護(hù)理查房師輝昌

1、2013年P(guān)ICU護(hù)理學(xué)習(xí)查房,李丹 夏霞,LOGO,護(hù)理查房,護(hù)理查房,病員信息姓名：師輝昌性別：男年齡：62歲科室：PICU床號：40床住院號：800284171查房日期：2013年7月23日,LOGO,病史介紹,3年前患者無明顯誘因出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)為夜間不睡，拿刀四處亂跑，將衣服脫掉，尋找自己的女兒，憑空現(xiàn)物，說有路人要整他，將他的衣物亂擺。進(jìn)食量明顯下降。常自言自語，說神道鬼，陣性沖動(dòng)，將柴禾弄到院子里面燒

2、，并且將鍋蓋門板砍壞。曾經(jīng)將尿液解在褲子上，陣性不認(rèn)識家人。遂被家人送到我院住院治療（診斷用藥不詳），住院一周病，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后拒絕服藥，病情較穩(wěn)定。10 天患者就頭后仰，步態(tài)不穩(wěn)，家屬稱跌倒至少3 次（具體情況不詳） 。患者說話東拉西扯，自言自語憑空視物，對妻子說“你看那里有很多人了，屋子后面有人在舉柏樹”；易激惹，常為小事對妻子發(fā)脾氣?；颊叱１г箿喩矸αΓ囆圆徽J(rèn)識女兒孫子，說是別人家的孩子。近十日多次將小便解于褲子上，夜間不

3、睡覺，獨(dú)坐于院子里，不時(shí)自言自語，家屬未留意患者記憶情況，稱不清楚。家人管理困難，故求治于我院，門診以“精神分裂癥”收入住院，病后陣性不認(rèn)識親人，可辨方向，未陣性傷人毀物行為，無自傷自殺行為，進(jìn)食差，一天僅進(jìn)食一至兩頓飯，稀飯可吃一兩，不愿意吃干飯，大便正常，可到廁所解便。,既往史：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史、癲癇病史、外傷手術(shù)史，無肝炎病史、結(jié)核病史、其他傳染病史、腎臟疾病史、心臟疾病史、血液病史、藥源性疾病史、輸血史、藥物過敏史；部分預(yù)防接

4、種史。4年前前在我院神經(jīng)內(nèi)科住院一周，診斷“帕金森病”（用藥不詳），出院后未堅(jiān)持服藥，患者軀體、手不自主抖動(dòng)，前沖步態(tài)，近兩年多次跌倒。3-4年前患者多次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，突然倒地，四肢抽搐，牙關(guān)緊閉，多次將舌頭咬傷，每次發(fā)作持續(xù)約數(shù)分鐘不等，6天前曾經(jīng)在趕集時(shí)暈倒（家屬當(dāng)時(shí)未在現(xiàn)場，情況不詳），此次入院前2天，患者再次出現(xiàn)上述發(fā)作，將左側(cè)舌緣咬傷?；颊?年前患者有多處瘀斑，否認(rèn)有上消化道出血。2月前有“上呼吸道感染”，多汗，畏寒，曾經(jīng)在當(dāng)

5、地診所自行購藥治療,個(gè)人史: 有飲酒，飲白酒30年，每次飲酒3-4兩，每日飲酒3-4次，停飲酒心煩意亂，發(fā)脾氣，五天患者停飲。性格急躁倔強(qiáng)。無其他精神活性物質(zhì)使用。 家族史：否認(rèn)有精神病家族史。 查體：T36.6℃ P80 次/分 R20 BP138/96mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，慢性面容。皮膚有多處瘀斑，鞏膜黃染，患者左側(cè)舌緣有咬痕，咽部輕度充血，肌力正常，右下肢肌張力增高，雙手靜止性震顫。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺呼吸音

6、清，未聞及明顯干濕羅音，心界不擴(kuò)大，心率80次/分，心律不齊。,精神檢查：譫妄狀態(tài)，注意力：不集中。接觸：被動(dòng)、欠佳。定向力：時(shí)間定向:正確、地點(diǎn)定向：有錯(cuò)可以說出自己的家庭住址，直到現(xiàn)在在醫(yī)院、人物定向：正確。認(rèn)知活動(dòng)：無錯(cuò)覺。無感知綜合障礙?；糜X：存在言語性幻聽，幻視稱：聽到屋子外面有很多人喊他，喊他出去掙大錢，看見屋外有許多人，思維聯(lián)想：思維遲緩：數(shù)問一答，對問話回答緩慢。 社會(huì)功能：社會(huì)功能嚴(yán)重受損。 肇事肇

