急救醫(yī)學(xué)課件

1、,第八篇 危重癥營養(yǎng)與代謝支持,吉林大學(xué)第一醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科 王宇石,營養(yǎng)是機(jī)體生長發(fā)育、組織修復(fù)、維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，特別是危重病人，常因創(chuàng)傷、感染、昏迷等因素，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝亢進(jìn)，機(jī)體呈付氮平衡，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良，降低機(jī)體的抵抗力，加重病情，影響恢復(fù)，增加費(fèi)用。 1716年人類首次發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)。1831年首次經(jīng)靜脈輸入生理鹽水。18

2、87年第一次輸葡萄糖。1939年首次輸入蛋白水解產(chǎn)物。1961年制成以大豆油為原料的脂肪乳劑。1967年采用中心靜脈插管輸入高熱量及氮源，并提出了全靜脈營養(yǎng)的名稱1969年臨床應(yīng)用口服要素飲食。以后又制成氨基酸制劑。同時(shí)又注意到微量元素的重要性。70年代認(rèn)識(shí)到過高的營養(yǎng)有損于心、肝、腎功能，所以已不在使用“高營養(yǎng)”一詞，而使用完全胃腸外營養(yǎng)支持和完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。,,第一章 危重病人營養(yǎng)、代謝支持的基本理論一、 代謝支持的原則

3、1、增加能量的總供應(yīng)：通常要達(dá)到普通病人的1.5倍左右。2、提高氮與非氮能量的攝入比，在保證氮原的前提下， 盡量增加糖和脂肪的攝入。3、盡可能地通過胃腸道攝入營養(yǎng),一、危重病人營養(yǎng)代謝變化特點(diǎn)1、能量代謝增高。2、蛋白質(zhì)分解代謝加速：肌肉組織分解，蛋白質(zhì)代謝呈 負(fù)平衡。3、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂： 水鈉潴留，鉀和磷排除增加。 缺血、缺氧導(dǎo)致酸中毒。,四、應(yīng)激反應(yīng)：①高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：腎上腺

4、髓質(zhì)釋放兒茶酚胺，使心率加 快，血壓上升。②高代謝狀態(tài)：表現(xiàn)為四大激素（糖皮質(zhì)激素、生長激 素、甲狀腺素、胰高糖素）分泌增加。同 時(shí)伴有胰島素抵抗，使血糖增高。③過度的全身炎癥反應(yīng)與免疫紊亂： 白介素、腫瘤壞死因子等產(chǎn)生增加。 免疫功能受損，包括特異

5、性免疫和非特異性免疫。,[危重病人的營養(yǎng)評(píng)價(jià)]一、氮平衡的監(jiān)測(cè)：1、血清白蛋白：血清白蛋白的降低是營養(yǎng)不良的最明顯 的生化 特征。一般認(rèn)為21~30g/L為中度營養(yǎng)不良，低 于21 g/L為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。其半衰期為20天。2、轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期為8天，作為營養(yǎng)不良的指標(biāo)，較白 蛋白靈敏。3、肌酐身高指數(shù)：肌酐在肌肉組織生成后進(jìn)入血循環(huán)， 由尿排出，根據(jù)尿中排出肌酐的多少來判斷肌肉組織

6、的大小。正常值為90~100%。低于60%為 嚴(yán)重營養(yǎng)不良。4、氮平衡的估算、免疫功能、血漿氨基酸譜……,一、能量代謝的監(jiān)測(cè)：（一）估算法：1、基礎(chǔ)熱量消耗（BEE） 男：BEE（kcal）=66.4+13.7W+5H-6.8A 女：BEE（kcal）=65.5+9.6W+1.8H-4.7A 其中：W：體重，kg。H：身長，cm。A：年齡，歲。2、靜息能量消耗（REE） 男：RE

