抑郁和焦慮與認知功能final

1、抑郁癥與認知功能障礙,主要內(nèi)容,認知功能概述抑郁癥與認知功能障礙抑郁癥認知功能障礙的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)抗抑郁藥與認知功能,什么是認知功能,認知功能的定義[1]又稱神經(jīng)認知功能，是人腦對信息加工處理的能力，包括分別整合信息并對之進行加工處理，在此基礎(chǔ)上形成解決問題、完成任務(wù)的綜合能力認知功能的組成[2]詞語流暢抽象/執(zhí)行功能信息處理工作記憶學(xué)習(xí)延遲記憶 運動功能,1. 張景崴. 中國民康醫(yī)學(xué). 2006;12

2、(18):1048-9.2. 石川，于欣，吳尊友等. 中國心理衛(wèi)生雜志，2005,19(5):343-346,認知功能的評估方法,研究者設(shè)計了許多神經(jīng)心理學(xué)測驗，用來測量各種不同的認知功能WSCT（威斯康辛卡片分類測試）STROOP測驗CPT（連續(xù)操作測驗）CDT（鐘面畫測試）詞語流暢測驗各種記憶力測驗數(shù)字符號測驗Mackworth 鐘表試驗,主要內(nèi)容,認知功能概述抑郁癥與認知功能障礙抑郁癥認知功能障礙的神經(jīng)生物學(xué)

3、基礎(chǔ)抗抑郁藥與認知功能,抑郁癥認知功能障礙的生理基礎(chǔ),抑郁癥患者的認知功能損害表現(xiàn)為腦功能的全面損害，尤為突出的是：以執(zhí)行功能障礙為特征的額葉損害以記憶障礙為特征的顳葉損害,Veiel HO. J Clin Exp europsychol ,1997 ,19 :587-602,額葉,枕葉,顳葉,頂葉,,,國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)重性抑郁障礙患者較為明顯的認知功能損害有：注意障礙(STROOP C - W,算術(shù),短時邏輯記憶) 瞬時和工作記

4、憶障礙(算術(shù),邏輯記憶,視覺再生) 眼-手協(xié)調(diào)運動障礙(WAIS操作測驗、連線測驗A、B) 空間知覺(木塊拼圖、TOH) 執(zhí)行計劃功能的認知靈活性(WCST 持續(xù)錯誤數(shù)、延線測驗B) 干擾抑制(TOH、STROOP C - W、VF) 語言能力(VF),周茹英,劉協(xié)和.四川精神衛(wèi)生,2002 , 15(1):4-7,認知功能障礙的表現(xiàn)—國內(nèi)研究,認知功能障礙的表現(xiàn)—國外研究,Rose EJ等的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥除了情感癥狀

5、以外，還有以下認知功能障礙表現(xiàn)：執(zhí)行功能障礙注意力下降、工作記憶下降、決策能力下降、計劃能力 下降記憶障礙長期記憶下降、短期記憶下降精神運動功能障礙 信息處理障礙,Rose EJ, Ebmeier KP. J Affect Disord. 2006 Feb;90(2-3):149-61,認知功能中的執(zhí)行功能,執(zhí)行功能是人類的高級認知功能，一般是指個體在實現(xiàn)某一特定目標時，以靈活、優(yōu)化的方式控制多種認知加工過程協(xié)同操作的

6、認知神經(jīng)機制Collette和Linden采用神經(jīng)成像的方法將執(zhí)行功能分解為四種基本成分：抑制（inhibition）、轉(zhuǎn)換過程（shifting process）、刷新（updating）以及雙任務(wù)協(xié)調(diào)（dual-task coordination）,羅琳琳等. 心理科學(xué)進展 2004;12(5):714~722,抑郁癥的執(zhí)行功能障礙,Paelecke-Habermann等的研究證明：嚴重抑郁癥患者的執(zhí)行功能損害嚴重,Paeleck

7、e-Habermann Y, Pohl J, Leplow B. J Affect Disord. 2005 Dec;89(1-3):125-35.,BADS:執(zhí)行失調(diào)行為評價量表; RWT: Regensburger Word Fluency Test Span: 記憶廣度,該研究還證明：嚴重抑郁癥患者的注意力損害嚴重Stroop 測驗中，抑郁癥患者命名時間和干擾時間顯著延長,Paelecke-Habermann Y, Pohl