7、險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評估＞3級，自殺風(fēng)險(xiǎn)評估：無自殺風(fēng)險(xiǎn),入院診斷,1 ．譫妄狀態(tài)2 ．帕金森??？3 ．癥狀性癲癇4 ．上呼吸道感染5 ．舌咬傷6 ．酒依賴,輔助檢查,顱腦CT意見：1 ．腦萎縮。 2 ．雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈鈣化。 3 ．雙側(cè)上頜竇粘膜下囊腫 。胸部CT意見：1 ．雙肺未見確切占位病變及其它異常。 2

8、 ．升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓稍增寬，直徑約3.8cm —4.2cm ，并見少許鈣化，請結(jié)合臨床。 3 ．顯示的肝臟密度降低，提示脂肪肝。,7月20號血常規(guī)： 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)：2.66?1012/L(4.00---5.50) 血紅蛋白(HGB)：107g/L(120---160) 血小板計(jì)數(shù)(PLT)：4l ? 109/L(100---300)7月20號肝功： 總膽紅

9、素（TBIL）:33umol/L(5.1---19) 直接膽紅素（DBIL）:16.6umol/L(1.7---6.8) 間接膽紅素（IBIL）：16.4umol/L(0---14) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：41U/L(9~40) 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：72U/L（15~40）,7月20號其他檢查： B型納尿鈦前體(proBNP）:1730.68pg/ml(0~250) 肌酐（Crea

10、）:49.2umol/L(53~106) 7月21號血常規(guī)： 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC ): 2.48 ? 1012/L（4.00---5.50）血紅蛋白（HGB ) 101 ? g/L(120---160) 7月21號肝功： 總膽紅素（TBIL）:35.9umol/L(5.1---19) 直接膽紅素（DBIL）:19.5umol/L(1.7---6.8) 間接膽紅素（IBIL）：16.4umol/L(0--

11、-14) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：36U/L(9~40) 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：70U/L（15~40）其他:B型鈉尿肽前體（proBNP）:2224.89Pg/ml(0-250),簡要病程：患者入院后意識處于譫妄和嗜睡狀態(tài)，呈晝輕夜重?；颊咦缶壣嘁Ш?，咽部輕度充血，患者對護(hù)理治療較合作，患者時(shí)有震顫，多行保護(hù)性約束于床上，予以病危，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，普通飲食，留置胃管尿管，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，記24

12、小時(shí)出入量，日常生活由護(hù)理人員和其家屬料理?；颊叩难獕翰▌?dòng)在100-165/80-118mmHg，心率波動(dòng)在65-160次/分。討論 1 該患者的護(hù)理診斷及措施。 2 患者及家屬的健康宣教,酒依賴的相關(guān)知識,流行病學(xué)資料顯示，美國14歲以上人群中有2/3的人有飲酒習(xí)慣,有1300多萬人酗酒成癮。WHO2009年全球健康風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告指出，酒精使用是全球疾病負(fù)擔(dān)第3位的健康危險(xiǎn)因素，僅次于兒童低體重和不安

13、全性行為。有研究表明：酒精所致精神障礙的男性、女性和總體時(shí)點(diǎn)患病率分別為9.0%、0.2 % 、5.1 %；慢性酒精中毒時(shí)點(diǎn)患病率分別為6.6 % 、0.2 % 、3.8 %。(對中國五地區(qū)飲酒情況的調(diào)查（2003）),帕金森病的概念 帕金森又稱震顫麻痹，是中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以靜性震顫、運(yùn)動(dòng)減少、肌強(qiáng)直和體位不穩(wěn)為臨床特征，主要病變是黒質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性和路易小體形成。 區(qū)別于帕金森綜合癥:

14、 帕金森綜合癥：是高血壓腦動(dòng)脈硬化、腦炎、外傷、中毒、基底核附近腫瘤以及吩噻嗪類藥物等所產(chǎn)生的震顫，強(qiáng)直等癥狀。,癲癇,概念：癲癇是慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合癥，以腦神經(jīng)元異常放電引起反復(fù)癲癇發(fā)作為特征，是發(fā)作性意識喪失的常見原因。 分類： （1）特發(fā)性癲癇：也稱原發(fā)性癲癇，這類病人的腦部并無可以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)變化或代謝異常，多數(shù)病人在兒童或青年期首次發(fā)病，與遺傳因素有較密切的關(guān)系。

15、 （2）癥狀性癲癇：由腦部器質(zhì)性病變和代謝疾病所引起，占癲癇的大多數(shù)，各個(gè)年齡組均可發(fā)病。,譫妄,譫妄被稱為“混濁狀態(tài)”、“急性腦器質(zhì)性綜合征”。是一種中等程度或嚴(yán)重的意識混濁，至少有下述四者之一的表現(xiàn)：1.錯(cuò)覺或幻覺等知覺障礙；2.言語不連貫；3.精神運(yùn)動(dòng)性不安、行為瓦解，動(dòng)作是習(xí)慣性的或無目標(biāo)導(dǎo)向的；4.短暫而片斷的妄想。,護(hù)理診斷及措施,1.有窒息的危險(xiǎn) 與癲癇發(fā)作時(shí)意識喪失、喉頭痙攣、口腔和支氣管分泌物增多有關(guān)。

16、(1)保持呼吸道通暢：強(qiáng)直-陣攣發(fā)作和癲癇持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)取頭低側(cè)臥或平臥頭側(cè)位，下頜稍向前，松開衣褲，及時(shí)清除口腔分泌物，立即放置壓舌板，必要時(shí)用舌鉗將舌拖出，防止舌后墜阻塞呼吸道，以利于呼吸，必要時(shí)備好床旁吸引器和氣管切開包。 （2）病情監(jiān)測：嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔的變化，注意發(fā)作時(shí)有無心率增快、血壓升高、呼吸減慢或暫停、瞳孔散大、牙關(guān)緊閉、到小便失禁等，觀察發(fā)作的類型，記錄發(fā)作的持續(xù)時(shí)間與頻率；觀察發(fā)作停止后病人是否意識完

17、全恢復(fù)，有無頭痛、疲乏及行為異常。,2.急性意識障礙 與酒精戒斷癥狀有關(guān) （1）病房環(huán)境：外界聽覺刺激過多，聲音過大可引起驚跳反應(yīng)。應(yīng)保持環(huán)境清潔、整齊、安靜，建立舒適安全的環(huán)境，以防發(fā)生突然的驚恐不安。 （2）進(jìn)食護(hù)理：病人意識清醒時(shí)方可進(jìn)食，維持正常的營養(yǎng)代謝，進(jìn)食富有營養(yǎng)的飲食，防止噎食。 (3)安全護(hù)理：當(dāng)患者出現(xiàn)譫妄，出現(xiàn)行為躁動(dòng)難以控制時(shí),加床欄，限制其活動(dòng)范圍，必要時(shí)給予保護(hù)性約束護(hù)理，使肢體保

18、持功能位。,3.軀體活動(dòng)障礙 與黒質(zhì)病變、錐體外系功能障礙所致震顫、肌強(qiáng)直、體位不穩(wěn)、隨意運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)。 （1）生活護(hù)理：加強(qiáng)巡視，主動(dòng)了解病人的需要,協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、沐浴、大小便料理和做好安全防護(hù)。 （2）運(yùn)動(dòng)護(hù)理：幫助病人采取舒適的體位，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，按摩四肢肌肉，注意動(dòng)作輕柔，勿造成病人疼痛和骨折。 （3）安全護(hù)理：病室物品簡單有序，環(huán)境光線適宜，強(qiáng)調(diào)專人陪護(hù)，嚴(yán)格交接班制度，禁止病人自行使用銳利器械和

19、危險(xiǎn)物品，避免自傷，墜床等意外發(fā)生。,（4）心理護(hù)理：尊重患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)護(hù)患間的溝通，緩解患者對疾病的恐懼心理，增加患者的安全感，正確運(yùn)用治療性溝通技巧，促進(jìn)患者接受和主動(dòng)配合，給予支持性。干預(yù)性心理護(hù)理，減輕患者抑郁、焦慮等消極的心理因素。,4.營養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量 與吞咽困難、飲食減少和肌強(qiáng)直、震顫所致機(jī)體消耗量增加有關(guān)。 （1）飲食指導(dǎo)：告知病人及家屬營養(yǎng)失調(diào)的原因、飲食治療的原則與目的，指導(dǎo)給予高