7、E（kcal）=5.48H+11.51W-3.47A-189 女：BEE（kcal）=2.95H+8.73W-1.94A+252,（一）實(shí)測(cè)法：1、直接測(cè)熱法：2、間接測(cè)熱法：3、雙標(biāo)記水法： 見書P304,第二章            營養(yǎng)代謝及供給標(biāo)準(zhǔn)[能量需要量

8、及來源]一、 能量的需要量：危重病人的總熱量消耗由三部分組成：基礎(chǔ)熱量消耗滿足病人住院活動(dòng)所需滿足危重病人應(yīng)激所需總熱量消耗=基礎(chǔ)熱量消耗X活動(dòng)系數(shù)X應(yīng)激系數(shù)活動(dòng)系數(shù)：應(yīng)激系數(shù)：,一、能量的來源：1、能量的三大來源：碳水化合物（糖）：供能占60~70%，每克碳水化合物 可產(chǎn)生16.7J（4cal）的熱量。脂肪：供能可占30%，每克脂肪可產(chǎn)生3

9、6.7J（9 cal）的 熱量。蛋白質(zhì)：供能占10~14%，蛋白質(zhì)可產(chǎn)生16.7J（4cal） 的熱量。 碳水化合物和脂肪是主要的供能物質(zhì)，蛋白質(zhì)則主要作為機(jī)體的組成成分。為充分發(fā)揮蛋白質(zhì)的功能，必須供給充分、平衡的能量。,2、“單一能量系統(tǒng)”的缺點(diǎn)： 在腸外營養(yǎng)中最佳的能量來源是糖和脂肪組成的雙能源。最佳的碳水化合物是葡萄糖。

10、 葡萄糖在過去的腸外營養(yǎng)中，常作為唯一的能量來源，但現(xiàn)已證明有許多缺點(diǎn)：①容易導(dǎo)致高血糖。②肝臟的脂肪浸潤。③消耗大量的氧，產(chǎn)生大量的二氧化碳。④缺乏必須脂肪酸。,3、“雙重能量系統(tǒng)”的優(yōu)點(diǎn)：1）混合液可以配制成成等滲的，單位體積含熱量高。2）比單一能量系統(tǒng)更為有效，具有更佳的省氮效應(yīng)。3）能避免單獨(dú)輸注葡萄糖所引起的高血糖、高滲、肝脂 肪 浸潤，減少二氧化碳的產(chǎn)生，減輕肺的負(fù)荷。4）水、鈉潴留顯著減少。

11、5）防止必須脂肪酸的缺乏。,[水及電解質(zhì)的需要量] 正常成人每日電解質(zhì)的需要量是： 鈉100~120mmol,鉀80~120mmol，鈣8~10mmol，鎂12~15mmol，磷14~16mmol。[氮的來源] 來源于蛋白質(zhì)，其中以動(dòng)物性蛋白質(zhì)營養(yǎng)利用價(jià)值最高，因其含有大量的必須氨基酸。約6.25g蛋白質(zhì)提供1g氮，正常人每日約需氮12~15g。 臨床上通過給予氨基酸來提供蛋白質(zhì)。

12、最佳的氨基酸是L-型氨基酸。全面平衡的氨基酸溶液更能被機(jī)體所利用。[維生素和微量元素] 維生素和微量元素不構(gòu)成體內(nèi)的能量物質(zhì)，但卻是正常組織功能所必須的。,第三章      危重病人營養(yǎng)支持計(jì)劃與實(shí)施 臨床營養(yǎng)支持是指通過消化道以內(nèi)或消化道以外的各種途徑和方式，為病人提供機(jī)體所需的各種全面充足的營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良的目的，同時(shí)

13、起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力、促進(jìn)病人康復(fù)的一種重要手段。臨床營養(yǎng)支持分為：胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和胃腸外營養(yǎng)（PN）。完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）和完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）。[營養(yǎng)支持途徑的選擇] 選擇標(biāo)準(zhǔn)是看胃腸道功能。只要胃腸道有一定的功能就要盡可能選擇胃腸內(nèi)營養(yǎng)。,第一節(jié)  胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持[胃腸內(nèi)營養(yǎng)膳食的分類]一、完全膳食：所含的各種營養(yǎng)素齊全，攝入一定量能滿足病人的需要，可作為膳食補(bǔ)充，用于正餐