8、 J, Leplow B. J Affect Disord. 2005 Dec;89(1-3):125-35.,抑郁癥的注意力障礙(1),抑郁癥的注意力障礙(2),Koetsier等對52例抑郁患者和73例健康對照進行CPT檢測發(fā)現(xiàn)，抑郁組反應(yīng)時間、漏劃及錯劃數(shù)都顯著高于對照組，表明抑郁癥患者存在注意力障礙,Koetsier GC, et al. Journal of Psychiatric Research , 2002, 36: 3

9、91–397,未經(jīng)治療抑郁患者組與對照組CPT參數(shù)的比較,Rose EJ等的研究證明：嚴重抑郁癥工作記憶損害嚴重用n-back實驗評估工作記憶與對照組相比，抑郁癥患者的反應(yīng)時間均顯著延長,Rose EJ, Ebmeier KP. J Affect Disord. 2006 Feb;90(2-3):149-61,反應(yīng)時間(ms),抑郁癥的工作記憶障礙,Ilsley 等對20名抑郁患者和20名健康人進行記憶測驗，發(fā)現(xiàn)抑郁患者存在選擇性回

10、憶障礙，其回憶和再現(xiàn)過程受損,J.E. Ilsley, et al. Journal of Affective Disorders, 1995 ,35: l-9,抑郁癥的記憶障礙,準確率(%),治療了抑郁癥患者的情緒障礙就意味著認知障礙也會同時得到緩解嗎？,Koetsier 等的研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)米帕明和氟伏沙明治療 后，抑郁癥患者的情感障礙均顯著得到改善,HRSD漢密爾頓抑郁量表 POMS心境狀態(tài)量表 SRRS社會再適應(yīng)評定量表

11、* P<0.05; ** P<0.01; *** P<0.001,Koetsier GC , Volker AC , Tulen JH , et al . J Psychiatr Res. 2002 ; 36 (6) : 391－397.,,單純緩解抑郁癥狀，并不意味著認知功能的損害得到改善,,在非用藥期以及使用米帕明和氟伏沙明治療后患者組的臨床狀況（平均數(shù)±標準差）,,非用藥期,,未治療,,治療后,,未

12、治療,,治療后,,,米帕明（n=19）,,,氟伏沙明（n=22）,（n=52）,但該研究還發(fā)現(xiàn)：米帕明和氟伏沙明治療后，反映注意力的CPT測驗成績中，錯劃數(shù)并沒有得到改善,Koetsier GC , Volker AC , Tulen JH , et al . J Psychiatr Res. 2002 ; 36 (6) : 391－397.,單純緩解抑郁癥狀，并不意味著認知功能的損害得到改善,抑郁癥與認知功能障礙—小結(jié),抑郁癥的認

13、知功能障礙以執(zhí)行功能障礙和記憶功能障礙為主抑郁癥的認知功能障礙是獨立于情感障礙而存在的，僅緩解抑郁癥狀，并不意味著認知功能的損害也得到了緩解臨床醫(yī)生在治療抑郁癥患者時，有必要把認知功能納入考慮范圍,主要內(nèi)容,認知功能概述抑郁癥與認知功能障礙抑郁癥認知功能障礙的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)抗抑郁藥與認知功能,抑郁癥認知功能障礙—神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ),中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種神經(jīng)遞質(zhì)及受體均參與認知功能的調(diào)節(jié)多巴胺(DA)Sigma1受體乙酰膽堿5-

14、羥色胺(5-HT)去甲腎上腺素(NE)腎上腺素,Myhrer T. Brain Res Brain Res Rev. 2003 Mar;41(2-3):268-87.Waterhouse RN, Chang RC, Atuehene N, et al. Synapse. 2007 Jul;61(7):540-6,多巴胺缺乏可引起認知功能損害,抑郁癥動物模型發(fā)現(xiàn)，尾狀核及伏隔核DA耗竭，DA激動劑能預(yù)防該狀態(tài)發(fā)生動物研究還提示抑郁

