shù)8.尿蛋白、尿白蛋白定量,二、 推薦項目,,實驗室檢查,,有關繼發(fā)性高血壓的檢查,三、 選擇項目,,高血壓的診斷,,原發(fā)性高血壓 = 高血壓病,繼發(fā)性高血壓,高血壓,,,(95%),繼發(fā)性高血壓的基礎疾病,1.腎臟疾病 急性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 妊娠

26、高血壓綜合征 先天性腎臟病變（多囊腎） 繼發(fā)性腎臟病變（LN，DN） 腎血管狹窄,2.內(nèi)分泌疾病 庫欣綜合征 嗜鉻細胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺性變態(tài)綜合征 甲狀旁腺功能亢進 垂體前葉功能亢進 絕經(jīng)期綜合征,3.血管病變 主動脈縮窄 多發(fā)性大動脈炎5.其他 高原病 紅細胞增多癥 高血鈣 藥物,4.顱腦病變 腦

27、腫瘤 顱高壓 腦外傷 腦干感染,,第一步：第二步： 第三步：,診斷高血壓,尋找可能的繼發(fā)性原因,心腦血管疾病整體風險評估,高血壓的評估流程,初診高血壓患者治療流程圖,高血壓的治療,健康的生活方式是高血壓防治的基石。合理使用降壓藥是血壓達標的關鍵。,健康生活方式,服用降壓藥物,+,二者缺一不可,非藥物治療,公認有效的改善生活方式的措施:戒煙體育鍛煉減輕/穩(wěn)定體重減少鹽攝入量減少酒精攝入量增加水

28、果蔬菜攝入量,減少飽和脂肪酸和總脂肪攝入作息要定時，睡眠要充分講究心理衛(wèi)生,,,高血壓的非藥物治療,心臟衛(wèi)生維多利亞宣言 — 1992 年國際心臟衛(wèi)生會議,,健康四大基石合 理 膳 食適 量 運 動戒 煙 限 酒心 理 平 衡,治療策略,?高危病人無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療?中危病人如患者病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險因素1月，進一步

29、了解病情，然后決定是否開始藥物治療；或由臨床醫(yī)生決定何時開始藥物治療?低危病人觀察患者3月，然后決定是否開始藥物治療,降壓目標,總目標：使血壓達標，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡的總體危險。一般高血壓患者＜140/90mmHg；老年（≥65歲）患者＜150/90mmHg,如耐受，可降至＜140/90 mmHg ；舒張壓低于60mm Hg的冠心病患者，應密切監(jiān)測，謹慎降壓。血壓并非越低越好。血壓達標的要求和時間對血壓

30、達標的要求：平穩(wěn)達標、長期達標。避免血壓下降速度太快以及降得過低。經(jīng)過4～12周的治療使血壓逐漸達標。,用藥原則,小劑量開始，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，以獲得療效而使不良反應最小。優(yōu)先應用長效制劑，盡量使用一天1次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，可24小時控制血壓平穩(wěn)，更有效地預防心腦血管事件。聯(lián)合治療，對二級以上的高血壓或高?；颊呖刹捎貌煌饔脵C制的降壓藥聯(lián)合治療。個體化治療，根據(jù)患者具體情況選用適合該患者的降壓

31、藥。,,血壓下降過快過低，會引起重要臟器供血不足，出現(xiàn)頭痛、頭暈、胸悶、心悸等癥狀。使用一天1次服用而具有24小時平穩(wěn)降壓的長效藥，能夠避免血壓大幅波動，保護血管，更有效地預防心腦血管事件。中、短效制劑，每天需用2－3次，易發(fā)生漏服或錯服，使血壓波動，不利于重要臟器的保護。,為什么強調24小時平穩(wěn)降壓,凌晨高血壓—急性心腦血管事件,早6點,12點,入------------------睡,,,,,清晨危險期,下午4-8點,,,長期平

32、穩(wěn)控制血壓,,第一線抗高血壓藥,鈣離子拮抗劑 利尿劑 ?受體阻滯劑 血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體阻滯劑(ARB),CCB(XX地平),適應證老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化,無絕對禁忌證，是指南中適應證最廣的降壓藥物 CCB具有較好抗動脈硬化效果更注重對收縮壓的控制 是聯(lián)合空間最廣的藥物有多項CCB 治療中國高血壓證據(jù),CCB治

33、療高血壓的優(yōu)勢,噻嗪利尿劑,適應證心力衰竭老年高血壓高齡老人高血壓單純收縮期高血壓,不同劑量利尿劑的作用和安全性,HCTZ劑量 鉀下降 低血鉀發(fā)生率 （<3.5mmol/L）

34、 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.5-0.8mmol/L　　 10% 12.5mg/d 0.4mmol/L 5%,,Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149,利尿劑的不良反應是

35、劑量依賴性的,,,,RAAS抑制劑：ACEI（XX普利） 和 ARB(XX沙坦),禁忌證：雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠,適應證：心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭新一代選擇性B1-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑 在降壓治療中獲益是明確的,對糖脂代謝影響不大。,B受體阻滯劑（XX洛爾）,,應用療效很好的降壓藥，單藥治療達標率能達到40%中危以上的高血壓患者常需要聯(lián)合應用≥2種降壓藥，才能使血壓達標。

36、聯(lián)合使用3種降壓藥可使約90%的患者血壓達標。,為什么聯(lián)合用藥,The Framingham heart study. Circulation, 2009,119:243-250,聯(lián)合用藥方案,兩種藥物聯(lián)合：鈣拮抗劑和ACEI/ARB；鈣拮抗和β受體阻滯劑；鈣拮抗劑和小劑量利尿劑；ACEI/ARB和小劑量利尿劑。三種藥物聯(lián)合：鈣拮抗劑、ACEI/ARB和利尿劑；鈣拮抗劑、ACEI/ARB和β受體阻滯劑。,降壓治療初始小劑量

37、單藥或兩種藥選用參考,基層降壓藥物聯(lián)合方案,高血壓其他藥物治療,1.抗血小板治療：高血壓伴心血管危險因素（年齡＞50歲）應用小劑量阿司匹林進行心血管病一級預防。2.調脂治療：高血壓并血脂異常、動脈粥樣硬化、冠心病、糖尿病應調脂治療，他汀類降膽固醇或/和貝特類降甘油三脂。3.伴糖尿病患者積極降糖治療：空腹4.4-7.0mmol/L 餐后<10.0mmol/L

38、 糖化血紅蛋白<7.0%,61,,高血壓分級隨訪管理,農(nóng)村高血壓的管理,1、要重視農(nóng)村高血壓的防治管理， 包括篩查、診斷、治療、隨訪2、條件較好的地區(qū)， 盡量參考指南規(guī)范化管理。3、條件較差的地區(qū)， 采取簡便易行的方法， 完成基本的要求。4、重要的是將高血壓患者管理起來， 使用安全有效、價格合理的降壓藥， 努力實現(xiàn)降壓達標。,強效降壓是血壓達標核心關鍵,,使患者最大限度的減少心