14、間以增加熱量與營養(yǎng)，也可替代膳食以取消正餐。1、要素膳： 其氮源為氨基酸混合物或蛋白質(zhì)水解物，以不需消化或很易消化的糖類為能源，混以礦物質(zhì)、維生素及少量脂肪組成。 能為人體提供必須的能量及營養(yǎng)，又無需消化即可直接或接近直接吸收和利用，同時(shí)又能抑制胰腺的外分泌，可用于胰腺炎病人。 如：百普素、百普力。,2、非要素膳： 其氮源為整蛋白。

15、 勻漿膳：采用天然食物經(jīng)搗碎制備而成。 適用于消化道功能較好的病人。 如：能全素、能全力。二、不完全膳食：是以某種或某類營養(yǎng)素為主的膳食。以適合病人的特殊需要。三、特殊應(yīng)用膳食：是指專門為嬰兒、創(chuàng)傷患者、肝功能衰竭、腎功能衰竭等患者配制的膳食。,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：1、食物通過腸道時(shí)，有助于改善消化系統(tǒng)的血液循環(huán)與 氧的供給。2、增進(jìn)腸蠕動(dòng)。3、促進(jìn)

16、腸道激素與免疫球蛋白的釋放，有利于腸粘膜細(xì) 胞的生長，改善腸粘膜的滲透性，維護(hù)腸粘膜屏障功 能，減少細(xì)菌及毒素移位。4、抑制小腸粘膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性退化。5、營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于蛋白質(zhì) 的合成和代謝調(diào)節(jié)。6、費(fèi)用低。,[適應(yīng)癥] 各種原因無法或不愿經(jīng)口攝食或攝入食物不足以滿足生理需要；胃腸道功能不足而小腸功能尚可切且可以耐受時(shí)，均可采用。[禁忌癥]一、

17、腸內(nèi)營養(yǎng)的主要禁忌癥：①嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)②急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的病人。③上消化道出血④頑固性嘔吐、返流誤吸⑤急性胰腺炎病人急性期⑥嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染⑦嚴(yán)重吸收不良綜合征⑧腸瘺。二、相對(duì)禁忌癥：見書P316。,,[應(yīng)用途徑]1、鼻胃管：2、胃造口：3、空腸造口：4、內(nèi)窺鏡下經(jīng)皮造口：[應(yīng)用設(shè)備]1、鼻胃管 輸注泵,第二節(jié)       &#

18、160;    胃腸道外營養(yǎng) 胃腸道外營養(yǎng)又稱為靜脈營養(yǎng)，即經(jīng)靜脈輸入達(dá)到營養(yǎng)治療目的的一種療法。[適應(yīng)癥] 凡是營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良可能，并且無胃腸道功能的患者都是靜脈營養(yǎng)的適應(yīng)癥。 臨床常見的靜脈營養(yǎng)的指征有：①術(shù)后至少4~5天不能經(jīng)口服或鏡鼻胃管進(jìn)食的患者②短腸綜合征③消化道瘺④腸梗阻⑤急性壞死性胰腺炎⑥多發(fā)性內(nèi)臟損傷⑦敗血癥⑧大面積燒傷⑨炎性腸道疾病,美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會(huì)理

19、事會(huì)（ASPEN）于1996年提出了“TPN的應(yīng)用準(zhǔn)則”： 一、TPN作為常規(guī)治療的一部分：1、 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)。2、 大劑量化療、放療與骨髓移植的病人。3、 中度或重度急性胰腺炎。4、 胃腸道功能障礙引起的營養(yǎng)不良。5、 重度分解代謝的病人。,一、TPN對(duì)治療有益：1、大手術(shù)7~10天內(nèi)病人不能從腸道獲得足夠的營養(yǎng)。2、中度應(yīng)激7~10天內(nèi)不能進(jìn)食。3、腸外瘺

