急護(hù)綜合實訓(xùn)氣插

1、第三部分 氣管插管、切開術(shù),目的解除呼吸道梗阻保證呼吸道通暢抽吸下呼吸道分泌物進(jìn)行輔助呼吸的有效途徑,氣管插管適應(yīng)證,除全麻時廣泛應(yīng)用外，在病情緊急且插管保留時間較短的情況下使用。急性呼吸衰竭需建立人工氣道者。心肺復(fù)蘇。下呼吸道分泌物不能自行咳出而需吸痰者。各種藥物中毒反應(yīng)性痙攣窒息者。頜面頸部手術(shù)。各種原因?qū)е碌男律鷥汉粑щy者。外科手術(shù)施行氣管內(nèi)麻醉者；氣管內(nèi)給藥、給氧，使用呼吸器者。,氣管插管的禁忌癥,喉

2、頭水腫、氣道急性炎癥、喉頭粘膜下血腫、插管創(chuàng)傷引起的嚴(yán)重出血者。咽喉部燒灼傷、腫瘤或異物存留者。主動脈瘤壓迫氣管，插管易造成腫瘤損傷出血。下呼吸道分泌物潴留難以從氣管插管內(nèi)清除者，應(yīng)氣切置管。頸椎骨質(zhì)、脫位者。,氣管內(nèi)插管術(shù),插管用具的準(zhǔn)備:喉鏡氣管導(dǎo)管及管芯噴霧器、牙墊、膠布、銜接管、插管鉗，吸引器、吸引導(dǎo)管、凡士林。,有套囊氣管插管,,有套囊氣管插管,操作方法路徑：經(jīng)口和經(jīng)鼻；明視和盲視。病人準(zhǔn)備病人仰臥，頭

3、、頸、肩部墊高，頭后仰頸部伸直。清除口咽分泌物，除去假牙用簡易呼吸器輔助高濃度吸氧，2-3分鐘,喉,,,經(jīng)口腔明視插管患者仰臥頭后仰(標(biāo)準(zhǔn)頭位)，如喉頭顯露不好加枕墊(修正頭位)。術(shù)者右手拇指和食指作開口器，使嘴張開。暴露會厭：左手持喉鏡沿病人右側(cè)口角置入鏡片，將舌體推向左側(cè)后使鏡片移至正中，見到懸雍垂。將鏡片稍稍提起前進(jìn)，看見會厭。暴露聲門：再上提喉鏡，挑起會厭以顯露聲門（白色-暗黑色氣管，下方鮮紅色食管粘膜）。,插入導(dǎo)管

4、：顯露聲門后，以右手持管，在病人吸氣末將導(dǎo)管插入聲門，插過1cm后迅速拔除管芯，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)深入氣管，成人4cm，小兒2cm。確認(rèn)兩肺呼吸音正常。固定、充氣、吸引：塞入牙墊，退出喉鏡，妥善固定導(dǎo)管和牙墊，并給氣囊注氣10-20ml，接上麻醉機或呼吸機。,經(jīng)鼻腔明視插管術(shù)適用于張口困難(如顳頜關(guān)節(jié)強直)或口腔插管妨礙手術(shù)操作。選一鼻孔以1%地卡因表面麻醉，并滴入3%麻黃素。先用較口腔插管為細(xì)的氣管導(dǎo)管(不帶氣囊)，與面部垂直插入鼻孔至

5、咽喉腔后用喉鏡顯露聲門。顯露聲門后，左手穩(wěn)固地握住鏡柄，同時右手將導(dǎo)管繼續(xù)向聲門方向推進(jìn)。當(dāng)導(dǎo)管達(dá)會厭上方時，可利用插管鉗經(jīng)口腔夾住導(dǎo)管的前端，將導(dǎo)管送入聲門。,氣管插管并發(fā)癥,損傷：門齒脫落；口咽或鼻粘膜損傷出血。神經(jīng)反射：嗆咳；喉、氣管痙攣；血壓升高；心律失常甚至心臟驟停。炎癥：插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等。,注意事項若病人氣道痙攣，可用肌松藥但需用呼吸機輔助呼吸及監(jiān)測生命體征固定后要記錄插管深度、時間、

6、管徑大小用鏡葉提起下頜，而不是以門牙為支點用力把下頜翹起證實在氣管內(nèi)的方法：送氣時見胸部起伏或聽診有呼吸音；接呼吸機后紫紺改善；如胃區(qū)膨隆示誤插食道，應(yīng)拔管重插。氣囊充放氣---2-3h；插管時間---72h；氣道護(hù)理；拔管后護(hù)理---2h飲水。,氣管切開術(shù)(tracheotomy),切開頸段氣管前壁，插入適當(dāng)?shù)臍夤芴坠埽⑿碌暮粑ǖ赖氖中g(shù)。主要用于喉阻塞、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy。1909年Jacks