15、癥由于DA能低下導(dǎo)致海馬、額葉皮質(zhì)突觸的可塑性受損，從而出現(xiàn)認知功能損害,JAY TM et al. Neurotox Res; 2004; 6(3): 233-244.,多巴胺能神經(jīng)元分布,多巴胺與認知功能密切相關(guān),Myhrer T在關(guān)于神經(jīng)遞質(zhì)與認知功能的meta分析中的發(fā)現(xiàn)：多巴胺與學(xué)習(xí)、記憶等認知功能密切相關(guān)多種神經(jīng)遞質(zhì)與記憶、學(xué)習(xí)等密切相關(guān)多巴胺對認知功能的作用較強谷氨酸、γ-氨基丁酸、多巴胺及乙酰膽堿對于認知功能的影響

16、 (81–93%) 顯著高于5-羥色胺和去甲腎上腺素 (48–55%),Myhrer T. Brain Res Brain Res Rev. 2003 Mar;41(2-3):268-87.,補充多巴胺可改善認知功能,Jaime Kulisevsky, et al. Movement Disorders Vol. 15, No. 4, 2000, pp. 613–626,,測試評分,左旋多巴不具有生物活性，需要在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為多巴胺后才能發(fā)

17、揮作用,*P<0.001， #P<0.05,Jaime Kulisevsky 等的研究發(fā)現(xiàn)：左旋多巴治療可顯著提高帕金森病患者的學(xué)習(xí)和記憶功能,Journal of Psychopharmacology, 19(1) (2005) 12–20Schmitt JA, Kruizinga MJ, Riedel WJ. J Psychopharmacol. 2001 Sep;15(3):173-9,因此，能提高多巴胺水平的抗抑

18、郁藥可能會改善抑郁癥患者的認知功能,左洛復(fù)與多巴胺再攝取的轉(zhuǎn)運蛋白具有極高的親和力，顯著高于其他SSRI藥物,Tatsumi M, Groshan K, Blakely RD, et al. Eur J Pharmacol. 1997 Dec 11;340(2-3):249-58,Sigma 1受體與抑郁癥的認知功能障礙,sigma-1受體是近年來研究較多的與認知功能密切相關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)機制Waterhouse等的研究認為：sigm

19、a-1受體與記憶力、學(xué)習(xí)能力等認知功能密切相關(guān)動物研究發(fā)現(xiàn)：某種甾體與sigma-1受體結(jié)合可影響記憶和學(xué)習(xí)功能對照研究發(fā)現(xiàn)：sigma-1受體阻滯與大鼠的認知功能和學(xué)習(xí)能力缺陷有關(guān),Waterhouse RN, Chang RC, Atuehene N, et al. Synapse. 2007 Jul;61(7):540-6,Sigma1受體與膽堿能神經(jīng)元的關(guān)系,Sigma1受體σ受體通過膽堿能神經(jīng)元系統(tǒng)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)和

20、記憶功能起著重要的調(diào)節(jié)作用σ受體拮抗劑能增強幾內(nèi)亞豬小腦切片膽堿釋放，以及提高大鼠額葉皮質(zhì)和海馬細胞外膽堿水平,Masayuki H, Takashi H. Brain Research .2005, 1057 : 72 – 80Masayuki H, Takashi H, Tsutomu K，et al. European Journal of Pharmacology. 2002, 453 : 91– 98,Sigma1受體激動

21、劑可改善認知功能,Guitart等的研究認為：sigma-1受體激動劑對改善記憶力、學(xué)習(xí)能力等認知功能有重要作用Sigma-1受體激動劑可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)藥物誘導(dǎo)的失憶Sigma-1受體激動劑可增加額葉皮層和海馬組織乙酰膽堿的釋放，加強海馬部分區(qū)域NMDA反應(yīng)Sigma-1受體激動劑可改善皮質(zhì)膽堿能異?；颊叩膶W(xué)習(xí)能力,Xavier Guitart. Psychopharmacology (2004) 174: 301–319,因此，有

22、Sigma1受體激動作用的抗抑郁藥可能會改善抑郁癥患者的認知功能,左洛復(fù)與Sigma1受體有較高的親和力,Narita N, Hashimoto K, Tomitaka S, et al. Eur J Pharmacol. 1996 Jun 20;307(1):117-9,Ki值反應(yīng)受體親和力，Ki 值越低，親和力越強,膽堿能系統(tǒng)與抑郁癥認知功能,中樞膽堿能系統(tǒng)包括中樞膽堿能神經(jīng)元及其纖維投射，中樞膽堿能系統(tǒng)在認知功能方面發(fā)揮著重要的作