20、。4、腸道炎性疾病。5、妊娠劇嘔，持續(xù)5~7天以上的嘔吐者。6、需進(jìn)行大手術(shù)、大劑量化療或其他處理的中度營養(yǎng)不良的病人。7、在7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠的營養(yǎng)的病人。8、炎性粘連性小腸梗阻。,一、應(yīng)用TPN價(jià)值不大：1、輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷而營養(yǎng)不良，且胃腸功能在10天以內(nèi) 能恢復(fù)的病人，小于20%的燒傷、輕度急性胰腺炎、輕度軟組織損傷。2、手術(shù)后或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。3、已證實(shí)疾病不能治療的病人，如腫

21、瘤已有廣泛轉(zhuǎn)移又無治療方法。TPN不宜應(yīng)用：1、胃腸道功能正常，能獲得足夠的營養(yǎng)。2、估計(jì)TPN應(yīng)用不超過5天。3、需及早手術(shù)的病人，不因應(yīng)用TPN而延誤時(shí)間。病人的預(yù)后提示不宜應(yīng)用TPN，如病人已進(jìn)入臨終期、不可逆的昏迷等。,[常用的營養(yǎng)制劑]一、葡萄糖：是最常用的能源物質(zhì)。具有以下特點(diǎn)：①機(jī)體各器官都能利用葡萄糖②具有維持熱量，節(jié)省蛋白消耗的作用③血糖、尿糖監(jiān)測(cè)方便，費(fèi)用低廉④制備方便，價(jià)格便宜。葡萄糖在過去靜脈營養(yǎng)

22、中，常作為唯一的能量來源，現(xiàn)證明有很多缺點(diǎn)。二、脂肪乳劑： 為雙能源物質(zhì)之一。具有以下優(yōu)點(diǎn)：①是等滲的，含熱量高②和葡萄糖組成雙能源系統(tǒng)，比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，具有更加的省氮效應(yīng)③可避免單獨(dú)應(yīng)用葡萄糖引起的并發(fā)癥④防止必需脂肪酸的缺乏。,一、復(fù)方氨基酸： 是靜脈營養(yǎng)的基本供氮物質(zhì)。目前有兩大類：①適合于大多數(shù)病人的平衡氨基酸注射液，如凡命。②另一類是適合特殊病人的制劑。如肝昏迷時(shí)應(yīng)用的富含支鏈氨基

23、酸制劑。二、維生素及微量元素： 現(xiàn)臨床應(yīng)用的均為制成的混合液。如水樂維它、維它利匹特、安達(dá)美。,[應(yīng)用方法]1、中心靜脈途徑：2、周圍靜脈途徑：[靜脈營養(yǎng)液的配制]1、確定每日所需的總熱量，根據(jù)總熱量在確定糖、脂肪、蛋白的量。2、加入適量的電解質(zhì)。根據(jù)病情加入復(fù)合維生素和微量元素。,[配伍步驟]1、將微量元素與電解質(zhì)混合后加入氨基酸溶液中。2、將磷酸鹽與葡萄糖混合。3、將1、2兩種混合液同時(shí)轉(zhuǎn)入營養(yǎng)袋

24、中。4、將脂溶性維生素和水溶性維生素混合后加入脂肪乳中，而后轉(zhuǎn)入營養(yǎng)袋中。,[腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥]一、穿刺管引起的并發(fā)癥：血栓、靜脈炎、氣胸、皮下血腫……二、感染：插管或營養(yǎng)液配制過程中帶來的感染。三、代謝并發(fā)癥：1、氨基酸水平不正常。2、糖代謝紊亂。3、肝功能異常。4、膽囊炎、膽石癥。5、代謝性骨病。,[細(xì)菌移位]細(xì)菌移位是指腸腔內(nèi)的活菌進(jìn)入正常無菌組織。細(xì)菌移位不僅限于細(xì)菌，一些惰性顆粒、大分子化合物及細(xì)菌毒素也能

