持續(xù)血液凈化的原理和臨床應(yīng)用包括置換液

1、CRRT原理和臨床應(yīng)用袁周率 13926015981,腎臟生理,生成尿液，排除代謝終末產(chǎn)物、毒物和藥物 調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡 調(diào)節(jié)血壓 分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素、1,25-(OH)2D3、 前列腺素等,腎生理異常的臨床表現(xiàn),腎性水腫 腎性高血壓 腎性貧血 腎性骨病 腎功能衰竭,腎功能衰竭的定義,ARF 各種原因在短時(shí)間內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機(jī)體生化內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重的病理過程，主要代

2、謝變化為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。臨床表現(xiàn)為少尿或無尿。CRF 各種慢性腎臟疾病進(jìn)行性破壞腎單位，以致殘存的有機(jī)能的腎單位終于不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境的恒定，那么就將發(fā)生泌尿功能障礙和內(nèi)環(huán)境的紊亂包括代謝廢物和毒性物質(zhì)的滯留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂等嚴(yán)重后果。,引起腎衰竭的原因,先天性疾病,系統(tǒng)性疾病,腎硬化疾病,慢性腎孟炎,慢性腎小球腎炎,糖尿病,其它,,,CRRT基本介紹General Introduc

3、tion of CRRT,CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy連續(xù)性腎臟替代治療CBP: Continuous Blood Purification連續(xù)性血液凈化ECT: ExtraCorporeal Therapies體外循環(huán)治療技術(shù)IHD：Intermittent Hemodialysis間斷性血液透析治療,,,CRRT歷史回顧,1977 Kramer et a

4、l. 第一次報(bào)告使用連續(xù)性動(dòng)脈－靜脈血液濾過 (CAVH)1981 Bischoff 借助泵開發(fā)了連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)1986 Geronemus 開發(fā)了連續(xù)性動(dòng)脈靜脈血液透析(CAVHD)1987 Uldall 使用了連續(xù)性靜脈靜脈血液透析 (CVVHD),基本原理 溶質(zhì)清除機(jī)制 彌散﹙diffusion﹚ 溶質(zhì)濃度梯度—成正比

5、 溶質(zhì)分子大小—成反比 對(duì)流﹙convection﹚ 隨溶劑的跨膜運(yùn)動(dòng)而轉(zhuǎn)運(yùn) 溶質(zhì)分子大小成反比 超濾率及篩選系數(shù)決定轉(zhuǎn)運(yùn)速率 吸附﹙absorption﹚ 水份清除機(jī)制 超濾系數(shù)﹙Kuf﹚ 跨膜壓(TMP),彌散原理,彌散的定義

6、： 溶質(zhì)從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)移動(dòng)的過程。 杯中用一層半透膜將溶液分為兩部分，黑色顆粒代表溶質(zhì)。我們可以發(fā)現(xiàn)溶質(zhì)慢慢向低濃度一側(cè)擴(kuò)散的過程，直到兩側(cè)的溶質(zhì)濃度達(dá)到一致為止。,對(duì)流原理,當(dāng)溶液移動(dòng)時(shí)，溶解在其中的溶質(zhì)也一起移動(dòng)，這一過程即為對(duì)流。在超濾時(shí)，我們可以觀察到這種現(xiàn)象，可以通過半透膜的溶質(zhì)將會(huì)隨著超濾的液體一起通過半透膜。,定義: 通過液體的流動(dòng)使溶質(zhì)移動(dòng)的過程。,吸附：特定的溶質(zhì)吸附在膜上，達(dá)到清除的效果。,

7、吸 附,超濾原理,超濾是液體通過半透膜的一個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程。驅(qū)動(dòng)這個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)的外力是一個(gè)壓力梯度，它有幾種形式：一個(gè)正壓，如A圖左側(cè)，由一個(gè)箭頭代表，會(huì)將液體推到另一側(cè)。一個(gè)負(fù)壓，如B圖右側(cè)， 由一個(gè)箭頭代表，可將液體抽到同一側(cè)。無法通過半透膜的溶質(zhì)產(chǎn)生的滲透壓。 如C圖，高滲的液體將水吸到同側(cè)，通過滲透原理。,定義: 液體通過外加的梯度變化的壓力而移動(dòng)到膜另一側(cè)的過程。,CRRT 的基本作用原理,彌散—濃度差—透析 Dialysis (小

8、分子)□以彌散為主要原理的溶質(zhì)清除對(duì)流—壓力差—濾過Filtration （中、小分子）□以對(duì)流為主要原理的溶質(zhì)與水分清除□分子量、濃度梯度不影響溶質(zhì)的運(yùn)動(dòng) 吸附 Adsorption□主要用于清除炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素,小分子毒素：分子量小于500，肌酐、尿素、胍類、胺類、酚類等；中分子毒素：分子量500-50