23、用研究發(fā)現(xiàn)抗膽堿藥可明顯影響學(xué)習(xí)記憶,吳周全等. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2007;28(3):270-2,基底核,腳橋核,膽堿能系統(tǒng),膽堿能系統(tǒng)與認知功能障礙,動物實驗顯示：將東莨菪堿（M受體拮抗劑）注入大鼠雙側(cè)海馬腹側(cè)、丘腦中間背側(cè)可損害空間記憶腹側(cè)被蓋核區(qū)M受體參與調(diào)節(jié)恐懼記憶 島葉M受體參與條件性氣味厭惡反射的調(diào)節(jié)額葉M受體與大鼠在回避性跳臺實驗中對回避反應(yīng)的獲得有關(guān),吳周全等. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2007;28

24、(3):270-2,抗膽堿藥物對認知功能的損害,Ancelin 等的研究顯示：使用抗膽堿藥物的老年人認知功能顯著受損研究入選372例60歲以上無癡呆的老年人持續(xù)使用抗膽堿能藥物的受試者，在反應(yīng)時間、注意力、延遲非文字記憶、回憶敘述、立體視覺和語言文字能力測試中的得分均顯著低于未用此類藥物者 持續(xù)用藥組和未用藥組輕度認知功能損害的發(fā)生率分別為80%和35%,Ancelin ML, et al. BMJ. 2006;332(7539)

25、:455-459.,因此，與膽堿受體親和力較強的抗抑郁藥可能會損害抑郁癥患者認知功能,組胺受體與認知功能障礙,組胺受體拮抗劑可導(dǎo)致對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜作用，臨床上表現(xiàn)為認知功能和執(zhí)行能力的下降長期的鎮(zhèn)靜作用可導(dǎo)致患者的記憶功能損害，也可 影響患者的智力水平Kay等的研究表明，組胺受體拮抗劑在注意力、工作記憶和警覺方面有較強的損害,支玉香等. 中國新藥雜志. 2003;12(10):807-10Angus WR et al.

26、J Clin Psychopharmacology 1984;4(4):203-6; Barbee JG et al. J Clin Psychiatry 1993;54:86-97; Bergman H et al. Br J Addiction 1989;84(5):547-53,鎮(zhèn)靜作用的短期和長期影響,短期可有效減輕焦慮癥狀長期危害：可導(dǎo)致患者的記憶功能損害1,2，也可影響患者的智力水平3肌肉松弛作用：摔倒促醉作用

27、體重增加（帕羅西汀、米氮平） 停藥反應(yīng)（尤其是帕羅西汀、黛力新）,1.Angus WR et al. J Clin Psychopharmacology 1984;4(4):203-6; 2.Barbee JG et al. J Clin Psychiatry 1993;54:86-97; 3.Bergman H et al. Br J Addiction 1989;84(5):547-53,因此，與組胺受體親和力較強的抗抑郁

28、藥可能損害抑郁癥患者認知功能,主要內(nèi)容,認知功能概述抑郁癥與認知功能障礙抑郁癥認知功能障礙的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)抗抑郁藥與認知功能,常用抗抑郁藥（SSRI）中可能對認知產(chǎn)生影響的受體和泵,SRI,NRI,DRI,m-ACh,SSRI,Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000),常用抗抑郁藥不同的受體特征,常用抗抑郁藥對認知功能影響的研究,研究列表,,研究列表,研究列表,抗抑郁藥首先不應(yīng)

29、對患者的認知功能產(chǎn)生負面影響,Harvey BH, et al. S Afr Med J. 1997; 87 (Suppl 4): 540-50, 552.,左洛復(fù)®的鎮(zhèn)靜作用較輕,左洛復(fù)®治療不影響注意力,帕羅西汀組與安慰劑組相比在第7、14天時有顯著差異（P<0.05）左洛復(fù)®組與安慰劑組相比在第0、7、14天時均沒有顯著差異,Journal of Psychopharmacology 16(3