25、通過粘膜進(jìn)入血液。腸道的淋巴樣組織、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、肝、脾一起構(gòu)成腸道的免疫系統(tǒng)，以防止細(xì)菌侵入內(nèi)環(huán)境。當(dāng)某種因素或疾病損傷腸粘膜時(shí)，細(xì)菌就會(huì)進(jìn)入內(nèi)環(huán)境，造成損害。長期的腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致細(xì)菌移位，必須提供特殊的營養(yǎng)素，如谷氨酰胺、膳食纖維。膳食纖維可促進(jìn)粘液產(chǎn)生，使細(xì)菌不易附于上皮細(xì)胞形成菌落。同時(shí)，膳食纖維對(duì)粘膜結(jié)構(gòu)的完整性有顯著的保護(hù)作用。谷氨酰胺能提供腸道大部分的能量需要，提供肝尿素及糖原新生的前體，維持腸粘膜的屏障作用。,

26、,第八篇          急救技術(shù)與操作第四章  機(jī)械通氣 機(jī)械通氣是以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌工作的過程。 機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù)，并不能消除呼吸衰竭的病因，只是為呼吸衰竭的治療創(chuàng)造條件或爭(zhēng)取時(shí)間。隨著近代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及通氣理論的不斷進(jìn)步和完善，呼吸機(jī)的性能日趨完善，安全性能也逐步提高，

27、臨床應(yīng)用越來越廣泛，極大地提高了危重病人的救治成功率。 在臨床工作中，正確地選用呼吸機(jī)和通氣方式，合理地調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，有效地達(dá)到人工通氣的治療目的，盡可能地減少并發(fā)癥的發(fā)生，是實(shí)施機(jī)械通氣的關(guān)鍵。,※[機(jī)械通氣的治療作用]一、改善通氣功能 應(yīng)用氣管插管或氣管切開保持呼吸道通暢，同時(shí)以機(jī)械的正壓通氣維持足夠的通氣量，保證患者所需要的肺泡通氣。二、改善氣體交換功能 應(yīng)用呼氣末正壓呼吸或延長

28、吸氣時(shí)間、增加吸氣平臺(tái)壓等方法，可使氣體在肺內(nèi)均勻分布，糾正通氣/血流比例失調(diào)，減少肺內(nèi)分流，提高氧分壓。三、減少呼吸功 機(jī)械通氣可減少呼吸肌的負(fù)擔(dān)，逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞，節(jié)約心臟的儲(chǔ)備能力，降低其氧消耗量，有利于改善缺氧狀態(tài)，減輕心臟的負(fù)荷。,四、肺保護(hù)性通氣 預(yù)防和糾正因神經(jīng)肌肉或疼痛限制呼吸肌所致的肺不張，以及用于休克、敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防；為麻醉中使用鎮(zhèn)靜劑、肌松藥提供呼吸保障。五

29、、肺內(nèi)霧化吸入六、通過控制性過度通氣降低顱內(nèi)壓 在顱腦損傷、開顱手術(shù)后，通過控制性過度通氣，使PaCO2降低，可使顱內(nèi)壓下降。[機(jī)械通氣的應(yīng)用指征]一、機(jī)械通氣治療的呼吸生理指標(biāo)對(duì)于成人患者呼吸功能障礙者，達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)任何一項(xiàng)，即應(yīng)考慮采取機(jī)械通氣治療。 表：見書P364。,二、機(jī)械通氣的適應(yīng)癥各種原因所致的急、慢性呼吸衰竭均是治療的適應(yīng)癥。 1、急性呼吸衰竭：如電擊、溺水、腦血管意外、藥物