9、00，正常代謝產(chǎn)物、多肽、細(xì)胞和細(xì)菌產(chǎn)物大分子毒素：激素(PTH、生長激素、胰島素等）,CRRT 的基礎(chǔ)分類,SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過CAVHD-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過,CRRT 的分類,SCUF-緩慢連續(xù)超濾 (Slow Conti

10、nuous UltraFiltration) CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過 (Continuous Veno-Venous HemoFiltration) CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析 (Continuous Veno-Venous HemoDialysis) CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析(Continuous Veno-Venous High-FluxDialysis)CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(Contin

11、uous Veno-Venous HemoDiaFiltration),,,,腎功能衰竭,急性腎衰,,各種創(chuàng)傷、感染、循環(huán)衰竭等,慢性腎衰,,各種終末期腎病,,,可逆或不可逆,不可逆,,CRRT,,維持性血液凈化,,間歇性治療適應(yīng)征 (HF/HD/HFD),慢性腎功能衰竭慢性體液儲(chǔ)留：腹水、腎性水腫慢性心力衰竭,血液透析的作用,清除體內(nèi)的毒素糾正酸堿平衡紊亂清除體內(nèi)過多的水份糾正電解質(zhì)失衡,血液透析所需配置,水處理機(jī)

12、人工腎機(jī)透析器內(nèi)瘺針、雙腔導(dǎo)管血路管生理鹽水、肝素等消毒液,水分迅速減少 組織器官血供障礙 血漿滲量驟然下降 血壓平穩(wěn)障礙 加重或誘發(fā)肺水腫 生理代償機(jī)制

13、加重或誘發(fā)心衰 血/膜反應(yīng) SIRS,IHD對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響,血液濾過模式,血液透析模式,高流量血液透析模式,血液濾過,血液濾過是：模仿腎臟的工作□ 腎小球?yàn)V過：血液經(jīng)入球小動(dòng)脈，進(jìn)入毛細(xì)血管叢，在動(dòng)脈壓的作用下，產(chǎn)生濾過作用，產(chǎn)生的濾過液：即原尿□ 腎小管重吸收和再分泌：對(duì)原尿進(jìn)行處理的過程,腎小球工作原理,,,,□ 模仿腎小球的工作原理： 將患者的

14、血液通過連接管道直接引入血液濾過器，通過對(duì)流作用，將血液中的水分和中、小分子物質(zhì)濾出。,血液濾過,□ 模仿腎小管的工作原理：未被濾過的大分子物質(zhì)和血液的有形成分連同置換液一道，經(jīng)回路系統(tǒng)回輸?shù)襟w內(nèi)。,血液濾過的工作原理,,連續(xù)性治療適應(yīng)征 (SCUF/CVVH/CVVHD/CVVHFD),容量負(fù)荷過多：急性肺水腫、 急性腎衰、心臟外科手術(shù)后、 急性心肌梗塞、敗血癥、 對(duì)利尿劑無效、應(yīng)用正性肌力藥物后仍無尿,少尿患者而又需大量補(bǔ)

15、液時(shí),全靜脈營養(yǎng)、各種藥物治療。清除溶質(zhì) :急性腎衰伴有心血管功能衰竭、 急性腎衰合并腦水腫、 急性腎衰伴 有高分解代謝。急性腎衰有合并癥酸堿和電解質(zhì)紊亂:代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、低鈉血癥、 高鈉血癥非腎臟疾病: 全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS) 、 多器官功能障礙綜合癥(MODS) 、 急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS) 、 擠壓綜合癥、 乳酸酸中毒、 急性壞死性胰腺炎、 心肺旁路、 肝性腦病、藥物或毒物中毒,連續(xù)性靜靜脈血液濾

16、過,超濾率>10ml/min(>15L/天) 需要血泵>50ml/min需要置換液,連續(xù)性靜靜脈血液透析,血漿置換模式,血漿治療適應(yīng)征 (PEX/PAP),重癥肝疾?。褐匕Y肝炎、嚴(yán)重肝壞死、術(shù)后肝衰竭、急性肝衰、原發(fā)性肝硬化。膠原病，自身免疫疾病：血小板減少性紫癲、多發(fā)性硬化、原發(fā)性巨球蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤、紅斑狼瘡，惡性風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、格林－巴利綜合癥、皮膚肌炎。腎臟疾?。壕衷钚阅I小球硬化、溶血