20、熱量、高維生素、高纖維素、低鹽低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的易消化的食物，鼓勵(lì)病人多食新鮮蔬菜水果，及時(shí)補(bǔ)充水分，以便保持大便通暢，減輕腹脹和便秘。進(jìn)食時(shí)保持坐位或半坐臥位，不摧促病人進(jìn)食。 （2）營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予病人靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。 （3）營養(yǎng)狀況監(jiān)測：評估病人飲食和營養(yǎng)情況，注每天的進(jìn)食量和食品組成。了解病人的精神狀態(tài)與體重的變化，評估病人的皮膚、尿量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況。,5.睡眠型態(tài)的改變 與精神癥狀有關(guān)

21、 （1）減少病人白天睡眠，幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。 （2）心理護(hù)理措施：通過進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠醫(yī)。,6.有尿道口感染的危險(xiǎn) 與留置尿管有關(guān) （1)尿道口的護(hù)理：做好尿道口的晨晚間護(hù)理，保持尿道口清潔。根據(jù)病情，鼓勵(lì)患者多飲水以利尿，達(dá)到膀胱沖洗的目的 ，嚴(yán)防泌尿系統(tǒng)的感染 。 （2）每日

22、更換尿袋一次，每周更換尿管一次，并每周常規(guī)做一次尿常規(guī)檢查，如有尿路感染及時(shí)治療。 (3）引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身時(shí)將尿管拉出，防止引流管受壓、扭曲而影響尿蔽流出。發(fā)現(xiàn)引流不通暢時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢查并調(diào)整尿管位置，酌情處理，使尿管保持通暢。,7.潛在并發(fā)癥：壓瘡 與長期臥床有關(guān) （1）充分認(rèn)識褥瘡的好發(fā)部位和外在因素、內(nèi)在因素褥瘡一般多在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)，無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處出現(xiàn)，好發(fā)于肩胛部、

23、肋骨、脊椎體隆突處，肘關(guān)節(jié)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子，骶尾部、膝關(guān)節(jié)，內(nèi)外踝部，足跟等部位，俯臥時(shí)還可發(fā)生于髂前上棘、膝關(guān)節(jié)、肋沿突出處。 （2）病室環(huán)境及衛(wèi)生處置：將病人安置在空氣新鮮、陽光充足的病室內(nèi)，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱。對長期臥床患者進(jìn)行全身皮膚擦浴，按時(shí)翻身，保持皮膚清潔，增加抵抗力，預(yù)防感染。,（3）保護(hù)皮膚，祛除壓力：避免局部皮膚長期受壓，對易發(fā)部位墊以海錦墊等特制墊枕，使其不直接接觸床面，減輕身體壓力。 （

24、4）增進(jìn)局部血液循環(huán)，改善營養(yǎng)狀況：每天按摩或用溫?zé)崦矸笥谑軌翰课?～4次，亦可用50%酒精或紅花油涂擦按摩幫助肌肉活動(dòng)，興奮血液循環(huán)安撫神經(jīng)。改善患者營養(yǎng)狀況，對營養(yǎng)不良者進(jìn)行原發(fā)病的治療給予蛋白質(zhì)、高能量飲食，靜脈高營養(yǎng)等 。鼓勵(lì)患者盡可能進(jìn)行自我活動(dòng)，對高?；颊咴诠锹⊥坏仁軌翰课毁N含藻酸鹽成分的褥瘡貼保護(hù)。,8.潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎 與長期臥床有關(guān) （1） 每兩小時(shí)對氣管內(nèi)分泌物粘稠的不易咳出的患者，遵醫(yī)囑給

25、予實(shí)施間斷霧化吸入每日4-6次。 （2）患者翻身拍背，叩背時(shí)患者取側(cè)臥位或坐位，護(hù)士一手扶住肩部，右手掌屈曲成杯狀，手腕微屈呈150°角，由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏地輕輕打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打時(shí)用腕力或肘關(guān)節(jié)力，力度應(yīng)均勻一致，以患者能忍受為度，每次3～5min。 （3）深呼吸訓(xùn)練每天2次，每次5～10min，盡量取半坐臥位，無論患者有無痰液，每天早上晨間護(hù)理時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行2～3次有效咳嗽，以使肺部充