30、 中毒、心跳驟停、神經(jīng)肌肉疾病所致的呼吸障礙。 2、慢性阻塞性肺病所致的呼吸衰竭。 3、圍手術(shù)期。 4、各種原因所致的ARDS。 5、中樞性呼吸衰竭：腦外傷、腦水腫、鎮(zhèn)靜劑過量。 6、周圍性呼吸衰竭：重癥肌無力、格林巴利綜合征、 多發(fā)性肌炎。,[機(jī)械通氣的禁忌癥]一、肺大泡、肺囊腫、氣胸、血?dú)庑?、縱膈氣腫。二、大咯血或誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。三、活動(dòng)

31、性肺結(jié)核或結(jié)核播散時(shí)。四、支氣管胸膜瘺。五、失血性休克未補(bǔ)充血容量以前。,※ [主要通氣參數(shù)的意義和設(shè)置]一、潮氣量（VT） 是指平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣體總量。在機(jī)械通氣時(shí)，是指患者通過呼吸機(jī)每次吸入或呼出的氣體量。8~12ml/kg是常用的范圍。二、通氣頻率（RR） 通氣頻率是指每分鐘機(jī)械通氣的次數(shù)。通氣頻率反映呼吸周期的長短。選擇通氣頻率與選擇通氣模式有關(guān)，并要考慮機(jī)體代謝率、自主呼吸

32、水平等。通常設(shè)置頻率為12~20次/分。三、每分鐘通氣量（MT） 每分鐘通氣量 = 通氣頻率X潮氣量，通常為6~8L/分。,四、吸氣與呼氣時(shí)間比（I/E） 正常人平靜呼吸時(shí)吸/呼比為1：2~1：1.5。主要根據(jù)病情需要進(jìn)行調(diào)節(jié)。當(dāng)吸/呼比超過1/1時(shí)即為反比通氣。五、觸發(fā)靈敏度六、吸入氧濃度（FiO2） 呼吸機(jī)可以在21~100%之間隨意調(diào)整氧濃度。機(jī)械通氣的初期，為迅速糾正缺氧，可

33、短時(shí)間內(nèi)給予高濃度的氧，甚至可吸入純氧，但長時(shí)間吸入高濃度的氧可導(dǎo)致氧中毒。一般來說，吸氧濃度超過60%不應(yīng)大于6小時(shí)，通常選用低于50%的吸氧濃度。七、吸氣壓力,八、呼氣末正壓（PEEP） 借助于呼吸機(jī)使呼氣末氣道壓力高于大氣壓。 ※優(yōu)點(diǎn)：①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個(gè)呼吸周期 維持肺泡的通暢，有利于氧向血液內(nèi)彌散。 ②使萎陷的肺泡復(fù)張。

34、 ③對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響。 ④改善通氣血流比。 ⑤增加肺的順應(yīng)性，減少呼吸功。,副作用： ①增加氣道壓，減少回心血量，減少心輸出量 及重要臟器的血液灌注。 ②增加肺氣壓傷的危險(xiǎn)。 選擇PEEP應(yīng)由低到高，逐步增加。一

35、般調(diào)節(jié)范圍為0.5~2.5Kpa。九、濕化器的溫度調(diào)節(jié) 通常濕化器的溫度設(shè)定在32~34℃。,第三節(jié)    常用機(jī)械通氣模式[常用機(jī)械通氣模式及特點(diǎn)]主要分為兩大類：控制性通氣模式和輔助性通氣模式。※ 一、間歇正壓通氣（IPPV） 也稱為機(jī)械控制通氣（CV）。呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的參數(shù)為患者提供通氣支持，通氣頻率、潮氣量和吸/呼比完全由呼吸機(jī)控制。應(yīng)用于呼吸微弱或完全停止的病人。