30、) (2002) 207–214,健康受試者服用左洛復(fù)® ，帕羅西汀和安慰劑兩周的隨機雙盲、三相交叉對照研究（n=21）。1-7天，左洛復(fù)組劑量為50mg,帕羅西汀組為20mg；8-14天，左洛復(fù)組劑量為100mg，帕羅西汀組為40mg,左洛復(fù)®治療不影響注意力,Journal of Psychopharmacology，19(1) (2005) 12–20,西酞普蘭組與安慰劑組相比在第1、8、15天時有顯著差異（P

31、<0.05）左洛復(fù)®組與安慰劑組相比在第1、8、15天時均沒有顯著差異,健康受試者服用左洛復(fù)® ，西酞普蘭和安慰劑兩周的隨機雙盲、三相交叉對照研究（n=21）。1-8天，左洛復(fù)組劑量為50mg,西酞普蘭組為20mg；8-15天，左洛復(fù)組劑量為100mg，西酞普蘭組為40mg,262422201816,抗抑郁藥還應(yīng)對認知有保護甚至改善作用，幫助患者更好地恢復(fù)社會功能,左洛復(fù)®提高記

32、憶，改善認知功能,Schmitt JA 等研究發(fā)現(xiàn)：左洛復(fù)治療7天和14天后，言語流暢性測驗成績（正確單詞數(shù)名）均顯著性提高，改善記憶功能。作者認為，這與左洛復(fù)的多巴胺再攝取抑制的作用有關(guān),Schmitt JA, Kruizinga MJ, Riedel WJ. J Psychopharmacol. 2001 Sep;15(3):173-9,*p < 0.05 與安慰劑比較,左洛復(fù)®顯著改善年輕抑郁癥患者的認知功能,用左

33、洛復(fù)治療20例較年輕的抑郁癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：Beck抑郁自評量表(BDI)和狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(STAI)評分顯著降低經(jīng)典及閾上和閾下情緒Stroop實驗均顯示左洛復(fù)治療能顯著減少抑郁癥 患者的反應(yīng)時間,Constant EL, Adam S, Gillain B, et al. Depress Anxiety. 2005;21(2):78-89,左洛復(fù)®顯著改善老年抑郁癥患者的認知功能,,,Newhouse PA e

34、t al (2000). J Clin Psychiatry,12周，>60歲的抑郁癥患者，數(shù)字替代試驗，這是一個測量心理運動速度、集中注意和書寫運動能力的測驗，它需要被試使用一個視覺參照盡可能快地將符號和數(shù)字進行匹配。被試的得分為在120秒內(nèi)畫出的正確符號數(shù),左洛復(fù)®明顯改善抑郁癥患者綜合能力損傷,Lowe B, et al.J Affect Disord. 2005 Aug;87(2-3):271-9.,(PHQ)的

35、結(jié)果，主要問患者工作、照顧家庭、和他人相處等方面的能力,左洛復(fù)®改善患者日常生活中的行動功能,多中心隨機雙盲24周隨訪研究生活質(zhì)量（SIP量表）評分顯示左洛復(fù)（n=116）對患者睡眠和休息，情感行為和行走能力的改善，優(yōu)于氟西?。╪=118）,Sechter D, Troy S, Paternetti S,et al. Eur Psychiatry. 1999;14(1):41–8,左洛復(fù)®改善抑郁所致職業(yè)能力損傷,L

36、owe B, et al.J Affect Disord. 2005 Aug;87(2-3):271-9.,左洛復(fù)®提高患者工作相關(guān)的功能,對1788例抑郁患者使用左洛復(fù)12周的開放研究顯示，左洛復(fù)顯著提高了可以工作患者的比例,Bernd L, Irini S, et al. Journal of Affective Disorders, 2005, 87 : 271–279,P<0.001,左洛復(fù)®顯著減少患

37、者病假天數(shù),（月）,Claxton et al. J Occup Environ Med. 1999; 41:605-11,左洛復(fù)®提高患者工作時間,左洛復(fù)®治療慢性抑郁(n=55) ，完成12周急性期治療和18個月維持期治療。維持期治療與急性期治療相比，可明顯提高每周工作時間等工作相關(guān)功能,Kocsis JH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:723-728,維持期治療終點