26、分膨脹，減少墜積性肺炎的發(fā)生，能下床活動(dòng)盡量協(xié)助下床活動(dòng)。,（4)口咽部是消化道與呼吸道的共同開口處，口咽部的細(xì)菌極易移行致呼吸道而導(dǎo)致肺部感染。因此，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理每天2～3次，并注意漱口液的選擇。,9.自尊心受損 與身體形象改變、生活依賴他人有關(guān) （1）在進(jìn)行有關(guān)患者隱私的護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私，如用屏風(fēng)遮擋患者。 （2）心理護(hù)理：對于長期臥床的患者生活不能自理的患者，往往會(huì)產(chǎn)生自卑、憂郁甚至脾氣暴躁，護(hù)士應(yīng)

27、該仔細(xì)觀察患者的心理反應(yīng)，鼓勵(lì)患者表達(dá)并注意傾聽他們的心理感受及時(shí)給與正確的信息與引導(dǎo)，指導(dǎo)家屬關(guān)心體貼患者，為患者創(chuàng)造良好的親情氛圍，減輕患者的心理壓力。,10.知識缺乏 缺乏對疾病的相關(guān)認(rèn)識和藥物治療知識 （1）疾病知識指導(dǎo)：對患者及其家屬講解所患疾病的相關(guān)知識。指導(dǎo)病人及家屬了解疾病的臨床表現(xiàn)、病程進(jìn)展和主要并發(fā)癥。 （2）用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬觀察藥物的療效及不良反應(yīng)鼓勵(lì)遵醫(yī)囑正確服藥。,健康教育 1.皮膚護(hù)理

28、 病人因震顫和不自主運(yùn)動(dòng)，出汗多，易造成皮膚刺激和不舒適感，皮膚抵抗力降低可導(dǎo)致皮膚破損和繼發(fā)皮膚感染，應(yīng)勤洗勤換，保持皮膚衛(wèi)生，病人因運(yùn)動(dòng)障礙，臥床時(shí)間增多，應(yīng)勤翻身勤擦洗，防止局部皮膚受壓和改善全身血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。 2.康復(fù)訓(xùn)練 鼓勵(lì)病人做力所能及的事，可以延緩身體功能障礙的發(fā)生和發(fā)展，從而延長壽命，提高生活質(zhì)量。病人應(yīng)樹立信心，堅(jiān)持自主運(yùn)動(dòng)，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)的最大范圍，加強(qiáng)日常生活動(dòng)作訓(xùn)練，進(jìn)食、洗漱、穿脫衣服等

29、應(yīng)盡量自理，臥床病人應(yīng)協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)和按摩肢體，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉攣縮。,3.安全護(hù)理 指導(dǎo)病人避免進(jìn)行危險(xiǎn)性操作，不要單獨(dú)使用煤氣、熱水器及銳利器械，防止受傷等意外，避免讓病人進(jìn)食帶刺得食物和使用易碎的器皿，外出時(shí)需要人陪伴，防走失，跌倒。 4.照顧者指導(dǎo) 照顧者應(yīng)關(guān)心體貼病人，協(xié)助進(jìn)食、服藥和日常生活的照顧，指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)觀察病情變化，及相關(guān)癥狀的臨床表現(xiàn)，幫助患者保持穩(wěn)定的情緒，積極治療并堅(jiān)持門診復(fù)查，對家屬進(jìn)

30、行藥物的相關(guān)指導(dǎo)，包括藥物的劑量、服藥方法、不良反應(yīng)、服藥注意事項(xiàng)等。 5. 患者指導(dǎo) 指導(dǎo)患者認(rèn)識飲酒的高危因素及應(yīng)對的有效方法，指導(dǎo)患者建立新的價(jià)值觀和社會(huì)關(guān)系，建立健康的生活方式和行為習(xí)慣，培養(yǎng)興趣愛好，以代替酒的使用。鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,6.飲食指導(dǎo) 鼓勵(lì)病人食用高熱量、高維生素、低鹽低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白易消化的食物，不應(yīng)食用過飽，應(yīng)少吃多餐。 7.生活指導(dǎo) 指導(dǎo)病人及家屬注意季節(jié)的變化，適當(dāng)