36、優(yōu)點(diǎn)：最大限度地減少呼吸作功，容易操作，使用方便。缺點(diǎn)：呼吸機(jī)與患者自主呼吸不易協(xié)調(diào)，增加了鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用機(jī)會(huì)，給撤機(jī)帶來困難。 IPPV分定容型和定壓型兩類。,二、輔助通氣（AV） 由患者吸氣觸發(fā)，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的條件提供通氣輔助，呼吸頻率由患者控制，而呼吸方式和潮氣量由呼吸機(jī)控制。 優(yōu)點(diǎn)：呼吸機(jī)與自主呼吸容易同步。缺點(diǎn)：當(dāng)自主呼吸不穩(wěn)定時(shí)，容易發(fā)生通氣不足，和通氣過

37、 度。 ※三、輔助-控制通氣（AV/CV） 也稱同步間歇正壓通氣。一般通氣靠患者觸發(fā)，當(dāng)患者吸氣不能觸發(fā)時(shí)，則以控制通氣替代。因此，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，沒有觸發(fā)時(shí)為控制通氣。優(yōu)點(diǎn)：安全。,四、壓力控制通氣（PCV） 吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換采用時(shí)間切換。 優(yōu)點(diǎn)：將氣道壓力控制在一定水平，減少氣壓傷的發(fā) 生，有利于肺泡充盈和肺內(nèi)氣體交換。

38、 缺點(diǎn)：潮氣量隨胸肺順應(yīng)性和氣道阻力而變化，需要 密切 的監(jiān)測(cè)。五、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP） 在整個(gè)呼吸周期中，給以一定的氣道正壓，從而達(dá)到防止呼吸道及肺萎陷的作用。,六、間歇指令性通氣（IMV） 是指在自主呼吸的同時(shí)，間歇給予IPPV，是控制通氣和自主呼吸的結(jié)合。機(jī)械呼吸和自主呼吸的比例可以調(diào)節(jié)。 優(yōu)點(diǎn)：有利于自主呼吸的鍛煉和提高。

39、 缺點(diǎn)：容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，出現(xiàn)不同步?，F(xiàn)已少用?！?、同步間歇指令性通氣（SIMV） 患者在同步間歇強(qiáng)制通氣的間歇內(nèi)進(jìn)行自主呼吸。 優(yōu)點(diǎn)：減少了人機(jī)對(duì)抗。是目前廣泛應(yīng)用的一種通氣 模式。,八、壓力支持通氣（PSV） 是一種輔助通氣模式，在患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道壓力克服氣道阻力和擴(kuò)張肺臟以輔助患者的自

40、主吸氣量。 PSV時(shí)，需設(shè)定吸氣時(shí)的壓力觸發(fā)水平和壓力支持水平，而呼吸頻率、潮氣量、吸氣和呼氣時(shí)間均由患者自己調(diào)節(jié)。 優(yōu)點(diǎn)：減少呼吸作功，人機(jī)易于協(xié)調(diào)。 缺點(diǎn)：必須由自主呼吸觸發(fā)，當(dāng)自主呼吸不穩(wěn)定時(shí) ，有危險(xiǎn)性。,九、分鐘指令性通氣（MMV） 設(shè)定每分鐘最小通氣量、潮氣量后，若患者自主呼吸較強(qiáng)，能夠達(dá)到所設(shè)定的每分鐘最小通氣量時(shí)，呼吸

41、機(jī)則不給予機(jī)械通氣。若自主呼吸達(dá)不到每分鐘最小通氣量，呼吸機(jī)就會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)機(jī)械通氣。若自主呼吸停止，則完全按照所設(shè)定的每分鐘最小通氣量行機(jī)械通氣。 優(yōu)點(diǎn)：1、一般不會(huì)因自主呼吸的減弱導(dǎo)致通氣不足。 2、有利于從機(jī)械通氣向自主呼吸過度。 3、減少人工監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的次數(shù)。 缺點(diǎn)：1、淺快的呼吸，易導(dǎo)致肺泡通氣量不足。 2、

42、自主呼吸波動(dòng)量較大時(shí)，尤其是自主呼吸 突然停止時(shí)，易造成窒息。,十、特殊的機(jī)械通氣----高頻通氣（HFV） 通氣頻率超過正常呼吸頻率的4倍的機(jī)械通氣。在成人指高于61次/分，潮氣量小于150ml，吸氣時(shí)間短為0.001~0.1秒。 （一）    高頻正壓通氣（HFPPV） （二）    高