17、性尿毒癥綜合癥、腎移植。其他：家族性高脂血癥、閉塞性動(dòng)脈硬化癥、藥物中毒。,CRRT在眾多的危重病癥的救治中能起到以下的作用維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定；有效地糾正內(nèi)環(huán)境，水、電解質(zhì)及酸堿平衡的 紊亂；及時(shí)清除機(jī)體代謝產(chǎn)物；不斷清除炎性介質(zhì)；代謝控制好，還能給予足夠的營養(yǎng)支持。CRRT能給危重病癥的救治贏得機(jī)會(huì)和時(shí)間，有助于提高患者的生存機(jī)會(huì)。,血管通路的建立,直接動(dòng)、靜脈血管穿刺 中心靜脈置管：單針雙腔管,血管

18、通路的建立,中心靜脈置管的部位 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈,抗凝劑的使用,應(yīng)用目標(biāo)保證凈化治療正常進(jìn)行避免出血的并發(fā)癥最小劑量,前置換,后置換,治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整,置換液輸入途徑 后置換：效率高，但較前置換易發(fā)生凝血， 堵塞濾器。 前置換：效率較后置換低，不易發(fā)生凝血,治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整,血流量 從體內(nèi)引血的速度。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影 響大，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。 血流量在一定程度上決定置換量。

19、 100-200ml/min,治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整,置換液量 置換液進(jìn)入體內(nèi)的速度。是持續(xù)性血液凈化的治療劑量。決定患者體內(nèi)毒性物質(zhì)的清除。決定治療的效果。根據(jù)血流量和治療的需要來決定。,治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整,超濾量 清除體內(nèi)液體的速度。根據(jù)患者液體平衡情況、當(dāng)日所需治療的液體和預(yù)計(jì)的尿量來決定。,置換液的配置,置換液中應(yīng)有的溶質(zhì)成分，包括葡萄糖、 鈉、鉀、鈣、鎂、碳酸氫等 原則上根據(jù)細(xì)胞外液的成分來配置。

20、 根據(jù)病人具體情況加以調(diào)整。,注：5%碳酸氫鈉不直接加入三升袋中，按每千毫升三升袋中置換液每小時(shí)輸入60.4毫升的比例從靜脈壺入。,置換液的配置,置換液的配置,置換液的配置,置換液離子濃度的計(jì)算,Na+濃度（mmol/L）={0.9%NaCl(L)ⅹ154+5%NaHCO3(L) ⅹ595}/總體積(L) NaHCO–濃度（mmol/L）=5%NaHCO3(L) ⅹ595/總體積(L),置換液離子濃度的計(jì)算,K+濃度（mmol/L）

21、 =10%KCl(ml) ⅹ1.342/總體積(L) 葡萄糖濃度（mmol/L）=5%GS(L)ⅹ277.8/總體積(L),治療過程中的監(jiān)測,心率 血壓 酸堿、電解質(zhì)：較易發(fā)生紊亂，須密切監(jiān)測 凝血功能,治療過程中的監(jiān)測,PA（動(dòng)脈壓） PV（靜脈壓） PBE（濾前壓） PD1（補(bǔ)液壓） PD2（超濾壓） TMP（跨膜壓） 跨膜壓（TMP)不能直接測出，是計(jì)算出 的TMP＝1/2(PBE+PV)-PD2,常

22、見的報(bào)警,動(dòng)脈壓過低原因血流量太大管路扭折中心靜脈置管移位、貼壁患者煩躁報(bào)警設(shè)置不當(dāng),處理調(diào)整血流量檢查管路檢查和調(diào)整置管鎮(zhèn)靜重新設(shè)置報(bào)警范圍,常見的報(bào)警,靜脈壓過高原因 血流量太大； 管路扭折 中心靜脈置管移位、貼壁 患者煩躁 報(bào)警設(shè)置不當(dāng),處理調(diào)整血流量檢查管路檢查和調(diào)整置管鎮(zhèn)靜重新設(shè)置報(bào)警范圍,常見的報(bào)警,靜脈壓過低原因血流量太小管路接頭脫落、分離壓力保護(hù)罩或液面調(diào)節(jié)系統(tǒng)有漏,處理調(diào)

23、整血流量檢查管路檢查壓力保護(hù)罩或液面調(diào)節(jié)系統(tǒng),常見的報(bào)警,濾前壓過高原因血流量太大前置換量太大管路扭折濾器有凝血,處理調(diào)整血流量調(diào)整前置換量檢查管路增加抗凝劑用量或更換濾器,常見的報(bào)警,跨膜壓過高原因置換量太大濾器效能降低,處理調(diào)整置換量更換濾器或增加抗凝劑,CRRT的應(yīng)用,急性腎功能衰竭非腎臟疾病,CRRT在非腎臟疾病中的應(yīng)用,系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)