7、on描述的標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)一直沿用至今。,適應(yīng)癥喉阻塞:喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物、瘢痕狹窄等。下呼吸道分泌物潴留:如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴(yán)重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。預(yù)防性氣管切開:某些口鼻咽喉、頜面、頸部手術(shù)，為了便于氣管內(nèi)麻醉及防止血液、分泌物流入下呼吸道，可預(yù)防性氣管切開(目前少用，被氣管插管取代)。破傷風(fēng)易喉痙攣，也須預(yù)防性切開，以免窒息。取氣管異物。需要較長時間應(yīng)用呼吸機輔助呼吸者。頸部外傷伴

8、有咽喉或氣管、頸段食管損傷。禁忌癥嚴(yán)重出血性疾病、切開部位以下有占位性病變引起的呼吸道梗阻。,帶氣囊氣管套管,局部解剖,頸總動脈、頸內(nèi)靜脈位于兩側(cè)胸鎖乳突肌的深部胸骨上窩為頂，兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣為邊的三角形區(qū)閾稱為安全三角區(qū)。,氣管切開術(shù)應(yīng)在該區(qū)內(nèi)沿中線進(jìn)行，可避免誤傷頸部大血管。,頸段氣管有7-8個氣管環(huán)。第7-8氣管環(huán)前壁橫過無名動、靜脈，故切口也不宜過低。氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時，萬勿切入過深，以免損傷氣管

9、后壁及食管。甲狀腺峽部位于第2-4氣管環(huán)，氣管切口宜于峽部下緣處，以避免損傷甲狀腺造成出血。,氣管切開術(shù)操作方法,術(shù)前準(zhǔn)備: 除準(zhǔn)備手術(shù)器械外，并應(yīng)備好氧氣、吸引裝置、氣管插管、或氣管鏡，照明燈等，以及各種搶救藥品。體位:仰臥位，肩下墊高，頭后仰。助手固定頭部(小兒)，使頭頸始終保持中線位。,消毒:3%碘酊、70%酒精消毒，鋪無菌孔巾。 麻醉:局部浸潤麻醉。上自甲狀軟骨下至胸骨上切跡?；杳浴⒅舷⒉∪丝刹挥寐樽?。,切口:多采用直切口

10、，術(shù)者用左手拇指和食指固定喉部，自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。,分離氣管前組織、確認(rèn)氣管用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。,氣管前筋膜、胸骨上窩及氣管旁組織不需過多分離，以免發(fā)生縱隔氣腫或氣胸。分離過程中，兩個拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線，并經(jīng)常以手指觸摸環(huán)狀軟骨及氣管，是

11、否保持在正中位置。,切開氣管用尖刀在氣管前正中線切開氣管的第3～4(或4～5)軟骨環(huán)，切開時刀刃應(yīng)朝上，自下向上挑開，刀尖不可刺入太深，以2～3mm為宜。當(dāng)咳嗽時，食管前壁連同氣管后壁可擠向氣管腔內(nèi)，因此，應(yīng)趁咳嗽聲剛停止的吸氣過程中迅速切開。,插入氣管套管撐開氣管切口，插入大小合適的氣管套管，當(dāng)即有氣體及分泌物噴出，用吸引器吸出分泌物。,如有分泌物咯出，可用吸引器吸除分泌物。氣管套管放入后未系帶之前，必須一直用手固定，否則病人用力

12、咳嗽，套管有可能被咳出。,創(chuàng)口處理切口一般不縫，以免皮下、縱隔氣腫。如切口過長，可在切口上端縫合1-2針。切口周圍用油紗帶填塞覆蓋，在切口與套管間墊一剪開一半的紗布墊(3～4層)，將固定帶繞過頸后，在頸部側(cè)面打結(jié)。最后再用一塊單層的無菌濕紗布蓋在氣管套管口外，手術(shù)結(jié)束。,用帶氣囊的套管時，從注氣管注入5-10ml左右空氣，以保證人工呼吸時不會漏氣。,氣管切開術(shù)并發(fā)癥,皮下氣腫縱隔氣腫氣胸出血拔管困難喉狹窄(誤傷環(huán)狀軟骨)氣

13、管食管瘺(誤傷食管),第二節(jié) 環(huán)甲膜穿刺、切口術(shù),,,注意事項,術(shù)后注意觀察傷口滲血情況，有無皮下氣腫。氣管套管固定要牢固，松緊以插入一指為度。套管脫出立即重新插入（72h可形成竇道）。保持套管通暢:吸痰，清洗煮沸消毒內(nèi)套管1-2次/日。維持下呼吸道通暢:室溫(22℃)和濕度(90%以上)。經(jīng)常向氣管內(nèi)滴入生理鹽水、霧化或蒸汽吸入等。床旁備好急救藥品和物品:氣管套管，吸痰器，氧氣、呼吸機等。以備急用。預(yù)防切口感染:每天換藥1次