43、頻噴射通氣（HFJV） （三） 高頻振蕩通氣（HFOV）,第四節(jié) 機(jī)械通氣常見并發(fā)癥及機(jī)械故障的處理 由參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)、機(jī)械故障、護(hù)理不當(dāng)造成。 一、通氣不足： 常見原因：參數(shù)設(shè)置或調(diào)節(jié)不當(dāng)，造成人機(jī)對(duì)抗。 封閉不嚴(yán)。 管路漏氣。 二、通氣過度：

44、 常見原因：呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)過大。 三、低血壓、休克： 正壓通氣減少回心血量和心輸出量。,四、氣壓傷： 是正壓通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為氣胸、氣腹、皮下氣腫、空氣栓塞等。 防治：合理選用通氣模式及適當(dāng)?shù)耐鈪?shù)。五、肺不張： 常發(fā)生于長期低通氣患者及導(dǎo)管插入過深、痰液阻塞、 肺部感染、吸入純氧導(dǎo)致吸入性肺不張等。 防治：采用嘆

45、息通氣，限制氧流量在50%以下，導(dǎo)管不要過深，濕化，吸痰等。,六、肺部感染： 人工氣道和機(jī)械通氣，破壞了正常的呼吸道生理屏障；鎮(zhèn)靜劑的使用使咳嗽反射減弱；吸痰管、呼吸機(jī)管路、濕化器等消毒不嚴(yán)；營養(yǎng)不良；均可造成肺部感染。 七、胃腸脹氣、上消化道出血： 常見原因：面罩加壓吸氧或氣管套管密閉不嚴(yán)，氣體進(jìn)入胃腸道，導(dǎo)致胃腸脹氣。 處理：放置胃管。

46、 應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血，呼吸機(jī)加重胃腸道缺血，加重胃腸道出血，可給予胃黏膜保護(hù)劑和H2受體阻滯劑等。,一、鈉水潴留：回心血量減少，引起抗利尿激素分泌增 加，引起鈉水潴留。二、深部血栓形成： 長期臥床、血容量不足、脫水、血流緩慢等。[常見報(bào)警原因及處理]一、氣道壓力過高報(bào)警1、氣道阻塞、窒息：呼吸道分泌物過多、氣管痙攣、痰 痂阻塞等。2、人機(jī)對(duì)抗：3、吸氣壓設(shè)置過低

47、：,二、氣道壓力過低報(bào)警1、管路漏氣2、氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足3、氣源不足三、低分鐘通氣量報(bào)警 1、每分鐘呼出量低限設(shè)置過高 2、管路漏氣 3、患者呼吸功能不全 4、通氣受阻或不暢,四、高分鐘通氣量報(bào)警1、每分鐘呼出量高限設(shè)置過低2、呼吸頻率過快3、潮氣量設(shè)定過高五、吸/呼比報(bào)警 主要是調(diào)節(jié)不當(dāng)六、呼吸機(jī)不工作1、呼吸機(jī)故障2、停電、電源脫落,第三節(jié)  

48、60; 機(jī)械通氣的撤離與撤離后的輔助治療[機(jī)械通氣的撤離] 一、撤離呼吸機(jī)的時(shí)機(jī) 一旦病情好轉(zhuǎn)即應(yīng)盡早撤機(jī)。否則容易形成對(duì)呼吸機(jī)的依賴或出現(xiàn)并發(fā)癥。臨床常用的撤機(jī)指標(biāo)： 1、中樞神經(jīng)功能正常、神志清醒。 2、感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，營養(yǎng)狀態(tài)良好。 3、自主呼吸較強(qiáng)，咳嗽有力。 腎功能正常。,三、呼吸機(jī)撤離方法 1、直接脫機(jī)：適用于術(shù)后患者。 2、間斷T型管